Le nuove Linee guida svizzere

Il trattamento del disturbo bipolare è una delle sfide cliniche dello psichiatra. Oltre a un trattamento acuto efficiente, è necessaria una strategia sostenibile a lungo termine per le recidive croniche. Le ultime linee guida delle società professionali di lingua tedesca rappresentano l’evidenza attuale per la pratica clinica. 

I disturbi affettivi bipolari sono caratterizzati da episodi depressivi e (ipo)maniacali ricorrenti. Il disturbo, che spesso inizia nella giovane età adulta, è associato a limitazioni sociali rilevanti, a un alto rischio di disabilità e a cambiamenti neurotrofici cerebrali a lungo termine, se non viene trattato. La terapia è impegnativa e richiede un concetto integrativo: oltre a un’approfondita psicoeducazione, comporta strategie di trattamento che curano l’episodio acuto e hanno un effetto profilattico. Il carattere bipolare del disturbo deve essere preso in considerazione. In considerazione del decorso cronico recidivante, la terapia a lungo termine richiede non solo agenti efficaci, ma anche agenti con pochi effetti collaterali a lungo termine.

Sia la Società Svizzera per i Disturbi Bipolari (SGBS) che la Società Tedesca per i Disturbi Bipolari (DGBS) hanno recentemente pubblicato delle linee guida attuali per il trattamento professionale dei disturbi bipolari [1, 2]. Mentre le linee guida S3 tedesche includono raccomandazioni su tutti gli aspetti dell’assistenza, basate su un ampio processo di consenso trilaterale, le raccomandazioni terapeutiche svizzere si concentrano sui trattamenti di “prima linea” attualmente basati sull’evidenza. Gli autori non suggeriscono trattamenti in caso di fallimento delle terapie di prima linea. Le principali raccomandazioni delle Linee guida svizzere sono riportate di seguito. Le discrepanze con le linee guida tedesche vengono segnalate nei singoli casi.

Fasi del trattamento

Il trattamento inizia con un’attenta valutazione, che deve portare ad una valutazione del potenziale di rischio e all’indicazione di eventuali misure immediate. La base per un ulteriore trattamento è l’instaurazione di una relazione terapeutica, l’inclusione dell’ambiente sociale e la psicoeducazione. Si dovrebbe elaborare con il paziente un concetto di trattamento che comprenda le seguenti tre fasi (Fig. 1):

1. L’obiettivo del trattamento acuto è la risoluzione completa dei sintomi.
2. Segue la terapia di mantenimento: la continuazione della terapia acutamente efficace per circa sei mesi, per evitare una ricaduta.
3. Infine, la prevenzione delle ricadute consiste nel prevenire il verificarsi di episodi futuri.

A seconda della fase acuta o dominante, la terapia è diretta contro le fasi della malattia di natura opposta: Nella mania, l’attenzione si concentra sulla terapia farmacologica all’inizio, mentre nella depressione bipolare si utilizzano approcci psicoterapeutici e farmacoterapeutici fin dall’inizio.

Psicoeducazione e psicoterapia

Nella psicoeducazione, viene insegnato un modello bio-psico-sociale del disturbo, che tiene conto dei fattori genetici, delle interazioni geni-ambiente e delle influenze sociali e psicologiche sull’innesco e sul decorso del disturbo. Questo approccio funge da base per un concetto di terapia multidimensionale, idealmente nel quadro di un modello di “assistenza collaborativa” [4]. L’obiettivo è ottimizzare l’aderenza (“compliance al trattamento”), che deve essere considerata un fattore decisivo per il decorso e il tasso di recidiva. Gli elementi importanti della psicoeducazione sono lo sviluppo della comprensione della malattia, le informazioni sugli effetti e sugli effetti indesiderati dei farmaci, il riconoscimento e la reazione ai primi segnali di allarme e la ritmizzazione dello stile di vita. La psicoeducazione può avvenire in un contesto individuale o di gruppo. Il coinvolgimento dei parenti ha dimostrato la sua validità. Una psicoeducazione sistematica può ridurre significativamente il rischio di ricaduta [5].

La terapia ritmica interpersonale e sociale, la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia incentrata sulla famiglia hanno dimostrato di essere metodi di psicoterapia efficaci [6]. Questi metodi possono migliorare le abilità interpersonali, la gestione personale dello stress e il coping funzionale con il disturbo e hanno un impatto positivo sui risultati acuti e a lungo termine. 

