L’aderenza è fondamentale per il successo del trattamento

L’immunoterapia allergene-specifica può prevenire la progressione della malattia a lungo termine, sviluppando la tolleranza nelle malattie allergiche. Tuttavia, per ottenere effetti sostenibili, è necessaria una terapia a lungo termine, che richiede un certo grado di aderenza da parte dei pazienti. Tuttavia, i dati mostrano che i tassi di abbandono sono talvolta considerevoli. Quali fattori possano essere decisivi per questo, o come si possa promuovere l’aderenza, è un argomento molto discusso e rilevante per la pratica, sul quale esistono numerosi studi di piccole e grandi dimensioni.

L’immunoterapia allergene-specifica (AIT) era precedentemente chiamata anche desensibilizzazione o iposensibilizzazione e rimane l’unico trattamento causale per le allergie di tipo 1 mediate da IgE, come la rinocongiuntivite allergica, l’asma bronchiale allergica e l’allergia al veleno di imenotteri. L’esecuzione regolare e sufficientemente lunga dell’AIT è fondamentale per un successo terapeutico sostenibile. Pertanto, l’aderenza o la persistenza sono di grande importanza (Fig. 1). Al Meeting annuale di quest’anno dell’EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), il dottor Enrico Heffler, MD, PhD, Professore Associato di Medicina Interna, Humanitas University, Milano (I), ha parlato dello stato attuale delle conoscenze in materia [1].

Efficacia e sicurezza dell’AIT

Le meta-analisi mostrano un’efficacia ben documentata dell’AIT nella rinite/rinocongiuntivite allergica, nell’asma allergica e nell’allergia al veleno di insetti [11]. A causa dell’eterogeneità dei singoli studi, tuttavia, non è possibile una raccomandazione generale nel senso di un effetto di classe, ma i rispettivi profili beneficio-rischio devono essere valutati individualmente per ogni preparazione AIT. In Svizzera, l’AIT può essere eseguita dai medici di base se indicato o dopo un chiarimento allergologico. L’applicazione esatta dell’AIT varia a seconda del produttore e del prodotto. Fondamentalmente, sono disponibili forme di applicazione sottocutanea (SCIT) o sublinguale (SLIT). La SCIT viene somministrata da un medico, mentre la SLIT può essere effettuata a casa (la prima applicazione viene solitamente effettuata sotto la supervisione di un medico con un monitoraggio di 30 minuti). Pertanto, per la SCIT sono necessarie visite più frequenti dal medico. Con la SLIT, invece, di solito sono necessarie applicazioni quotidiane. Ad eccezione delle preparazioni in compresse SLIT a dosaggio fisso, l’AIT distingue tra una fase di aumento del dosaggio e una fase di mantenimento. Nella maggior parte dei casi, è necessaria una durata totale della terapia di tre anni per ottenere effetti sostenibili.

Tassi di abbandono per SCIT e SLIT

Una revisione non ha rilevato differenze complessive nei tassi di aderenza a seconda che si utilizzasse la SCIT o la SLIT [2]. E anche da un’analisi secondaria di Cox et al. dimostra che l’aderenza all’AIT non dipende principalmente dalla modalità di somministrazione [12]. Si sottolinea anche che le differenze metodologiche (ad esempio, periodo di follow-up, popolazione di pazienti, operazionalizzazione dell’aderenza) rendono difficile il confronto tra i singoli studi [4]. Di conseguenza, i dati sull’aderenza all’AIT sono eterogenei. Ad esempio, un’analisi retrospettiva sull’AIT da polline di graminacee in Germania ha rilevato che il 49% e il 64% dei pazienti non ha rinnovato le prescrizioni di SLIT e SCIT, rispettivamente, entro un periodo di due anni [13]. Al contrario, un’analisi retrospettiva olandese mostra che su un totale di 6486 pazienti trattati con AIT, il tasso di abbandono era più alto con la SLIT che con la SCIT: il 93% contro il 77% ha interrotto la terapia prematuramente, cioè prima di completare i tre anni raccomandati [14]. Inoltre, uno studio real-world pubblicato nel 2023 ha dimostrato che la percentuale di pazienti che hanno completato il primo anno di AIT è bassa, soprattutto per la SLIT: solo il 22,2-27,1% era ancora in trattamento 12 mesi dopo l’inizio, rispetto al 52,0-64,1% per la dSCIT** e al 38,3-50,3% per l’oSCIT.^$. Si tratta di uno studio su larga scala su diversi estratti di allergeni: allergia al polline delle graminacee (n=38 717), allergia al polline dei primi fiori (n=23 183), allergia all’acaro della polvere di casa (n=41 728) [3].

