Non perda tempo inutilmente!

L’ischemia critica cronica degli arti è la forma più avanzata di PAVD, che richiede un’azione rapida e un approccio terapeutico aggressivo per salvare l’arto colpito. Soprattutto nei diabetici, questa malattia progredisce in modo sottile e spesso non secondo i sintomi classici, facilmente assegnabili. Il tasso di amputazione è allarmante nei pazienti con ischemia critica degli arti. Negli ultimi anni si sono affermati nuovi metodi, principalmente interventistici, con ottimi tassi di apertura primaria e secondaria. Alcune di queste procedure sono molto complesse, elaborate, lunghe e richiedono non solo manodopera, ma anche attrezzature adeguate, che possono essere offerte solo in un grande centro.

L’ischemia critica cronica degli arti è definita come un dolore ischemico persistente e ricorrente a riposo che richiede un’analgesia adeguata regolare per più di due settimane. La pressione sistolica dell’arteria della caviglia deve essere inferiore a 50 mmHg e la pressione dell’arteria del piede inferiore a 30 mmHg. Inoltre, l’ischemia critica cronica degli arti comprende l’ulcerazione o la cancrena del piede o delle dita, con una pressione dell’arteria della caviglia inferiore a 50 mmHg o una pressione dell’arteria delle dita inferiore a 30 mmHg.

Nel mondo di lingua tedesca, la malattia arteriosa periferica (PAVD) è prevalentemente valutata secondo la classificazione di Fontaine [1] (Tabella 1) .

L’ischemia critica corrisponde allo stadio III o IV. Nel mondo anglo-americano, si preferisce la classificazione secondo Rutherford [2] (Tab. 2) . Le categorie 4-6 corrispondono all’ischemia critica.

Se la rivascolarizzazione non è possibile, il tasso di amputazione nei sei mesi successivi è del 50%. La prognosi quo ad vitam è molto scarsa: il 25% dei pazienti con ischemia critica degli arti muore entro il primo anno, il 32% entro i primi due anni [3, 4]. I pazienti con sindrome del piede diabetico, che di solito presentano alterazioni vascolari multisegmentali e più gravi senza i sintomi tipici della PAVK, sono particolarmente a rischio. Inoltre, spesso si riscontrano valori di pressione arteriosa falsamente elevati, perché le arterie non possono più essere sufficientemente compresse a causa di una marcata mediasclerosi; a volte anche le pulsazioni periferiche sono ancora palpabili nel senso di un polso di arresto. Tutto questo ci culla in un falso senso di sicurezza. Le ulcerazioni della gamba o del piede non devono quindi essere sottovalutate, soprattutto nei pazienti con diabete mellito. Per salvare le estremità colpite, non bisogna perdere tempo inutilmente; è urgente una diagnosi rapida e misure di rivascolarizzazione aggressive.

Pazienti con ischemia critica degli arti (Fig. 1) richiedono l’infrastruttura di un grande ospedale, con un corrispondente team interdisciplinare di specialisti disponibile 24 ore su 24. Negli ultimi anni, sono stati fatti grandi progressi nel campo terapeutico, soprattutto nella terapia interventistica. La terapia farmacologica, soprattutto la profilassi secondaria con gli inibitori della funzione piastrinica, è in ritardo rispetto a questo rapido sviluppo, anche se recentemente sono stati pubblicati i primi studi con un’inibizione più specifica della funzione piastrinica con gli antagonisti del recettore della trombina [5]. Tuttavia, probabilmente ci vorranno anni prima che queste sostanze promettenti siano pronte per il mercato, e anche allora resta da vedere se questi nuovi farmaci sono adatti per la profilassi secondaria dopo un intervento chirurgico interventistico o vascolare. C’è un notevole spostamento dalla chirurgia agli interventi con catetere minimamente invasivi [6, 7]. Spesso, il materiale della vena autologa non è sufficientemente adatto per gli interventi impegnativi e difficili, oppure il deflusso è troppo debole per garantire una lunga apertura del bypass [8, 9]. Gli obiettivi terapeutici più importanti sono il ripristino del flusso sanguigno sufficiente per eliminare il dolore a riposo, prevenire l’amputazione e migliorare la qualità di vita del paziente.

