O ensaio aleatório, controlado por placebo, tornou-se hoje o padrão de ouro da investigação médica. Este desenvolvimento tem sido acompanhado por uma ênfase crescente na medicina baseada em provas nos currículos e directrizes, aumentando a regulamentação da investigação farmacêutica e o esforço associado para produzir desenhos de estudo que são incondicionalmente aceites pelas autoridades. Outros desenhos de estudo correm o risco de serem considerados inferiores ou passados por cima. Na 28ª Conferência Anual Suíça sobre Fitoterapia em Baden, foi realçada a relevância dos estudos de coorte que oferecem uma visão alargada da eficácia do visco.
De acordo com o Dr. rer. nat. Marcus Reif, Berlim, embora a medicina baseada em provas (MBE) seja definida como a utilização consciente, explícita e criteriosa das melhores provas actuais. No entanto, esta formulação não significa que os ensaios controlados aleatórios (RCT) forneçam sempre as melhores provas actuais. Para muitos ensaios clínicos, um RCT não é viável ou só é viável em circunstâncias eticamente inaceitáveis. A cegueira pode também apresentar problemas tecnicamente difíceis de resolver, ou a aleatorização, que requer uma ligação entre duas alternativas de tratamento, pode não ser possível porque a terapia sob investigação já está bem estabelecida na utilização quotidiana. A experiência tem mostrado que a vontade dos pacientes de participar num TCR é muito baixa, especialmente com tais formas de terapia.
Estudos de coorte como alternativa?
Se a concepção do estudo for equivalente a um RCT, mas sem os dois elementos de aleatorização e administração de placebo, falamos de terapia ou estudos de coorte. Podem ser retroactivos ou prospectivos. Também é possível uma concepção chamada “retroactiva”: primeiro, é concebido um protocolo de estudo detalhado semelhante a um TCR, mas o tempo de inclusão é depois transferido para o passado com base em dados de registos médicos, ou seja, os pacientes podem ser representados no estudo exclusivamente por dados retrospectivos. Pelo menos teoricamente, podem ser documentados mais prospectivamente. Além disso, este tipo de estudo utiliza a aleatorização de clínicas específicas (em vez de pacientes) como um elemento aleatório. Naturalmente, continua a não ser interventiva.
A interpretação das diferenças observadas é problemática, porque elas não têm necessariamente de ser devidas à própria terapia, mas também podem ser devidas a outras diferenças na situação inicial dos diferentes grupos terapêuticos.
Os factores de enviesamento podem ter um efeito igualmente perturbador. Embora ocorram também nos RCT, são mais pronunciados em estudos não aleatórios e, por conseguinte, necessitam de atenção urgente. O viés de selecção descreve a diferente atribuição, o viés de informação surge da diferente precisão da recolha de dados, o viés de atrito deve-se à diferente presença do paciente e o viés de desempenho compreende as diferenças de tratamento que vão para além da terapia propriamente dita. Se estes factores forem documentados e tidos em conta na avaliação estatística, por exemplo, com modelos de regressão múltipla, as imprecisões resultantes podem ser evitadas.
“O que é difícil de contornar em estudos não randomizados são os factores desconhecidos, mas relevantes para o estudo e, portanto, tendenciosos. Este argumento é sempre apresentado quando se trata de dar preferência aos RCTs. Contudo, também aqui existem métodos, principalmente desenvolvidos para questões económicas e de ciências sociais, que permitem uma avaliação mais válida da eficácia”, diz o Dr. Reif.
Estudos de coorte retroactivos sobre a terapia do visco
Até 80% de todos os pacientes com tumores usam Iscador® ou outros extractos de visco pelo menos uma vez durante o curso da sua doença, e não é raro que tenham tido de ser eles próprios a perguntar ao seu médico sobre isso. In vitro, os efeitos anti-tumorais do visco (inibição da divisão celular, indução da apoptose, activação de células imunocompetentes, aprisionamento selectivo de agentes quimioterápicos dentro das células cancerosas) estão bem documentados. O efeito clínico da terapia do visco continua a causar controvérsia [1, 2].
Dois estudos de coorte retroactivos sobre a eficácia e segurança da preparação do visco Iscador® (ISC) foram publicados em 2009 e 2010. Analisaram registos médicos de doentes com tumores colorrectais e pancreáticos de 1993 a 2002 [3, 4]. Os grupos terapêuticos diferiram em ambos os estudos não só em relação aos pontos de comparação visados (ISC incluídos ou não no regime terapêutico), mas também em relação a outros factores prognósticos importantes, por exemplo, idade, IMC, presença de factores de risco. Os dados foram, portanto, analisados utilizando modelos estatísticos multivariados.
No estudo do cancro colorrectal, 804 pacientes não-metastáticos foram acompanhados durante um período médio de 58 e 51 meses, respectivamente; a duração mediana da terapia com visco foi de 51 meses. Pouco mais de metade dos pacientes de ambos os grupos receberam quimioterapia adjuvante, 17% radioterapia.
O estudo do tumor pancreático examinou 396 pacientes durante um período médio de 15 e 10 meses, respectivamente; a terapia do visco mediano também durou 15 meses. Aproximadamente 58% de todos os pacientes de ambos os grupos receberam quimioterapia, 11,4% radioterapia.
Ambos os estudos mostraram resultados significativamente melhores para os parâmetros alvo definidos (incluindo ausência de doenças e sobrevivência global) com a terapia Iscador® do que no grupo de controlo.
Fonte: “Estudos de coorte como base para um conhecimento alargado da eficácia das preparações à base de plantas utilizando o visco como exemplo”, 28ª Conferência Anual Suíça sobre Fitoterapia, 21 de Novembro de 2013, Baden
Literatura:
- Kienle GS, Kiene H: terapia complementar do cancro: uma revisão sistemática de ensaios clínicos prospectivos sobre extractos de visco antroposóficos. Eur J Med Res 2007 Mar 26; 12(3): 103-119.
- Horneber MA, et al: Mistletoe therapy in oncology. Cochrane Database Syst Rev 2008 Abr 16; (2): CD003297. doi: 10.1002/14651858.CD003297.pub2.
- Friedel WE, et al: Avaliação sistemática dos efeitos clínicos do tratamento com visco-espinhoso no âmbito de protocolos de quimioterapia e/ou radioterapia e aplicação de visco-espinhoso a longo prazo em carcinoma colorrectal não-metastático: estudo de coorte multicêntrico, controlado e observacional. J Soc Integr Oncol 2009 Fall; 7(4): 137-145.
- Matthes H, et al.: Molecular mistletoe therapy: amigo ou inimigo em protocolos anti-tumor estabelecidos? Um estudo farmaco-epidemiológico multicêntrico, controlado e retrospectivo no cancro pancreático. Curr Mol Med 2010 Jun; 10(4): 430-439.
InFo Oncologia & Hematologia 2014; (2)1