** dSCIT = estratto allergenico depigmentato e polimerizzato
^$ oSCIT= altra AIT sottocutanea

Pfaar et al. hanno suggerito di utilizzare una lista di controllo a scopo di studio in futuro, in modo che i costrutti e i metodi di misurazione siano progettati in modo più uniforme e quindi più comparabile [3].

“Il processo decisionale condiviso come fattore di promozione dell’aderenza

Non è facile rispondere alla domanda su quali siano le cause della mancanza di aderenza al trattamento e come si possa migliorare. Sembra che ci siano diversi fattori di influenza che dovrebbero essere adeguatamente considerati nella pianificazione del trattamento. È essenziale che i pazienti siano informati in modo approfondito e attento sull’AIT. In tutti gli studi, è stato rilevato che coinvolgere i pazienti nel processo decisionale e fornire loro informazioni dettagliate sul razionale del trattamento ha un effetto benefico sull’aderenza [5,9]. Questo è dimostrato, ad esempio, in uno studio spagnolo in cui 307 pazienti con AIT sono stati divisi in un gruppo attivo (n=204) o passivo (n=103). Il gruppo attivo ha avuto l’opportunità di partecipare a un programma di educazione del paziente e ha potuto contribuire attivamente con le proprie preferenze alle decisioni terapeutiche. Sei mesi dopo l’inizio della terapia, il tasso di abbandono nel gruppo attivo era dell’11%, mentre nel gruppo di controllo (che ha ricevuto informazioni/istruzioni standard) questa percentuale era del 21%. Altri studi indicano anche che l’educazione del paziente e il processo decisionale condiviso hanno un’influenza favorevole sull’aderenza. L’educazione del paziente si riferisce, da un lato, alle informazioni sul razionale del trattamento (ad esempio, la terapia a lungo termine necessaria per ottenere effetti sostenibili), nonché alle informazioni sui possibili effetti collaterali e sulle possibili contromisure [6,10,16]. Anche l’uso di strumenti digitali per la salute, ad esempio per scopi educativi o per il monitoraggio della terapia, sta diventando sempre più importante.

SCIT: è possibile un regime abbreviato di up-dosing?

Uno studio ha analizzato l’effetto sull’aderenza dei pazienti SCIT della somministrazione di quattro invece di sette iniezioni fino alla dose massima [7]. Questo ha dimostrato che il 90,8% dei pazienti trattati con il regime a dosi ridotte è andato avanti per almeno due anni di trattamento, e il 63,4% ha continuato la SCIT per un totale di almeno tre anni (Fig. 2) [7]. In confronto, nel gruppo di controllo, solo il 52,6% ha completato la SCIT dopo ≥2 anni di trattamento (p=0,0001, test esatto di Fisher) e il 26,8% dopo ≥3 anni. Inoltre, il tasso di abbandono nel gruppo di controllo dopo un anno era massicciamente più alto, pari al 46,4% rispetto al 9,1% con il regime abbreviato (p=0,0001) [7].