Clinica

I reclami si concentrano sul dolore grave, sui difetti dei tessuti o sulla neuropatia ischemica. Il dolore a riposo si verifica prevalentemente di notte, con attacchi di dolore che durano da minuti a ore, che migliorano quando il paziente lascia la gamba interessata appesa fuori dal letto o dorme in posizione seduta su una sedia. Clinicamente, si notano la pelle secca, la mancanza di peli sul corpo e la perdita di tessuto adiposo sottocutaneo. L’ischemia critica degli arti non si presenta sempre in modo così chiaro e univoco, soprattutto nei diabetici. Nei diabetici, tutti i cambiamenti sono più sottili a causa della polineuropatia periferica. Il dolore a riposo è spesso assente e l’ulcerazione neuropatica diabetica (Fig. 2) di solito precede l’ischemia critica dell’arto. Per evitare la catastrofe in un caso del genere, sono assolutamente necessarie un’azione rapida e misure proattive. Purtroppo, molti di questi pazienti non si rivolgono affatto a un centro specializzato o lo fanno troppo tardi, per cui non solo l’arto colpito, ma forse anche la vita del paziente è a rischio.

Diagnosi

È fondamentale non perdere tempo inutilmente. I pazienti con ischemia critica degli arti devono essere ricoverati rapidamente in un centro specializzato. La diagnosi non può sempre essere fatta dalla presentazione clinica e dall’anamnesi. Uno stato vascolare completo con la registrazione dell’ABI, l’oscillografia segmentale e digitale del polso, la misurazione della pressione dell’arteria del piede (Fig. 3) e la misurazione della pressione parziale di ossigeno transcutanea sono standard in questi pazienti.

Il passo successivo è una sonografia duplex, che di solito permette di pianificare immediatamente la terapia. Nella maggior parte dei casi, si tratta di decidere rapidamente se una procedura interventistica è possibile o consigliabile, oppure se è necessario effettuare un intervento chirurgico o ibrido più complesso. La sonografia duplex, nelle mani di uno specialista esperto, è paragonabile all’angiografia intra-arteriosa [10]. Quest’ultima può essere eseguita come parte della procedura interventistica o ibrida.

Nei casi molto complessi, se il tempo lo consente e se è disponibile, si ottiene un’angiografia con risonanza magnetica. Il fattore decisivo è un approccio mirato e rapido, senza inutili attese per gli esami di imaging.

Terapia di base/profilassi secondaria

L’analgesia adeguata è una cosa ovvia. Un paziente con vera ischemia critica dell’arto di solito assume morfina. I farmaci antinfiammatori non steroidei, il paracetamolo o altri analgesici di solito non sono sufficienti.

L’ischemia critica degli arti è una delle forme più gravi di aterosclerosi generalizzata, che si riflette nella prognosi molto sfavorevole di questi pazienti. Dovrebbe essere ovvio che questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a una gestione aggressiva dei fattori di rischio secondari, secondo le raccomandazioni attuali.

Terapia farmacologica

Diversi studi controllati multicentrici hanno dimostrato che l’ischemia critica può essere migliorata e le amputazioni evitate con un ciclo di infusione di almeno tre settimane di iloprost, se non è possibile la rivascolarizzazione [11, 12].

Terapia interventistica

È qui che sono stati compiuti i maggiori progressi negli ultimi anni. Le tecniche migliorate e le migliori attrezzature consentono oggi interventi con tassi di successo sorprendenti, considerati impossibili solo pochi anni fa (Fig. 4a-d) . Gli strumenti più importanti sono ancora il filo guida e il palloncino. La messa a punto, soprattutto dei fili guida, le attrezzature aggiuntive come i dispositivi di aterectomia, i palloncini rivestiti di farmaci (vedere l’articolo del Dr. Büchel et al., pag. 15), gli ausili per la ricanalizzazione, i siti di puntura non convenzionali e molto altro ancora, rendono oggi possibile una ricanalizzazione di successo anche in casi che sembrano senza speranza.

