Ablazione per la fibrillazione atriale

L’ablazione per la fibrillazione atriale parossistica ha come obiettivo i trigger nelle vene polmonari. Un nuovo sistema di mappatura consente di determinare l’attivazione simultanea in tutto l’atrio, senza la necessità di annotare un segnale di riferimento. Questo permette anche di localizzare i trigger irregolari e apre nuove opzioni terapeutiche per i pazienti con isolamento delle vene polmonari non riuscito.

La fibrillazione atriale è l’aritmia più comune. I cardiologi hanno sempre voluto trattare questa aritmia con l’ablazione. Inizialmente, si è cercato di ottenere il ritmo sinusale con ablazioni lineari complesse analoghe all’operazione Maze della cardiochirurgia. Solo alla fine degli anni ’90 si è capito che la maggior parte dei fattori scatenanti la fibrillazione atriale si trova nelle vene polmonari. Qui sono presenti cellule aritmogene, che gettano l’atrio nel caos [1]. Se è attiva solo una vena polmonare, può verificarsi una tachicardia atriale con una conduzione 1:1. Se invece diverse vene polmonari sono attive contemporaneamente, l’atrio viene gettato nel caos elettrico. Solo la scoperta che le vene polmonari sono i fattori focali che innescano la fibrillazione atriale ha reso possibile un trattamento razionale e mirato della fibrillazione atriale. L’importanza di questa scoperta è quindi immensa. I primi interventi erano diretti contro i fattori scatenanti all’interno delle vene e hanno portato a bassi tassi di successo e a gravi complicazioni, come la stenosi delle vene polmonari, ecc. Pertanto, l’isolamento segmentale delle vene polmonari è stato sviluppato intorno al 2000-2001 e da allora viene utilizzato [2]. Ciò significa l’isolamento completo delle vene polmonari, cioè l’eliminazione completa di tutti i collegamenti elettrici da e verso le vene polmonari. Questo viene controllato con un elettrodo circolare (catetere lasso). Purtroppo, però, la comprensione delle cause e dei principi dei metodi di trattamento della fibrillazione atriale non è migliorata in modo significativo da allora. Dall’inizio del millennio, non c’è stato alcun metodo terapeutico che abbia migliorato in modo significativo i risultati dell’isolamento della vena polmonare [3].

Il tasso di successo dell’isolamento della vena polmonare per la fibrillazione atriale parossistica è di circa il 65-90%, a seconda della tecnica, della pratica e dell’esperienza del chirurgo. Questo tasso di successo è almeno doppio rispetto a quello della profilassi farmacologica, che è del 30-45% a seconda degli studi (Amiodarone).

Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente o cronica, il tasso di successo è significativamente più basso, soprattutto se l’atrio sinistro è ingrossato e presenta anche dei trigger attivi. Nel seguente articolo approfondiremo le diverse tecniche.

Fibrillazione atriale parossistica

Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica, l’atrio di solito è ancora di dimensioni normali. Il problema è costituito principalmente dai trigger a livello delle vene polmonari. Pertanto, la strategia di trattamento consiste nell’isolare le vene polmonari. Con l’isolamento segmentale delle vene polmonari mediante cateteri lasso ed energia di radiofrequenza, da oltre 20 anni mani esperte hanno un’ottima probabilità di successo, pari al 65-90% a seconda del chirurgo. Il trattamento con energia di radiofrequenza viene eseguito punto per punto con un catetere di ablazione da 4 mm. È importante verificare che le vene polmonari siano completamente isolate con il catetere lasso. Il raggiungimento di un isolamento permanente e completo delle vene polmonari non è sempre facile e dipende molto dall’esperienza e dalla manualità del chirurgo. Pertanto, l’industria ha sviluppato diverse tecnologie con l’obiettivo di semplificare e migliorare l’isolamento della vena polmonare.

Diverse tecnologie per l’isolamento delle vene polmonari

Tecnologie con palloncino: L’obiettivo dell’ablazione con un palloncino gonfiabile è quello di trattare completamente l’intera vena polmonare contemporaneamente (dispositivo single shot). Naturalmente, non è sempre così. Il motivo più comune è che il contatto con il tessuto del palloncino non è mai ugualmente buono dappertutto. Pertanto, vengono fornite quantità diverse di energia a luoghi diversi, spesso senza controllo e regolazione diretti.

Palloncino laser: l ‘energia viene erogata direttamente alla parete atriale per mezzo di un laser. Il prerequisito è che il palloncino spinga via tutto il sangue. Il tasso di successo è di circa il 60%.

Pallone criogenico: questo pallone congela le cellule cardiache a temperature minime elevate. Naturalmente, la vena deve essere completamente chiusa. Ciò significa che nella vena stessa si forma un ghiacciolo, che poi deve scongelarsi durante il tragitto verso la testa, dopo il rilascio del palloncino, per non causare l’ostruzione dei vasi. Il tasso di successo nello studio randomizzato è del 65% dopo un anno e del 50% dopo tre anni [4].

