Identificare i punti di contatto ed evitare malintesi.

Le prestazioni assicurative devono essere decise dal medico legale in modo binario. Tali prestazioni vengono pagate o negate. In confronto, il pensiero medico non è tanto una questione di sì/no, quanto di dimensione. Le difficoltà tra i due campi sorgono sempre quando il divario tra lo stato delle conoscenze scientifiche e i concetti legali di malattia è particolarmente ampio. Questo articolo fa luce su quest’area di tensione utilizzando tre malattie mentali selezionate.

In questo articolo, esaminiamo l’area di conflitto tra la medicina e la legge sulla sicurezza sociale sulla base di tre malattie mentali selezionate.

Disturbi da dipendenza

Dal punto di vista medico: i risultati della ricerca degli ultimi 30 anni sulla sindrome da dipendenza da sostanze psicotrope hanno dimostrato principalmente che si tratta di una malattia cerebrale cronica con cambiamenti rilevabili a livello molecolare, cellulare, strutturale e funzionale [1]. Fondamentalmente, oggi è considerato un disturbo fondamentale della funzione cerebrale con alterazioni del metabolismo dei neurotrasmettitori, della disponibilità dei recettori, dell’espressione genica e della risposta agli stimoli esogeni [1, 2]. Gli studi genetico-epidemiologici hanno anche dimostrato che i fattori genetici hanno un’influenza significativa sul decorso a lungo termine di una malattia da dipendenza. Al contrario, l’influenza dei fattori socio-ambientali individuali è particolarmente evidente nel contesto dell’esposizione e del primo utilizzo di sostanze psicotrope [3].

Questa malattia neurobiologica è caratterizzata, tra l’altro, da un desiderio forte o compulsivo per la sostanza, dalla comparsa di sintomi di astinenza, dallo sviluppo della tolleranza (o dall’aumento del dosaggio), dalla continuazione dell’uso nonostante le conseguenze negative a livello sociale e di salute, ma anche dalla sua cronicità con frequenti ricadute dopo il trattamento di astinenza. All’interno del campo della medicina delle dipendenze, oggi è quindi accettato il parallelismo con altre malattie croniche, come il diabete mellito o l’ipertensione arteriosa [4]. Di conseguenza, sono emersi anche approcci terapeutici che si concentrano meno sulla libertà dalle sostanze (astinenza) e più sulla riduzione del danno [5–7]. A peggiorare le cose, in più della metà dei casi, oltre alla dipendenza da sostanze c’è un’altra comorbidità psichiatrica, il cui trattamento dovrebbe avvenire contemporaneamente [8, 9]. Si osservano spesso compromissioni significative del livello funzionale psicosociale e, da un punto di vista medico, della capacità lavorativa, che sono state documentate per decenni [10–12].

Dal punto di vista della legge sulla sicurezza sociale: le malattie da dipendenza, come la dipendenza da alcol, non costituiscono di per sé un’invalidità ai sensi della legge (EVGE 1968 p. 278 considerando 3 a). Secondo la giurisprudenza, la tossicodipendenza da sola non può portare all’invalidità. Tuttavia, la dipendenza può provocare danni invalidanti alla salute (ad esempio, cirrosi epatica, sindrome di Korsakow) o può anche essere un sintomo di un altro disturbo con valore di malattia, ad esempio schizofrenia o disturbo di personalità (cfr. BGE 99 V 28).

Per quanto riguarda la valutazione legale delle cosiddette diagnosi doppie (malattia mentale e malattia da dipendenza), il giurista parte dal presupposto che si possa fare una distinzione medica tra i cosiddetti disturbi mentali indotti (causati dalla dipendenza) e i disturbi psichiatrici indipendenti (associati alla dipendenza). Si presume inoltre che, di norma, i sintomi psicologici possano essere considerati come una conseguenza della dipendenza (e quindi non come una malattia a sé stante) e che miglioreranno da soli dopo la sospensione della sostanza che crea dipendenza.
Solo se esiste una malattia mentale indipendente, i suoi effetti possono contribuire all’invalidità della persona assicurata (KSIH, paragrafo 1013/1013.1). Nella logica dell’utente della legge, l’assicurato è quindi spesso obbligato a sottoporsi prima a un trattamento di astinenza, in modo che la persona interessata possa successivamente essere valutata senza l’influenza delle sostanze che creano dipendenza (Meyer T, 2004).