Nell’ischemia critica degli arti, è consentito tutto ciò che apporta sangue all’arto colpito, in qualsiasi forma. A questo punto non desideriamo discutere l’angioplastica convenzionale “pura con palloncino”. Il metodo ha dimostrato da tempo la sua validità negli oltre 40 anni della sua esistenza. Nel frattempo, la strategia “intervention first” è stata documentata in numerosi studi e ha finalmente trovato il suo posto come raccomandazione chiara nella TASC II.

L’occlusione totale cronica (CTO) rappresenta oggi la sfida principale. Le occlusioni totali croniche sono interventi tecnicamente impegnativi, che richiedono molto tempo, con fili speciali per CTO e/o cateteri CTO [13]. Il successo della terapia interventistica dipende dal numero e dalla pervietà dei vasi a valle, dalla pervietà delle arterie dell’arco plantare e dalla rete collaterale tra questi vasi. Per esempio, il tasso di apertura cumulativo dopo un anno è del 25% per un’arteria aperta nella parte inferiore della gamba; sale all’81% per tre arterie nel tratto di deflusso [14]. Più arterie nella parte inferiore della gamba sono aperte, migliore e più rapida è la guarigione dell’ulcera [15]. La ricanalizzazione delle arterie principalmente responsabili secondo il concetto di angiosoma è decisiva per il successo della terapia [16, 17]. Le tre arterie della parte inferiore della gamba riforniscono cinque aree distali al piano malleolare, che possono essere classificate anatomicamente (angiosomi) [18].

Ricanalizzazione subintimale

Se non è possibile far passare un filo guida attraverso un’occlusione a lunga durata e fortemente calcificata, si può eseguire una ricanalizzazione subintimale (Fig. 5a-c) . I primi tassi di successo primari e secondari pubblicati, con un tasso di conservazione della gamba del 66%, un tasso di sopravvivenza del 71% e una libertà dall’amputazione del 48% dopo un anno, hanno fatto sì che le persone si alzassero e prendessero nota [19].

Il problema di ricollegarsi al vero lume distalmente alla chiusura è stato risolto con l’introduzione del catetere Outback. Questo metodo è stato oggetto di molte discussioni e ha portato a molte pubblicazioni che sono giunte a conclusioni molto diverse. Nelle nostre mani, la ricanalizzazione subintimale non ha avuto molto successo, quindi il nostro obiettivo primario è quello di ripristinare il lume originale, cosa che ha sempre più successo con la nuova generazione di fili CTO.

Stenting primario

Per le occlusioni sopragenicolari a lungo raggio, lo stenting primario ha esiti migliori a lungo termine rispetto alla sola angioplastica con palloncino, con tassi di apertura primaria del 90, 78, 74 e 69% rispettivamente a uno, due, tre e quattro anni (stent Zilver). Il tasso di apertura primaria assistita ha raggiunto il 96% nel primo anno ed è rimasto al 90% negli anni successivi [20]. Per ottenere un risultato così buono, sono indispensabili controlli di follow-up regolari.

Utilizzando gli stent Zilver a rilascio di paclitaxel [21], i risultati sono stati ancora migliori, con un tasso di apertura a tre anni dell’83%. Due studi con stent a rilascio di sirolimus nelle occlusioni a segmento lungo dell’arteria femorale superficiale hanno mostrato risultati deludenti, senza alcuna differenza significativa rispetto allo stenting con metallo nudo [22, 23].

Ci sono buoni risultati per lo stenting delle lesioni infrapoplitee. Per esempio, in 82 pazienti con un’estremità a rischio di amputazione e non più in grado di sottoporsi a un trattamento chirurgico, la PTA infrapoplitea assistita da stent ha raggiunto un tasso di successo primario del 94%, con il 96% di libertà dal dolore a riposo, prevenzione dell’amputazione e guarigione dell’ulcera [24].

