I nuovi anticoagulanti rivaroxaban, apixaban e dabigatran promettono diversi benefici, ma non sono adatti a tutti i gruppi di pazienti. Nella pratica del medico di famiglia sorgono diverse questioni, che sono state discusse in occasione dei Medidays di quest’anno a Zurigo. Prima di tutto, occorre decidere per quali pazienti ha senso un nuovo approccio o una conversione a queste sostanze.
Il dottor Jan-Dirk Studt, MD, della Clinica di Ematologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo, ha parlato dei problemi frequentemente incontrati dai medici di base. In primo luogo, ha presentato brevemente i nuovi anticoagulanti disponibili in Svizzera, l’inibitore diretto orale della trombina dabigatran e i due inibitori diretti orali del fattore Xa rivaroxaban e apixaban.
“Dabigatran è approvato in Svizzera per la profilassi delle embolie nella fibrillazione atriale (FA) nelle due dosi 110 e 150 mg (ciascuna 2 volte al giorno). Rivaroxaban è approvato per la profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) nella chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori (1×10 mg/die), per la terapia acuta e la profilassi secondaria del TEV (prime tre settimane 2×15, poi 1×20 mg/die) e per la profilassi dell’embolia nella VCF (1×20 o 1×15 mg/die). L’attuale approvazione di apixaban in Svizzera copre la profilassi del tromboembolismo dopo l’intervento di sostituzione dell’anca e del ginocchio totale (2×2,5 mg/die)”, afferma il dottor Studt.
Questi sono i fatti concreti, ma dalla pratica emergono una serie di domande e di aspetti irrisolti:
- Chi dovrebbe passare ai nuovi anticoagulanti?
- Come reagire in caso di emorragia, sovradosaggio e interventi?
- Come devono essere trattati gruppi di pazienti speciali (pazienti con tumori, valvole cardiache meccaniche, gravidanza, pazienti con insufficienze renali)?
- Monitoraggio: quando, chi e come?
Chi dovrebbe cambiare?
Attualmente non c’è motivo per un passaggio generale dei pazienti che sono stati trattati con VKA senza problemi ai nuovi anticoagulanti. Tuttavia, questo può essere utile per alcuni gruppi di pazienti, ad esempio:
- Difficoltà pratiche con la misurazione Quick/INR (ad esempio, scarsa accessibilità del sito di misurazione, spostamenti frequenti).
- Impostazione instabile dell’INR nonostante la buona compliance o la richiesta di una dose molto elevata di VKA (“resistenza a Marcoumar”)
- Effetti collaterali avversi del VKA (ad esempio, epatite)
- Interazioni farmacologiche sfavorevoli con VKA
- Interventi frequenti con la necessità di un ponte con il VKA
- Casi emostasiologici speciali (ad es. carenza preesistente di fattore VII, mutazione del propeptide del fattore IX)
- A causa del tasso leggermente inferiore di emorragie intracraniche, almeno secondo gli studi condotti finora, i nuovi anticoagulanti potrebbero essere un’opzione interessante, soprattutto per i pazienti con VCF.
Come comportarsi in caso di interventi ed emorragie?
Per quanto riguarda gli interventi, si può dire quanto segue per rivaroxaban, ad esempio:
- Dose 10 mg -> Interrompa almeno 18 (24) ore prima dell’intervento o dell’inserimento o rimozione del catetere.
- Dose 15 o 20 mg -> almeno 24 ore prima dell’intervento
- La dose successiva deve essere somministrata circa 6-8 ore dopo l’intervento.
Questi tempi possono essere notevolmente più lunghi in caso di insufficienza renale. Dabigatran deve essere interrotto almeno 24 ore prima degli interventi, 36-48 ore prima in caso di interventi ad alto rischio (ad esempio, SNC), eventualmente più a lungo in caso di funzionalità renale compromessa.
“Cosa si deve fare quando si verifica un’emorragia?”, si è chiesto il dottor Studt. “Va notato in anticipo che attualmente non è disponibile alcun antidoto specifico per nessuno dei nuovi anticoagulanti. Occorre quindi adottare un approccio pragmatico.
In caso di emorragia minore, si raccomanda un approccio sintomatico (misure locali, uso di acido tranexamico se necessario, rinvio della dose successiva se necessario). In generale, tuttavia, non è necessario interrompere completamente i farmaci.
In caso di emorragie più gravi, tuttavia, è consigliabile un’interruzione e il ricovero in ospedale. Per ottimizzare l’emostasi, di solito viene somministrato un concentrato di complesso protrombinico, a volte anche il fattore VII attivato ricombinante. Inoltre, per il dabigatran, che viene eliminato per via renale, si può provare la dialisi nelle prime ore”.
Gruppi di pazienti speciali
Bisogna tenere conto di diverse restrizioni:
- Pazienti con insufficienza renale: nessun uso dei nuovi anticoagulanti con una clearance della creatina <30 ml/min, attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e monitoraggio se necessario <30 ml/min. Nell’intervallo tra 30-50 ml/min. Un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, se necessario l’esame di una riduzione della dose a seconda dell’indicazione e della preparazione, nonché il monitoraggio se necessario. Si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità renale, ad esempio prima di iniziare il trattamento e ogni sei mesi. Inoltre, non è possibile utilizzare rivaroxaban nell’epatopatia avanzata.
- Secondo gli studi attuali, i nuovi anticoagulanti non possono essere utilizzati nei pazienti con protesi valvolari meccaniche (controindicazione per dabigatran, dati di studio insufficienti per gli altri).
- Non utilizzare i nuovi anticoagulanti nelle donne in gravidanza e in allattamento.
- Non ci sono dati sufficienti per l’uso dei nuovi anticoagulanti per la profilassi o la terapia del tromboembolismo associato al tumore.
- Nessuna approvazione dei nuovi anticoagulanti per la profilassi del tromboembolismo nei pazienti medici o per la profilassi della cosiddetta trombosi da viaggio.
Dimenticare di prendere una dose
Utilizzando l’esempio di rivaroxaban, il dottor Studt ha spiegato il comportamento corretto in caso di dimenticanza del farmaco:
Se assunto una volta al giorno: la dose deve essere assunta nuovamente non appena si nota l’errore, la dose giornaliera non deve essere superata.
Se assunto due volte al giorno (fase iniziale della terapia acuta del tromboembolismo venoso): Assuma immediatamente la dose dimenticata; continui ad assumere la dose alla solita ora il giorno successivo.
Fonte: “Il cambiamento nell’anticoagulazione da tre punti di vista: linee guida, paziente, medico di famiglia”, simposio satellite delle aziende Bayer (Schweiz) AG & baumann medical ag a Medidays, 2-6 settembre 2013, Zurigo
PRATICA GP 2013; 8(11): 37-38
SPECIALE CONGRESSO 2014, 6(1): 24-25