Da un punto di vista medico-scientifico e anche clinico, una considerazione isolata della malattia da dipendenza e del disturbo mentale in comorbilità non è sostenibile in molti casi. Per quanto riguarda il dovere di collaborazione richiesto all’utente della legge, non va trascurato il fatto che l’astinenza da sostanze è un intervento medico che può certamente incorrere in complicazioni gravi e, ad esempio, nel caso dell’astinenza da alcol, benzodiazepine e GHB, anche letali [13–16].

PTSD

Da una prospettiva medica: la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), elencata per la prima volta nel DSM III, è una possibile reazione successiva a uno o più eventi traumatici. Una causa specifica e nota (trauma) è una condizione necessaria ma non sufficiente per la diagnosi [17]. Circa il 10% delle persone che subiscono un trauma potenzialmente letale sviluppano PTSD, depressione o entrambi. I fattori biologici, come il genotipo e la costituzione neurobiologica delle persone colpite, interagiscono con i fattori ambientali (ad esempio, la gravità del trauma, le esperienze di vita) e quindi determinano la vulnerabilità o la resilienza in seguito a un evento traumatico [18]. Gli studi sui gemelli hanno dimostrato che più del 30% della varianza associata allo sviluppo del PTSD è dovuta a una componente ereditaria [19]. Studi recenti suggeriscono anche che le interazioni tra i polimorfismi del gene FKBP5 (e del chaperone molecolare Hsp90) e l’ambiente infantile predeterminano la gravità del PTSD successivo [19, 20]. Sono stati documentati anche cambiamenti morfologici nel cervello. È ormai assodato che gli eventi traumatici (indipendentemente da una diagnosi esistente) sono associati a un volume ippocampale inferiore [21].

Rispetto al DSM III (e all’ICD 10), che conteneva una definizione ristretta di trauma, il DSM V amplia il concetto di trauma in modo che anche la testimonianza (come testimone, nei mass media, ecc.) sia riconosciuta come una possibile situazione di trauma sufficiente [22].

Il disturbo è caratterizzato da pensieri e ricordi intrusivi e angoscianti del trauma (intrusioni), nonché da immagini, incubi, flashback e amnesia parziale. Inoltre, sono presenti sintomi di sovraeccitazione (disturbi del sonno, nervosismo, aumento dell’irritabilità, disturbi della concentrazione, ecc.), comportamento di evitamento e intorpidimento emotivo (ritiro generale, perdita di interesse, apatia interiore) (cfr. classificazioni secondo il DSM V e l’ICD 10).

Il concetto di “Sintomatologia da stress a insorgenza tardiva” (PTSD a insorgenza ritardata) è controverso, soprattutto nel contesto della medicina assicurativa [23]. L’insorgenza ritardata di sintomi PTSD senza sintomi iniziali è un fenomeno piuttosto raro. Più spesso, c’è un esordio ritardato dopo i sintomi iniziali (riattivazione) [24].

La considerazione della comorbilità mentale nella diagnosi appare essenziale a causa dell’elevata prevalenza di disturbi in comorbilità (tra cui disturbi affettivi, disturbi d’ansia, abuso di sostanze, disturbi di somatizzazione) e della loro rilevanza clinica [25, 26].

Dal punto di vista della legge sulla sicurezza sociale: sebbene i criteri della PTSD secondo il DSM siano meglio operativi e quindi presentino dei vantaggi rispetto all’ICD 10 (Dreissig 2010), la giurisprudenza dei tribunali più alti segue rigorosamente la classificazione dell’ICD 10. Così, nella sentenza BGE 9C_228/2013 del 26… Nella sua decisione del 15 giugno 2013, la Corte federale di giustizia ha affermato che una formulazione meno restrittiva del criterio del trauma (espansione del criterio del trauma nel senso del DSM IV e del DSM V) e anche una formulazione meno restrittiva della latenza temporale (nel senso di un’insorgenza ritardata della sintomatologia del PTSD) sono terapeuticamente significative in determinate circostanze e sono anche descritte nella letteratura scientifica, ma devono rimanere fuori dalla considerazione quando si esamina l’ammissibilità alle prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità (vedere anche DTF 9C_671/2012 del 15 novembre 2012).