Gli stent a rilascio di farmaco stanno venendo sempre più alla ribalta. Uno studio comparativo tra stent a rilascio di sirolimus e stent di metallo nudo ha mostrato una chiara superiorità del gruppo SES nella parte inferiore della gamba. In un periodo di follow-up mediano, non si sono verificate restenosi nel gruppo SES rispetto al 39,1% nel gruppo BMS [25].

Aterectomia

Utilizziamo l’aterectomia con il sistema TurboHawk (Fig. 6) soprattutto per le placche sclerotiche fortemente calcificate ed eccentriche.

In teoria, questo metodo evita le forze di taglio sulla parete del vaso, il rischio di dissezione, il contraccolpo elastico e le potenziali reazioni infiammatorie dopo la PTA e lo stenting, che dovrebbero manifestarsi in un numero ridotto di restenosi. In ogni caso, gli studi iniziali più ampi hanno mostrato risultati promettenti con la prevenzione delle amputazioni nell’82% [26]. Un tasso di apertura primaria e secondaria rispettivamente del 67 e 91% dopo un anno e del 60 e 80% dopo due anni è abbastanza rispettabile [27].

Conclusione

In caso di imminente perdita di una gamba, ogni mezzo è giustificato per portare in qualche modo il sangue all’arto colpito. Più arterie possono essere aperte, migliore sarà il successo a lungo termine. Nel corso degli anni, abbiamo imparato che i tassi di apertura primaria e secondaria non corrispondono al successo clinico. L’obiettivo terapeutico più importante è il ripristino del flusso sanguigno, l’eliminazione del dolore a riposo e la guarigione adeguata dell’ulcera. Se questo ha successo, è possibile introdurre il paziente in un programma di allenamento alla deambulazione e promuovere la formazione di vasi collaterali. Questo spiega la discrepanza tra il tasso di apertura primario/secondario e il decorso clinico. Il tasso di conservazione della gamba e il successo clinico di un intervento erano rispettivamente del 70 e dell’80% in uno studio più ampio su pazienti diabetici dopo cinque anni, mentre i tassi di apertura primaria e secondaria erano solo del 33 e del 66% [28].

Letteratura:

Fontaine R, Kim M, Kieny R: Il trattamento chirurgico della malattia circolatoria arteriosa periferica. Helv Chir Acta 1954; 5/6: 199-533.
Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al: Standard raccomandati per i referti che trattano l’ischemia dell’arto inferiore: una versione rivista. J Vasc Surg 1997; 26: 517-538.
Dormandy JA, Rutherford RB: Gestione della malattia arteriosa periferica TASC Working Group, TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (1Pt 2): S1-S296.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al: Consenso intersocietario per la gestione della malattia arteriosa periferica (TASC II). J Vasc Surg 2007; 1 Suppl: S5-S67.
Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al: Vorapaxar nella prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici. NEJM 2012; 366: 1404-1413.
Faglia E, Dalla Paola L, Cierici G, et al: L’angioplastica periferica come procedura di rivascolarizzazione di prima scelta nei pazienti diabetici con ischemia critica dell’arto: studio prospettico di 993 pazienti consecutivi ricoverati e seguiti tra il 1999 e il 2003. Eur J Vasc Endvasc Surg 2005; 29: 620-627.
Bosiers M, Hart JP, Deloose K, et al: La terapia endovascolare come approccio primario per il salvataggio dell’arto nei pazienti con ischemia critica dell’arto: esperienza con 443 procedure infrapoplitee. Vascolare 2006; 14: 63-69.
Nowygrod R, Egorova N, Greco G, et al: Tendenze, complicazioni e mortalità nella chirurgia vascolare periferica. J Vasc Surg 2006; 43: 205-216.
Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, et al: Risultati di PREVENT III: uno studio multicentrico, randomizzato di edifoligide per la prevenzione del fallimento dell’innesto venoso nell’intervento di bypass dell’estremità inferiore. J Vasc Surg 2006; 43: 742-751.
Eiberg JP, Madycki G, Hansen MA, et al: L’ecografia della malattia arteriosa infrainguinale ha un’elevata concordanza interosservatore. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 293-299.
Gruppo di studio sull’ischemia grave degli arti del Regno Unito: Trattamento dell’ischemia minacciosa degli arti con iloprost per via endovenosa: uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 511-516.
Dormandy J, Belcher G, Bross P, et al: A nome del gruppo di studio Hawaii: Studio prospettico di 713 amputazioni sotto il ginocchio per ischemia e l’effetto di un analogo della prostaciclina sulla guarigione. British Journal of Surgery 1994; 81: 33-37.
Khalid MR, Khalid FR, Farooqui FA, et al: Un nuovo catetere nei pazienti con occlusioni totali croniche periferiche: un’esperienza in un unico centro. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76: 735-739.
Lazaris AM, Salas C, Tsiamis AC, et al: Fattori che influenzano la pervietà dell’angioplastica infrainguinale subintimale nei pazienti con ischemia critica degli arti inferiori. Eur J Vasc Endovas Surg 2006; 23: 668-674.
Fernandez N, McEnaney R, Marone LK, et al: Interventi endovascolari tibiali multilivello rispetto a quelli isolati per l’ischemia critica degli arti. J Vasc Surg 2011; 54: 722-729.
Neville RF, Attinger CE, Bulan EJ, et al: Rivascolarizzazione di un angiosoma specifico per il salvataggio dell’arto: l’arteria bersaglio ha importanza? Ann Vasc Surg 2009 ; 23: 367-373.
Iida O, Nanto S, Uematsu M, et al: Importanza del concetto di angiosoma per la terapia endovascolare nei pazienti con ischemia critica degli arti. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75: 830-836.
Taylor GI, Palmer JH: I territori vascolari (angiosomi) del corpo: studio sperimentale e applicazioni cliniche. Br J Plast Surg 1987; 40: 113-141.
Spinosa DJ, Leung Da A, Mastumoto AH, et al: Ricanalizzazione percutanea intenzionale extraluminale nei pazienti con ischemia cronica critica degli arti. Radiologia 2004; 232: 499-507.
Ferreira M, Lanziotti L, Monteiro M, et al: Ricanalizzazione dell’arteria femorale superficiale con stent nitinolici autoespandibili: risultati del follow-up a lungo termine. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 702-708.
Ansel GM, Lo studio sullo stent a rilascio di farmaco Zilver PTX mostra tassi superiori di TLR a 3 anni nel trattamento della malattia femoro-poplitea, EVToday 2012, www.EVToday.com.
Duda SH, Bosiers M. Lammer J, et al: Stent a rilascio di farmaco e stent di nitinolo nudo per il trattamento delle lesioni aterosclerotiche nell’arteria femorale superficiale: risultati a lungo termine dello studio SIROCCO. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 331-338.
Duda SH, Bosiers M, Lammer J, et al: Stent a rilascio di sirolimus rispetto a stent di nitinolo nudo per la malattia ostruttiva dell’arteria femorale superficiale: lo studio SIROCCO II. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 331-338.
Feiring AJ, Wesolowski AA, Lade S: Angioplastica primaria supportata da stent per il trattamento dell’ischemia critica dell’arto inferiore al ginocchio e della claudicatio grave: risultati precoci e a un anno. J Am Coll Cardiol 2004 ; 44: 2307-2314.
Scheinert D, Ulrich M, Scheinert S, et al: Confronto tra stent a rilascio di sirolimus e stent di metallo nudo per il trattamento delle ostruzioni infrapoplitee. EuroIntervention 2006.
Kandzari DE, Kieszh RS, Aliie D, et al: Esiti procedurali e clinici con l’escissione della placca tramite catetere nell’ischemia critica degli arti. J Endovasc ther 2006; 13: 12-22.
Zeller T, Sixt S, Schwarzwalder U, et al: Risultati a due anni dopo l’aterectomia direzionale delle arterie infrapoplitee con il dispositivo SilverHawk. J Endovasc ther 2007; 14: 232-240.
Alexandrescu V, Hubermont G, Philips Y, et al: Angioplastica primaria combinata subintimale ed endoluminale per le ulcere ischemiche degli arti inferiori nei pazienti diabetici: pratica di 5 anni in un servizio multidisciplinare per il piede diabetico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 448-456.