Trattamento farmacologico

Trattamento acuto della mania: negli ultimi anni, gli antipsicotici atipici elencati nella Tabella 1 si sono dimostrati efficaci nel trattamento della mania acuta.

I dosaggi corrispondono a quelli del trattamento della schizofrenia. Dal momento che quetiapina e olanzapina hanno dimostrato di avere anche un effetto fase-profilattico, questi antipsicotici offrono dei vantaggi per quanto riguarda la terapia a lungo termine, anche se il rischio di sindrome metabolica deve essere preso in considerazione. Il litio mostra un effetto antimaniacale altrettanto buono. Nel trattamento acuto, può essere necessario un livello plasmatico >0,8 mmol/L. Il valproato presenta dei vantaggi rispetto al litio nella mania acuta, grazie al suo dosaggio rapido e all’insorgenza dell’effetto antimaniacale. Il valproato funziona bene anche per gli episodi misti. Tuttavia, non deve essere utilizzato nelle donne con potenziale fertile a causa dei rischi teratogeni. Infine, le terapie combinate elencate nella Tabella 1 hanno dimostrato di essere efficaci. Tuttavia, una monoterapia efficace è principalmente da preferire.

Trattamento acuto della depressione bipolare: Quetiapina o Quetiapina XR hanno dimostrato in diversi studi di essere il trattamento di prima linea per la depressione bipolare acuta. La dose raccomandata è di 300-600 mg al giorno. Inoltre, si raccomanda il litio o la combinazione con un antidepressivo. L’uso di antidepressivi nei disturbi bipolari è controverso. La probabilità di indurre un passaggio alla (ipo)mania sembra essere più bassa di quanto ipotizzato in precedenza. Gli antidepressivi come gli SSRI o il bupropione sono considerati sicuri ed efficaci. Secondo recenti revisioni, l’efficacia antidepressiva della lamotrigina sembra essere dimostrata solo negli episodi depressivi gravi [7]. Il dosaggio lento lo rende poco pratico per il trattamento acuto.

profilassi delle ricadute (Tab. 2): L’efficacia del litio nella terapia a lungo termine è ben dimostrata. Nelle linee guida tedesche S3, il litio è l’unico farmaco con una raccomandazione “A” (classe di raccomandazione più alta) per la profilassi delle ricadute. Il litio è superiore alla monoterapia con valproato come monoterapia e in combinazione con il valproato [8]. Un livello plasmatico di litio di 0,6-0,8 mmol/L è profilattico contro gli episodi maniacali e depressivi. Un altro vantaggio del litio è il suo effetto di prevenzione del suicidio.

Tra gli antipsicotici atipici, nello studio svizzero  Raccomandazioni di trattamento La quetiapina ha ricevuto una raccomandazione di “prima linea” per la profilassi a lungo termine. Le linee guida S3 non tengono ancora conto dell’ultimo studio a lungo termine con la quetiapina [9], motivo per cui la quetiapina è raccomandata solo in combinazione con litio o valproato in caso di risposta nella fase di terapia acuta, e non ancora come monoterapia. Secondo i criteri decisionali delle linee guida S3, la monoterapia con quetiapina come profilassi delle ricadute sarebbe ora raccomandata anche sulla base di questo studio. Tra gli altri antipsicotici atipici, l’aripiprazolo, l’olanzapina e le iniezioni depot con risperidone sono raccomandati in entrambe le linee guida, soprattutto per la profilassi degli episodi maniacali. Nelle linee guida svizzere, l’olanzapina è menzionata solo con una raccomandazione di livello 2, a causa del rischio di aumento di peso e di effetti metabolici.

Il valproato ha ricevuto solo la raccomandazione di grado 2 nelle linee guida CH, a causa del suddetto confronto con il litio [8]. In Germania, a causa della mancanza di studi a lungo termine, il valproato è raccomandato per la profilassi delle ricadute solo in caso di buona risposta nella mania acuta. Il valproato deve essere somministrato alle donne in età fertile solo se strettamente indicato, in quanto può provocare malformazioni e riduzione dell’intelligenza nel bambino.

La lamotrigina è menzionata nelle linee guida CH con restrizioni, cioè principalmente per la profilassi della depressione nei pazienti con ipomania. Secondo le linee guida tedesche, è consigliato anche per il “ciclismo rapido”. 