Analogamente ai disturbi somatoformi e ad alcuni altri quadri clinici, la capacità di superare il PTSD e i suoi effetti è negata solo eccezionalmente nelle più recenti sentenze della Corte Suprema, a condizioni ristrette. In questo senso, il Tribunale federale parte dal presupposto che il PTSD non debba necessariamente essere invalidante. Per la valutazione medico-assicurativa della PTSD e dei suoi effetti, oltre alla valutazione delle limitazioni funzionali concrete e delle risorse esistenti rilevanti per il lavoro e la vita quotidiana, è necessaria anche la valutazione medica e medico-assicurativa di eventuali comorbidità psicologiche e somatiche gravi e dei risultati di trattamenti precedenti, compreso il trattamento della PTSD. è necessaria una motivazione al trattamento (cfr. DTF 136 V 279 E. 3.2.1 pag. 282).

Disturbo somatoforme del dolore

Da una prospettiva medica: nella pratica clinica quotidiana, esiste un’elevata prevalenza nell’arco della vita (15-20%) di sintomi somatici senza sufficienti correlazioni organiche, alcuni dei quali possono causare una notevole sofferenza [27, 28]. Spesso questi sintomi vengono classificati come disturbi somatoformi dopo un chiarimento completo. Oggi sono tra le malattie mentali più comuni.

In pratica, i sintomi possono riferirsi a diversi sistemi di organi (ad esempio, palpitazioni, vertigini, mal di stomaco, dolore localizzato, disturbi sensoriali, paralisi, ecc.) o apparire “generalizzati” (affaticamento, dolore generalizzato, sensazione di debolezza). Spesso sono presenti anche sintomi ansiosi e depressivi [29].
Un problema considerevole è spesso l’esatta assegnazione diagnostica, causata dalla natura eterogenea di tali disturbi per quanto riguarda il tipo di sintomi, la durata, il decorso e l’espressione. Le categorie diagnostiche sono quindi molto controverse, motivo per cui alcuni autori sostengono la necessità di un adeguamento delle categorie diagnostiche [28–32]. Nel nuovo sistema di classificazione DSM V, tale adeguamento è già stato implementato [33].

Esistono varie spiegazioni neurobiologiche e psicodinamiche. Inoltre, la letteratura attuale sottolinea anche la vicinanza tra ansia, depressione e dolore [34, 35]. Scientificamente controversa è la visione classica della psicosomatica, secondo la quale la “somatizzazione” è causata da una ridotta percezione delle emozioni [36, 37].
Il trattamento dei disturbi somatoformi è complesso [38] e spesso caratterizzato da perdite significative della capacità funzionale [28].

Dal punto di vista del diritto delle assicurazioni sociali: in considerazione delle difficoltà di prova che sorgono naturalmente in relazione al dolore, le dichiarazioni di dolore soggettivo dell’assicurato non sono sufficienti da sole, secondo gli standard della giurisprudenza, per la giustificazione dell’invalidità (parziale) (cfr. DTF 130 V 352). Solo in casi eccezionali, la giurisprudenza ritiene che un disturbo somatoforme sia così grave da far scattare le prestazioni. Per identificare tali casi eccezionali, la giurisprudenza si avvale di vari criteri ausiliari dopo Foerster (cfr. DTF I 224/06 del 03 luglio 2006). Se questi criteri sono soddisfatti (da una maggioranza), il disturbo somatoforme diventa eccezionalmente un fattore scatenante della prestazione (Tabella 1).

In particolare, la valutazione del criterio di comorbilità psichiatrica rappresenta una sfida speciale [1, 11-13]. Questo perché i sintomi di ansia e depressione esistenti possono verificarsi nell’ambito del disturbo somatoforme e, dal punto di vista della giurisprudenza, non devono necessariamente essere considerati come una malattia mentale indipendente (significativa) (cfr. ICD 10 Capitolo F45). Negli ultimi anni, pertanto, gli episodi depressivi da lievi a moderati sono stati di norma valutati dai tribunali come “sintomi concomitanti” della malattia del dolore (cfr. BGE I 224/06 del 03 luglio 2006). In questo contesto, va notato che i criteri Foerster originali sviluppati per la valutazione prognostica della progressione sono stati resi indipendenti dalla giurisprudenza in uno standard giuridico-normativo (comunicazione orale lic. iur. A. Traub, presentazione del 13 settembre 2013).

