I biologici dovrebbero essere utilizzati come terapia di prima linea nel trattamento delle spondiloartriti (SpA) o i FANS sono ancora l’opzione preferita? Una discussione pro e contro ha esplorato questa domanda al Congresso DGIM di quest’anno.
La Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann della Medicina Interna IV della Clinica Helios Dr. Horst Schmidt di Wiesbaden (D) ha preso posizione a favore dei farmaci biologici. La sua dichiarazione: un sì molto chiaro per i biologici di prima linea nelle spondiloartriti – se la diagnosi è certa [1]. Ed è qui che iniziano i problemi, perché esistono criteri di classificazione per le spondiloartriti assiali (axSpA), ma non criteri diagnostici, e molti sintomi e manifestazioni della SpA non radiologica hanno diagnosi differenziali rilevanti dal punto di vista clinico e della diagnostica per immagini (soprattutto la risonanza magnetica).
Soprattutto in caso di edema nella risonanza magnetica dell’ISG, si devono escludere i disturbi indotti dal carico e l’osteitis condensans, e l’entesite è spesso una diagnosi differenziale difficile rispetto alla fibromialgia. La buona risposta terapeutica ai FANS può persino essere utilizzata come criterio diagnostico: “Al contrario, se un paziente non risponde affatto a una dose sufficiente di FANS, bisogna chiedersi se ha davvero la SpA. Tuttavia, questo si può vedere già dopo alcuni giorni di terapia con FANS adeguatamente regolata.
I DMARD convenzionali, come la sulfasalazina, la leflunomide o il metotrexato, sono largamente inefficaci nel trattamento dei pazienti affetti da AS, afferma il reumatologo. Lo stesso vale per i corticosteroidi a basso dosaggio, soprattutto nella SpA assiale. Le raccomandazioni EULAR prevedono la sulfasalazina e i corticosteroidi locali per le manifestazioni periferiche, ma gli steroidi sistemici o i (cs)DMARD sintetici convenzionali non sono previsti per le manifestazioni assiali. Dopo i FANS iniziali, sono indicati i DMARD biologici diretti (inibitori del TNF-α e dell’IL-17).
Il tempo per i FANS si sta riducendo
Nel corso degli anni e degli aggiornamenti delle linee guida, il tempo per passare dai FANS di prima linea ai biologici nell’axSpA è diventato sempre più breve: nel 2006, le raccomandazioni ASAS/EULAR raccomandavano ancora una terapia di almeno tre mesi alla dose massima, utilizzando almeno un biologico. tre diversi FANS. Nel 2017, l’intervallo di tempo era già stato ridotto a quattro settimane in base a min. due FANS ridotti prima di utilizzare i biologici. Infine, nell’attuale raccomandazione del 2023, si può già porre la domanda su un cambiamento dopo 2-4 settimane (Fig. 1) [2].
Per il Prof. Märker-Hermann è importante individuare una decisione terapeutica: ci sono dei predittori per una buona risposta? Per quanto riguarda il TNFi, l’esperto ha fatto riferimento ai risultati degli studi secondo i quali una breve durata dei sintomi (<5 anni) e l’aumento dei valori di CRP sono fattori essenziali per il successo di una terapia. Ha citato la giovane età, l’HLA-B27 positivo, la buona funzionalità fisica, la presenza di artrite periferica e il sesso maschile come ulteriori predittori di una buona risposta alla terapia con TNFi.
Contro: la remissione parziale è possibile anche senza biologici
Anche la dottoressa Uta Kiltz, Rheumazentrum Ruhrgebiet Herne, Ruhr-Universität Bochum, ha sottolineato la distinzione tra SpA assiale e periferica. Ha assunto la posizione contraria [3]: Oltre alla discussione sui FANS rispetto ai biologici, ha voluto fare una dichiarazione chiara sulle opzioni terapeutiche di prima linea non farmacologiche. Oltre alle modifiche dello stile di vita (smettere di fumare!), si tratta – come raccomandato anche da ASAS/EULAR – soprattutto di misure fisioterapiche: “Si possono prescrivere tutti i biologici che si vogliono, ma se la terapia di esercizio fisico non viene eseguita e rispettata, la maggior parte dei pazienti non otterrà una risposta sufficientemente buona per un lungo periodo di tempo.
Sia i FANS tradizionali che quelli selettivi della COX-2 hanno dimostrato di essere efficaci nella SpA assiale negli studi. Analogamente al relatore precedente, il dottor Kiltz ha sottolineato la dipendenza dal tempo: quanto prima si inizia il trattamento, tanto più efficaci sono i FANS. Per quanto la risposta terapeutica possa essere convincente quando si iniziano i biologici, il reumatologo fa riferimento anche a un gruppo di pazienti con FANS, alcuni dei quali ottengono anche una risposta ASAS-40. Ci sono anche dati corrispondenti sulla remissione parziale di alcuni pazienti.
Lo studio INFAST ha incluso solo pazienti con un’axSpA di breve durata (n=156, durata dei sintomi ≤3 anni) che hanno ricevuto FANS ad alto dosaggio (naprossene) o un inibitore del TNF (infliximab) + FANS [4]. In questo studio, il 35% dei pazienti ha raggiunto una remissione parziale alla settimana 28 (Fig. 2). “Quindi, in un terzo dei pazienti in fase iniziale, è stato possibile raggiungere uno stato quasi privo di sintomi con la terapia a base di soli FANS”.
Nella sua conclusione, la dottoressa Kiltz ha affermato che bisogna ammettere che i dati sui biologici nella SpA sono molto buoni. Tuttavia, vede spazio per la terapia con csDMARD o FANS in alcuni pazienti con spondiloartrite.
Congresso: DGIM 2023
Fonti:
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondyloarthritiden unbedingt! – Pro», 129. Congresso della DGIM, 22.04.2023.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al.: ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023; 82: 19–34; doi: 10.1136/ard-2022-223296.
- Sitzung «Biologika als First Line Therapie, ja oder nein?», Vortrag «… bei Spondylarthropathien erst nach NSAR, MTX & Co. – Contra», 129. Congresso della DGIM, 22.04.2023.
- Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al.: Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Ann Rheum Dis 2014; 73: 101–107; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203201.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(1): 24–26