Nella profilassi delle recidive, i trattamenti combinati sono una pratica comune, anche se le prove a favore non sono molto elevate. Esiste uno studio naturalistico positivo su un trattamento combinato di litio o valproato con quetiapina per quattro anni [10].

Si raccomanda un periodo di almeno due o tre anni per la durata della profilassi delle ricadute, sebbene possano essere utili anche trattamenti a vita.

Controlli di laboratorio ed esami di routine

In considerazione del fatto che la terapia farmacologica per il disturbo bipolare è spesso un trattamento a lungo termine e che i singoli agenti possono avere gravi effetti avversi nel decorso a lungo termine, un attento esame di base e controlli regolari dei parametri di rischio sono essenziali. La Figura 2 mostra una compilazione dei controlli di laboratorio raccomandati [11].

Conclusioni

Il litio è il “gold standard” per il trattamento del disturbo bipolare, sia nelle raccomandazioni terapeutiche CH che nelle linee guida tedesche S3, con buone proprietà antimaniche, antidepressive e di profilassi del suicidio e ottime prove di prevenzione delle ricadute. Gli antipsicotici atipici sono utilizzati nel trattamento acuto della mania, negli episodi depressivi (soprattutto la quetiapina) e nella profilassi delle ricadute. I singoli farmaci hanno un’efficacia diversa sul polo maniacale o depressivo. Un concetto di terapia integrativa incluso. La psicoeducazione, gli interventi psicoterapeutici specifici e il coinvolgimento dei familiari possono migliorare significativamente la prognosi a lungo termine.

Thorsten Mikoteit, MD

Letteratura:

1. Società svizzera per i disturbi bipolari. Hasler G, Preisig M, Müller T, Holsboer-Trachsler E, Conus P, Aubry JM, Greil W: Raccomandazioni di trattamento per il disturbo bipolare. Switzerland Med Forum (2011); 11: 308-313.
2. DGBS e.V. e DGPPN e.V.: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. Versione lunga 1.0, maggio 2012.
3. Greil W, Giersch D: Terapie di stabilizzazione dell’umore nei disturbi maniaco-depressivi (bipolari). Un libro di riferimento per le persone colpite, i familiari e i terapeuti. Stoccarda: Thieme; 2006.
4. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl 3): 5-69.
5. Rouget BW, Aubry JM: Efficacia degli approcci psicoeducativi sui disturbi bipolari: una revisione della letteratura. J Affect Disord 2007; 98: 11-27.
6. Miklowitz DJ: Una revisione degli interventi psicosociali basati sull’evidenza per il disturbo bipolare. J Clin Psychiatry 2006; 67(Suppl 11): 28-33.
7. Calabrese JR, Huffman RF, White RL, Edwards S, Thompson TR, Ascher JA, et al: Lamotrigina nel trattamento acuto della depressione bipolare: risultati di cinque studi clinici in doppio cieco, controllati con placebo. Bipolar Disord 2008; 10: 323-333.
8. Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, Azorin JM, Cipriani A, Ostacher MJ, et al: Terapia combinata litio più valproato rispetto alla monoterapia per la prevenzione delle ricadute nel disturbo bipolare I (BALANCE): uno studio randomizzato in aperto. Lancet 2010; 375: 385-395.
9. Weisler RH, Nolen WA, Neijber A, Hellqvist A, Paulsson B; Investigatori dello studio Trial 144: Continuazione di quetiapina rispetto al passaggio a placebo o litio per il trattamento di mantenimento del disturbo bipolare I (Trial 144: uno studio randomizzato controllato). J Clin Psychiatry 2011; 72: 1452-1464.
10. Altamura AC, Mundo E, Dell’Osso B, Tacchini G, Buoli M, Calabrese JR: Quetiapina e stabilizzatori dell’umore classici nel trattamento a lungo termine del Disturbo Bipolare: uno studio naturalistico di 4 anni di follow-up. J Affect Disord 2008; 110: 135-141.
11. Ng F, Mammen OK, Wilting I, Sachs GS, Ferrier IN, Cassidy F, et al: Le linee guida di consenso della Società Internazionale per i Disturbi Bipolari (ISBD) per il monitoraggio della sicurezza dei trattamenti del disturbo bipolare. Bipolar Disord 2009; 11: 559-595.

InFo Neurologia & Psichiatria 2013; 11(1): 13-16