Discussione

I casi selezionati di dipendenza, PTSD e disturbo da dolore somatoforme sottolineano che esiste una chiara discrepanza tra lo stato attuale della ricerca scientifica, soprattutto sull’eziologia e sugli effetti funzionali dei singoli quadri clinici, e la loro valutazione da parte dei tribunali. A livello formale, ciò è particolarmente riconoscibile nell’adesione della giurisprudenza a una terminologia non conforme all’ICD-10 da un punto di vista medico (dipendenza primaria e secondaria, päusbonog); a livello sostanziale, ad esempio, nell’uso di concetti morali-normativi piuttosto che di concetti basati sull’evidenza (ad esempio, nel senso di ignorare i fattori psicosociali) e nella richiesta di oggettività e comparabilità di fenomeni patologici naturalmente soggettivi e intra-individuali.
Tuttavia, va detto che la medicina non è proprio in grado di offrire concetti e modelli patologici incontrovertibili, dai quali la giurisprudenza, invece, dipende per prendere decisioni prevedibili per la persona soggetta alla legge.

Pertanto, sullo sfondo dell’applicazione di diversi paradigmi scientifici accettati (ad esempio, modelli esplicativi psicodinamici o neurobiologici) da parte degli esperti medici, nella vita quotidiana si verificano spesso valutazioni cliniche e medico-assicurative divergenti. Dal punto di vista medico, quindi, i fatti medici devono essere descritti nel modo più preciso e completo possibile, in modo che i concetti legali possano essere applicati su una chiara base fattuale.

Ciò solleva la questione della demarcazione delle responsabilità tra legge e medicina. In questo contesto, il compito del perito medico non è necessariamente quello di colmare il divario tra la situazione di ricerca medica e la giurisprudenza descritta sopra, ma di effettuare prima una determinazione medica molto concreta della limitazione delle prestazioni dell’assicurato/paziente.

Seguendo la licenza. iur. A. Traub (cancelliere del BG) raccomanda la seguente procedura:

L’identificazione e la descrizione del danno alla salute
La valutazione dell’impatto:

Inventario delle funzioni di base che sono limitate a causa della menomazione della salute.

Deriva da questo:

In termini qualitativi, un profilo dei requisiti per le attività di riferimento: Quali tipi di attività sono ancora possibili?

E all’interno di questo quadro:

la determinazione quantitativa della limitazione funzionale accreditabile: la (in)capacità lavorativa.

Per attuare ciò, la SGPP raccomanda nella sua attuale linea guida per le valutazioni psichiatriche nell’Assicurazione federale per l’invalidità (2012) che i disturbi dell’attività e della partecipazione dell’assicurato/paziente siano valutati seguendo l’applicazione mini-ICF [39]. Si tratta di uno strumento di valutazione di terze parti per distinguere tra i sintomi della malattia e i disturbi dell’abilità correlati alla malattia [40]. L’obiettivo sarebbe quello di ricavare la capacità lavorativa e prestazionale qualitativa e quantitativa, tenendo conto della situazione delle risorse dell’assicurato/paziente (Tab. 2). I risultati dell’applicazione mini-ICF non devono essere considerati in termini assoluti sulla base del punteggio totale, ma secondo Linden et al. essere confrontato con il profilo dei requisiti della persona assicurata nell’ambiente lavorativo tradizionale o in un’attività adattata alla condizione [40].

Sia le questioni mediche che quelle legali entrano nella valutazione della ‘superabilità’ dei reclami. Nel senso di delimitare le responsabilità, l’esperto deve commentare la base medica della decisione legale [41]. La valutazione finale spetta poi al medico legale.

Conclusione

Nel complesso, il divario tra lo stato attuale della ricerca medica e dell’esperienza clinica, da un lato, e la giurisprudenza, dall’altro, fornisce una spiegazione del perché la valutazione medica (o terapeutica) della capacità funzionale (ad esempio nei disturbi da dolore somatoforme e nei disturbi da dipendenza) è in molti casi incongruente con quella degli operatori del diritto. Secondo gli autori, la conoscenza dei diversi concetti della medicina e del diritto aiuterebbe a evitare malintesi da entrambe le parti.