Esiste anche il palloncino con calore (palloncino RF), che viene utilizzato quasi esclusivamente in Giappone. Il palloncino con ultrasuoni ad alta frequenza era troppo pericoloso e quindi non viene più prodotto.

Ablazione a campo pulsato (PFA): Già negli anni ’80, i trattamenti con catetere venivano eseguiti con forti e brevi raffiche di corrente da un defibrillatore esterno, come si usa per l’elettroconversione. Gli shock erano molto efficaci, ma potevano essere mal dosati. Attualmente, questa tecnologia sta vivendo una rinascita da molti anni. Gli shock brevi vengono erogati tramite multi-elettrodi, cioè molti elettrodi intorno alle vene polmonari contemporaneamente. Poiché di solito c’è una sola fonte di energia, che viene poi distribuita a molti elettrodi diversi, la corrente scorre solo nel punto di minor resistenza. Il dosaggio della quantità di energia che deve arrivare ai singoli elettrodi rimane quindi difficile. Attualmente mancano studi a lungo termine con tassi di successo.

Energia a radiofrequenza: questa forma di energia è stata utilizzata a partire dagli anni ’90, perché può essere titolata fino all’effetto desiderato, a seconda della temperatura e della potenza. Anche l’ablazione con energia a radiofrequenza è stata modificata negli ultimi anni. Sono stati sviluppati cateteri raffreddati che riducono il rischio di surriscaldamento. Inoltre, nella punta è stato integrato anche un sensore di pressione, che misura la pressione di contatto sul tessuto. In questo modo, il chirurgo sa con quale pressione il catetere deve essere premuto contro la parete cardiaca. Gli studi randomizzati hanno dimostrato che il tasso di successo aumenta con una migliore pressione di contatto. Nell’unico studio randomizzato, tuttavia, non è stato possibile trovare alcuna differenza per quanto riguarda il tasso di successo [5]. Al contrario, è dimostrato che circa un terzo dei chirurghi non raggiunge mai una buona pressione di contatto e un altro terzo ha sempre una buona pressione di contatto (Fig. 2) [5]. Quindi, il successo sembra dipendere più dal singolo operatore che dall’attrezzatura tecnica. Questo sembra anche intuitivamente comprensibile se si considerano le ottime percentuali di successo dell’ablazione con radiofrequenza per aritmie come la tachicardia del nodo AV, la WPW o il flutter atriale. Qui non è la scelta dell’energia o del catetere a determinare il successo, ma solo le caratteristiche dei segnali di misurazione e dell’operatore. Si può quindi ipotizzare che anche nell’ablazione della fibrillazione atriale la discussione sulla giusta forma di energia passerà in secondo piano con il tempo.

Problemi con l’ablazione della fibrillazione atriale

Recidiva: un motivo comune di recidiva di FA dopo un’ablazione primaria riuscita è la riconnessione delle vene polmonari. Questo può accadere in modo simile a quando un nervo cutaneo periferico viene tagliato attraverso un’incisione chirurgica e quindi si verifica un intorpidimento. Questa sensazione può tornare dopo alcuni mesi o anni, quando il nervo ricresce. In questo modo, il collegamento elettrico può ricrescere anche nella vena polmonare. In questo caso, una nuova ablazione per isolare nuovamente la vena polmonare è diretta all’obiettivo. Tuttavia, vale la pena di non considerare sempre le vene polmonari come l’unico fattore scatenante. È anche possibile che i fattori scatenanti extrapolmonari portino alle recidive, ad esempio nella vena cava superiore, nel seno coronarico, nella crista terminalis o in altri punti dell’atrio sinistro. Sono necessarie tecniche più complesse per localizzarle e obliterarle con successo, poiché queste aritmie sono molto irregolari e non possono essere annotate rispetto a un riferimento. Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente e atrio allargato, tali fattori scatenanti extrapolmonari sono molto più frequenti che nella fibrillazione atriale parossistica, poiché l’intero atrio è malato.

Fibrillazione atriale persistente con atrio allargato

I pazienti con fibrillazione atriale persistente richiedono l’elettroconversione per tornare al ritmo sinusale. Spesso non c’è solo un problema con le vene polmonari, ma anche con i fattori scatenanti extrapolmonari. Gli atri sono solitamente ingranditi, il miocardio atriale normale viene sostituito da tessuto fibrotico e quindi aumenta anche il potenziale aritmogeno nell’atrio. Questi pazienti spesso sviluppano anche un’insufficienza cardiaca, perché sono costantemente in disturbo del ritmo. Il riempimento irregolare del cuore danneggia anche il miocardio ventricolare nel tempo e può peggiorare la prognosi. L’ablazione con radiofrequenza ha un effetto prognostico favorevole rispetto ai farmaci antiaritmici (amiodarone), come dimostrato in diversi studi randomizzati. Per un’ablazione con radiofrequenza di successo nella fibrillazione atriale cronica, l’isolamento delle vene polmonari è certamente una componente importante. Inoltre, anche i fattori scatenanti extrapolmonari devono essere localizzati e trattati.