SLIT: Follow-up e applicazioni di salute digitale

In una pubblicazione della Società di Allergologia Pediatrica e Medicina Ambientale (GPAU), si raccomanda di avere un appuntamento di controllo personale nello studio due settimane dopo l’inizio della SLIT e successivamente almeno ogni tre mesi, per chiedere informazioni su eventuali effetti collaterali, offrire una terapia sintomatica e ricevere informazioni sull’integrazione della terapia a lungo termine nella vita quotidiana. [15]. È stato dimostrato che questo può ottimizzare l’aderenza alla terapia a lungo termine. Le app digitali per la salute sono un altro approccio per promuovere l’aderenza [16]. Poiché la SLIT viene somministrata per lo più a domicilio dai pazienti stessi, la motivazione e l’implementazione nella routine quotidiana sono punti critici. I consulti video si sono rivelati un’alternativa utile e poco dispendiosa rispetto alle visite mediche di persona, per informarsi sull’efficacia del trattamento e sugli eventuali effetti collaterali, nonché per emettere una nuova prescrizione, se necessario [17]. L’uso di sistemi di promemoria o di un sistema di feedback digitale viene discusso anche in relazione all’efficacia dell’AIT [18].

Congresso: EEACI Annual Meeting

Letteratura:

«Enhancing adherence of allergen immunotherapy in the clinic: current and future challenges», Dr. Enrico Heffler, MD, PhD, EEACI Annual Meeting, 09.–11.06.2023.
Incorvaia C, et al.: Patient’s compliance with allergen immunotherapy. Patient Prefer Adherence 2008; 2: 247–251.
Pfaar O, et al.: Persistence in allergen immunotherapy: A longitudinal, prescription data-based real-world analysis. Clin Transl Allergy 2023; 13(5): e12245.
Park M, et al.: Sublingual immunotherapy persistence and adherence in real-world settings: A systematic review. Int Forum Allergy Rhinol 2023; 13(5): 924–941.
Chen H, et al.: Dropouts From Sublingual Immunotherapy and the Transition to Subcutaneous Immunotherapy in House Dust Mite-Sensitized Allergic Rhinitis Patients. Front Allergy 2022 Jan 5; 2: 810133.
Savi E, et al.: Causes of SLIT discontinuation and strategies to improve the adherence: a pragmatic approach. Allergy 2013; 68: 1193–1195.
Caruso C, et al: Adherence to Allergen Subcutaneous Immunotherapy is Increased by a Shortened Build-Up Phase: A Retrospective Study. Biomed Res Int 2020 Feb 18; 2020: 7328469
Pfaar O, et al.: Adherence and persistence in allergen immunotherapy (APAIT): A reporting checklist for retrospective studies. Allergy 2023; 78(8): 2277–2289.
Incorvaia C, et al.: Adherence to Sublingual Immunotherapy. Curr Allergy Asthma Rep 2016; 16: 12.
Passalacqua G, et al.: Adherence to pharmacological treatment and specific immunotherapy in allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2013; 43: 22–28.
«Leitlinie zur Allergen-Immuntherapie bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen», S2k-Leitlinie, Allergologie 2022 (9; 45): 643–670.
Cox LS, Hankin C, Lockey R: Allergy immunotherapy adherence and delivery route: location does not matter. Allergy Clin Immunol 2014; 2(2): 156–160.
Sieber J, et al.: Medication persistence with long-term, specific grass pollen immunotherapy measured by prescription renewal rates. Curr Med Res Opin 2011; 27: 855–861.
Kiel MA, et al.: Real-life compliance and persistence among users of subcutaneous and sublingual allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2013;132: 353–360.e2
Fischer PJ, Gerstlauer M: Praktische Aspekte in der Durchführung der subkutanen und sublingualen Spezifischen Immuntherapie Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, Sonderheft «Spezifische Immuntherapie», GPAU, 2016, pp. 15–21.
Dramburg S, et al.: Digital health for allergen immunotherapy. Allergol Select 2022; 6: 293–298.
Dramburg S, et al.: Telemedicine in allergology: practical aspects: A position paper of the Association of German Allergists (AeDA). Allergo J Int. 2021; 30: 119–129.
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