Michael Liebrenz, MD

Ringraziamenti: Gli autori desiderano ringraziare P. S. Dr. med. A. Buadze (docente presso l’Università di Zurigo) e Hr. RA Frank Bremer, LL.M. (Docente dell’Università di San Gallo HSG) per la sua revisione critica del manoscritto. Michael Liebrenz è stato sostenuto dalla Fondazione Prof. Dr. Max Cloëtta, Zurigo e dalla Fondazione Uniscientia, Vaduz.

Letteratura:

Leshner AI: La dipendenza è una malattia del cervello, ed è importante. Science 1997; 278 (5335): 45-47.
Koob GF, Simon EJ: La neurobiologia della dipendenza: dove siamo arrivati e dove stiamo andando. J Drug Issues 2009; 39(1): 115-132.
Merikangas KR, McClair VL: Epidemiologia dei disturbi da uso di sostanze. Hum Genet 2012; 131(6): 779-789. doi: 10.1007/s00439-012-1168-0.
McLellan AT: Abbiamo valutato correttamente il trattamento delle dipendenze? Implicazioni dal punto di vista dell’assistenza cronica. Addiction 2002; 97(3): 249-252.
Amato L, et al: Una panoramica delle revisioni sistematiche sull’efficacia delle terapie di mantenimento degli oppiacei: le prove disponibili per informare la pratica clinica e la ricerca. Journal of substance abuse treatment 2005; 28 (4): 321-329.
Marlatt GA: Riduzione del danno: vieni come sei. Comportamenti di dipendenza 1996; 21(6): 779-788.
Marlatt GA, Witkiewitz K: Approcci di riduzione del danno al consumo di alcol: promozione della salute, prevenzione e trattamento. Comportamenti di dipendenza 2002; 27 (6): 867-886.
Kessler RC: L’epidemiologia della doppia diagnosi. Psichiatria biologica 2004; 56 (10): 730-737.
Minkoff K: Le migliori pratiche: sviluppare standard di cura per le persone con disturbi psichiatrici e da uso di sostanze in co-occlusione. Servizi psichiatrici 2001; 52(5): 597-599.
Uchtenhagen A: Conseguenze sanitarie e sociali dell’abuso di sostanze. Medicina sociale e preventiva 1987; 32(3): 122-126.
Uchtenhagen A: Corsi a lungo termine nei tossicomani adulti. In: Traiettorie a lungo termine nella dipendenza. Springer 1987: 137-148.
McLellan AT, et al: La tossicodipendenza, una malattia medica cronica. JAMA: la rivista dell’Associazione Medica Americana 2000; 284(13): 1689-1695.
Trevisan LA, et al: Complicazioni dell’astinenza da alcol: approfondimenti fisiopatologici. Salute e ricerca sull’alcool nel mondo 1998; 22(1): 61.
McDonough M, et al: Caratteristiche cliniche e gestione dell’astinenza da gamma-idrossibutirrato (GHB): una revisione. Dipendenza da droga e alcol 2004; 75(1): 3-9.
Kanemoto K, Miyamoto T, Abe R: Catatonia ottale come manifestazione di un epilettico di stato di assenza de novo dopo la sospensione delle benzodiazepine. Sequestro 1999; 8(6): 364-366.
Ashton H: Astinenza da benzodiazepine: una storia incompiuta. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288(6424): 1135-1140.
Breslau N: L’epidemiologia del trauma, del PTSD e di altri disturbi post-trauma. Trauma, Violenza, & Abuso 2009; 10(3): 198-210.
Jovanovic T, Ressler KJ: Come il neurocircuito e la genetica dell’inibizione della paura possono informare la nostra comprensione del PTSD. American journal of psychiatry 2010; 167(6): 648.
Skelton K, et al: PTSD e varianti geniche: nuovi percorsi e nuovi pensieri. Neurofarmacologia 2012; 62(2): 628-637.
Hubler TR, Scammell JG: Gli elementi di risposta ormonale intronici mediano la regolazione di FKBP5 da parte di progestinici e glucocorticoidi. Stress cellulare e chaperoni 2004; 9(3): 243.
Karl A, et al.: Una meta-analisi delle anomalie strutturali del cervello nella PTSD. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 206; 30(7): 1004-1031.