Le strategie di ablazione empirica con ablazioni lineari tra le vene polmonari superiori (linea del tetto) o verso la valvola mitrale (linea dell’istmo mitrale) non hanno fornito benefici in un ampio studio randomizzato. Anche l’ablazione empirica di elettrogrammi complessi non ha fornito alcun beneficio aggiuntivo in questo studio [3]. Piuttosto, sembra necessario cercare la posizione dei fattori scatenanti individualmente per ogni paziente.

Mappatura delle aritmie irregolari e della fibrillazione atriale

Poiché la fibrillazione atriale è un disturbo del ritmo irregolare, la mappatura a contatto convenzionale con l’annotazione dei segnali in relazione a un segnale di riferimento non può funzionare. Invece, è necessario eseguire un’analisi simultanea dell’eccitazione elettrica in tutto l’atrio per trovare i trigger con attività focale e propagazione centrifuga. In questo modo si possono identificare anche le regioni con propagazione dell’eccitazione localmente irregolare, ritardo di eccitazione e nuova induzione di onde flicker. Molto spesso, queste regioni sono presenti in modo ripetitivo nella stessa posizione durante la fibrillazione atriale, il flutter e la stimolazione ad alta frequenza. Per determinare questi fattori scatenanti, è stato sviluppato un nuovo sistema di mappatura (ACUTUS), che localizza la carica elettrica sulla parete cardiaca (Coulomb). Ciò consente una risoluzione maggiore rispetto all’analisi diretta del campo elettrico (potenziale, millivolt) [6]. Il campo elettrico si diffonde in tutto il corpo ed è quindi determinato ovunque dall’intera camera cardiaca, che si sovrappone alle informazioni locali (effetto campo lontano). Determinando le densità di carica elettrica, è quindi possibile ottenere una risoluzione più elevata con un minore effetto di campo lontano. Questo nuovo sistema di mappatura è puramente diagnostico; per l’ablazione si utilizza l’elettrodo di ablazione convenzionale. Questo non aumenta il rischio per il paziente. Nei pazienti che continuano a presentare aritmie nonostante l’isolamento delle vene polmonari, l’esperienza ha dimostrato che è necessaria una strategia individuale con localizzazione e ablazione dei trigger extrapolmonari. Il tipo di energia di ablazione è piuttosto secondario. La cosa più importante è scaricare nel posto giusto. Questo è simile alle altre aritmie come la tachicardia del nodo AV, la WPW, ecc.

Rischi dell’ablazione della fibrillazione atriale

Il rischio di complicazioni gravi nell’ablazione della fibrillazione atriale dovrebbe essere inferiore all’1% in mani esperte. La più pericolosa è certamente l’embolia, motivo per cui si raccomanda un’ecocardiografia transoesofagea preventiva per escludere i trombi e la fluidificazione del sangue durante l’intervento con eparina, in modo da ottenere un ACT di oltre 250-350 secondi. Anche il rischio di emorragia pericardica è inferiore all’1% in mani esperte. La più comune è certamente l’emorragia inguinale, dove possono verificarsi ematomi più grandi a causa dell’anticoagulazione, ma che quasi sempre si riassorbono spontaneamente. Anche l’incidenza di fistola AV, aneurisma spurio o altre complicazioni che richiedono un intervento chirurgico è bassa. Inoltre, vanno menzionate le complicanze molto rare ma descritte con la paralisi diaframmatica o la fistola esofagea, le lesioni alle valvole cardiache, ecc. Nota bene, tali complicazioni si verificano con tutte le forme di energia, con frequenza variabile. La paralisi diaframmatica è leggermente più comune con il crioballo, la fistola esofagea è più comune con la radiofrequenza ad alta pressione e l’embolia potrebbe essere leggermente più comune dopo l’occlusione delle vene con il palloncino.