Friedman MJ, et al: Considerare il PTSD per il DSM 5. Depressione e ansia 2005; 28(9): 750-769.
Davison EH, et al: Late-Life Emergence of Early-Life Trauma Il fenomeno della sintomatologia da stress ad insorgenza tardiva tra i veterani da combattimento che invecchiano. Ricerca sull’invecchiamento 2006; 28(1): 84-114.
Andrews B, et al: Disturbo post-traumatico da stress a insorgenza ritardata: una revisione sistematica delle prove. American Journal of Psychiatry 2007; 164(9): 1319-1326.
Kessler RC, et al: Disturbo post-traumatico da stress nel National Comorbidity Survey. Archivi di psichiatria generale 1995; 52(12): 1048.
Kessler RC, et al: Prevalenza, gravità e comorbilità dei disturbi DSM-IV a 12 mesi nella National Comorbidity Survey Replication. Archivi di psichiatria generale 2005; 62(6): 617.
Jacobi F, et al.: Prevalenza, co-morbilità e correlazioni dei disturbi mentali nella popolazione generale: risultati dell’indagine tedesca sulla salute (GHS). Medicina psicologica 2004; 34(4): 597-612.
De Waal MW, et al: Disturbi somatoformi nella medicina generale: prevalenza, compromissione funzionale e comorbilità con disturbi d’ansia e depressivi. Br J Psychiatry 2004; 184: 470-476.
Mayou R, et al: Disturbi somatoformi: è tempo di un nuovo approccio nel DSM-V. The American journal of psychiatry 2005; 162(5): 847-855. doi: 10.1176/appi.ajp.162.5.847.
Rief W, Sharpe M: Disturbi somatoformi: nuovi approcci alla classificazione, alla concettualizzazione e al trattamento. Giornale di ricerca psicosomatica 2004; 56(4): 387-390. doi:10.1016/S0022-3999(03)00621-4.
Sharpe M, Mayou R, Walker J: Sintomi corporei: nuovi approcci alla classificazione. Giornale di ricerca psicosomatica 2006; 60(4): 353-356. doi:10.1016/j.jpsychores.2006.01.020.
Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M: Sindromi somatiche funzionali: una o molte? Lancet 1999; 354(9182): 936-939. doi:10.1016/S0140-6736(98)08320-2.
American Psychiatric Association, Task Force DSM-5: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali: DSM-5. 5a ed. Associazione Psichiatrica Americana, Washington DC 2013.
Bennett RM: Concetti emergenti nella neurobiologia del dolore cronico: prove di un’elaborazione sensoriale anomala nella fibromialgia. In: Atti della Mayo Clinic 1999. Elsevier, 385-398.
Raison VMCL: Neurobiologia della depressione, della fibromialgia e del dolore neuropatico. Frontiers in Bioscience 2009; 14: 5291-5338.
Henningsen P, et al.: Somatizzazione rivisitata: diagnosi e cause percepite di disturbi mentali comuni. Il Journal of nervous and mental disease 2005; 193(2): 85-92.
Hiller W, et al.: Attribuzioni causali dei sintomi nel disturbo somatoforme e nel dolore cronico. Giornale di ricerca psicosomatica 2010; 68(1): 9-19.
Kroenke K: Efficacia del trattamento dei disturbi somatoformi: una revisione degli studi controllati randomizzati. Medicina psicosomatica 2007; 69(9): 881-888.
Colomb E, et al.: Linee guida di qualità per le valutazioni psichiatriche nell’Assicurazione federale di invalidità.
Linden M, Baron S, Muschalla B: Valutazione Mini-ICF per i disturbi dell’attività e della partecipazione nella malattia mentale: Mini-ICF-APP; uno strumento breve per la valutazione da parte di terzi dei disturbi dell’attività e della partecipazione nella malattia mentale, basato sulla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Huber 2009.
Oliveri M, et al: Principi di valutazione medica della ragionevolezza e della capacità lavorativa. Parte 1. in: Swiss Medical Forum 2006; 420-431.