Trattamento dopo l’ablazione: soprattutto dopo l’ablazione della fibrillazione atriale cronica, è molto importante che il paziente sia mantenuto in ritmo sinusale per un certo periodo di tempo. Solo in questo modo potrà avvenire il rimodellamento e l’atrio tornerà alla normalità in termini di proprietà elettriche, come i tempi di conduzione, i periodi refrattari, ecc. Potrebbe quindi essere necessario sottoporsi a elettroconversione e a un trattamento antiaritmico nelle prime settimane e nei primi mesi dopo l’ablazione. Se nel corso della procedura l’atrio riacquista la contrazione meccanica ed è leggermente diminuito di dimensioni, si può presumere che il rimodellamento elettrico sia avvenuto contemporaneamente al rimodellamento meccanico. In seguito, il ritmo nell’atrio è solitamente più stabile e i farmaci antiaritmici possono essere interrotti. È anche importante che durante il corso venga effettuato un controllo ottimale dei valori pressori nell’atrio. L’aumento della pressione atriale impedisce all’atrio di diventare nuovamente più piccolo e rende più difficile il rimodellamento. La pressione di riempimento del cuore e quindi la pressione atriale è correlata alla pressione arteriosa diastolica, che idealmente dovrebbe essere <80 mmHg.

Rischio di embolia dopo l’ablazione: si pone ripetutamente la domanda se l’anticoagulazione debba essere continuata dopo l’ablazione con radiofrequenza della fibrillazione atriale. Non ci sono studi randomizzati che dimostrino un effetto protettivo dell’ablazione rispetto al rischio di embolia. D’altra parte, va detto che un tale studio non potrà mai essere realizzato, perché non è possibile randomizzare i pazienti. D’altra parte, ci sono grandi registri con molti 1000 pazienti provenienti da diversi ospedali che documentano un rischio molto basso di embolia dopo un’ablazione con radiofrequenza riuscita. Nella maggior parte dei casi, tali embolie si verificano nelle prime settimane fino a un massimo di tre mesi dopo l’intervento. Quindi, nei pazienti che hanno solo, ad esempio, il sesso o l’età come fattore di rischio e che hanno atri di dimensioni normali, l’anticoagulazione può probabilmente essere interrotta, anche se il _CHA2DS2-Il punteggio VASc è di due punti. Tuttavia, nei pazienti con un rischio più elevato di embolia, soprattutto dopo un TIA, eccetera, cioè se si è già verificata un’embolia, l’anticoagulazione deve essere assolutamente continuata per tutta la vita. In alternativa, si raccomanda di chiudere il tubo atriale contemporaneamente all’ablazione con radiofrequenza della fibrillazione atriale. Questa procedura non è più rischiosa in mani esperte, prolunga la procedura di circa 20 minuti e, successivamente, fornisce una protezione embolica permanente dal tubo atriale. Naturalmente, tali raccomandazioni terapeutiche devono sempre essere discusse caso per caso e non possono essere generalizzate.

Messaggi da portare a casa

• L’ablazione per la fibrillazione atriale parossistica ha come obiettivo i trigger nelle vene polmonari.
• La scelta dell’energia è secondaria, l’importante è che le vene polmonari siano isolate in modo permanente.
• Nella fibrillazione atriale persistente, i fattori scatenanti sono spesso presenti nell’atrio sinistro, oltre che nelle vene polmonari. L’isolamento delle sole vene polmonari ha quindi un tasso di successo inferiore.
• Un nuovo sistema di mappatura consente di determinare l’attivazione simultanea in tutto l’atrio, senza la necessità di annotare un segnale di riferimento. Questo permette anche di localizzare i trigger irregolari, ad esempio nella fibrillazione atriale. Questo apre nuove opzioni di trattamento per i pazienti con isolamento delle vene polmonari non riuscito.

Letteratura:

1. Haïssaguerre M, et al: Inizio spontaneo della fibrillazione atriale da battiti ectopici provenienti dalle vene polmonari. N Engl J Med 1998; 339: 659-666; DOI: 10.1056/NEJM199809033391003.
2. Oral H, et al: Ablazione ostiale segmentaria per isolare le vene polmonari durante la fibrillazione atriale. Fattibilità e approfondimenti meccanici. Circulation 2002; 106:1256-1262; https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000027821.55835.00.
3. Verma A, et al: Approcci all’ablazione con catetere per la fibrillazione atriale persistente. N Engl J Med 2015; 372: 1812-1822; DOI: 10.1056/NEJMoa1408288.
4. Kuck KH, et al: Ablazione con crioballo o radiofrequenza per la fibrillazione atriale parossistica. N Engl J Med 2016; 374: 2235-2245; DOI: 10.1056/NEJMoa1602014.
5. Reddy VY, et al: Studio randomizzato e controllato sulla sicurezza e l’efficacia di un catetere irrigato con rilevamento della forza di contatto per l’ablazione della fibrillazione atriale parossistica. Risultati dello studio TactiCath Contact Force Ablation Catheter Study for Atrial Fibrillation (TOCCASTAR). Circolazione 2015; 132: 907-915; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014092.
6. Grace A, et al: Mappatura della densità di carica senza contatto ad alta risoluzione dell’attivazione endocardica. JCI Insight 2019 Mar 21; 4(6): e126422; DOI: 10.1172/jci.insight.126422.

CARDIOVASC 2023; 22(3): 5-9