Diagnosi e trattamento dei pazienti adolescenti

Il fatto che l’asma sia una diagnosi clinica che può essere fatta solo esaminando tutti i risultati insieme è particolarmente vero per i bambini e gli adolescenti. I pazienti con sintomi asmatici rari possono anche soffrire di esacerbazioni gravi. Questo è uno dei motivi per cui la Global Initiative for Asthma (GINA) raccomanda da diversi anni una combinazione fissa ICS/LABA invece della terapia SABA. Nell’asma grave, l’uso dei biologici è possibile dopo aver esaurito le altre opzioni terapeutiche.

La comparsa dei tratti caratteristici dell’asma, come l’ostruzione reversibile delle vie aeree, l’infiammazione cronica delle vie aeree e l’iperreattività bronchiale, è variabile ed eterogenea, ha sottolineato Chiara Abbas, medico, pneumologo pediatrico, Berna [1]. A volte si applicano diverse di queste caratteristiche, a volte solo alcune. I sintomi più importanti dell’asma nell’infanzia e nell’adolescenza includono [2]:

Respiro corto durante lo sforzo
Suoni respiratori espiratori (respiro affannoso e ronzio, fischi), e possibilmente respiro affannoso distante nel tratto espiratorio
Tosse secca senza infezione, durante o dopo uno sforzo fisico.
tosse notturna persistente senza infezioni.

Quando gli adolescenti con asma hanno un controllo inadeguato dei sintomi, questo è spesso accompagnato da un alto livello di sofferenza, secondo il relatore [1]. Non esiste un test indipendente che possa confermare o escludere definitivamente l’asma nei bambini [2,3]. Oltre a un’anamnesi medica differenziata, i metodi non invasivi come la misurazione della funzione polmonare, la misurazione dell’ossido nitrico frazionale esalato (FeNO) e la registrazione dell’iperattività bronchiale sono solitamente sufficienti per la diagnosi di asma [2].

L’asma può essere presente anche in assenza di reversibilità della SABA.

Le misurazioni spirometriche più importanti sono la capacità vitale forzata (FVC), la capacità di un secondo _(FEV1) e il rapporto _FEV1/FVC(indice di Tiffeneau) [1,2]. Se c’è evidenza di un disturbo ostruttivo della ventilazione, si deve eseguire un test di reversibilità per determinare la natura variabile dell’ostruzione delle vie aeree. Si tratta di verificare se la funzione polmonare, in particolare il _FEV1, può essere migliorata con un farmaco broncodilatatore. Le misurazioni vengono effettuate prima e 15 minuti dopo l’inalazione di un beta-2 simpaticomimetico a breve durata d’azione (fino a 400 µg di salbutamolo in quattro dosi separate) [2]. In caso di mancata risposta alla SABA, la risposta del _FEV1 ai glucocorticoidi per via inalatoria (ICS) può essere testata in una fase stabile della malattia, inalando una dose elevata di ICS due volte al giorno per almeno quattro settimane. Un test di reversibilità positivo, insieme ai sintomi tipici dell’asma, conferma la diagnosi di asma. Tuttavia, l’asma può essere diagnosticata anche in assenza di reversibilità della SABA, se ci sono marcatori di tipo 2 elevati e una risposta alla terapia ICS. Se viene rilevata un’iperreattività bronchiale (BHR), è necessario effettuare un’anamnesi allergologica specifica. Le linee guida s2k aggiornate lo scorso anno sottolineano che la misurazione ripetuta della FeNO nei bambini e negli adolescenti è di chiaro beneficio diagnostico aggiuntivo. Valori FeNO multipli elevati aumentano la probabilità che si tratti di asma e che i pazienti rispondano agli ICS.

Combinazione fissa ICS/formoterolo, anche come terapia on-demand.

L’obiettivo del trattamento dell’asma è raggiungere e mantenere il miglior controllo possibile dell’asma, evitare le esacerbazioni e subire il minor numero possibile di limitazioni legate all’asma. La terapia dell’asma si basa sullo schema a tappe che viene regolarmente aggiornato dalla Global Initiative for Asthma (GINA) nelle rispettive linee guida [4]. In linea di principio, il trattamento dovrebbe essere iniziato il prima possibile dopo la diagnosi di asma [5]. Da alcuni anni, una combinazione fissa di ICS a basso dosaggio e formoterolo può essere utilizzata a partire dallo stadio 3, sia come terapia a lungo termine che come terapia su richiesta (Tabella 1). Questa strategia terapeutica è nota come concetto SMART (“singolo inalatore come terapia di mantenimento e di sollievo”) ed è ormai considerata consolidata [2,6]. Le Linee Guida GINA 2019 sono state le prime a suggerire che una terapia combinata con ICS/formoterolo è preferibile a una terapia on-demand con un betamimetico a breve durata d’azione (ad esempio, salbutamolo o terbutalina), anche per gli adolescenti dai 12 anni in su. Secondo le attuali linee guida, le combinazioni fisse ICS/formoterolo possono essere somministrate come terapia on-demand, cioè quando si manifestano i sintomi dell’asma, già nelle fasi 1 e 2, in aggiunta al farmaco di base fisso giornaliero (Tabella 1). Da un lato, questo dovrebbe ridurre il rischio di un uso eccessivo di beta-2 simpaticomimetici e, dall’altro, l’uso precoce di un ICS dovrebbe ottenere un effetto di risparmio di steroidi a medio e lungo termine. La dottoressa Abbas ha detto che di solito utilizza questi tre farmaci, che sono approvati per l’uso a partire dai 12 anni, negli adolescenti [1,7]:

Flutiform® DA 50/5 o 125/5 (inalatore dosato; principi attivi: formoterolo e fluticasone)
Symbicort® (polvere per inalazione; principi attivi: formoterolo e budesonide)
Relvar ellipta® (polvere per inalazione; principi attivi: vilanterolo e fluticasone furoato)

Tutti e tre i preparati contengono un LABA (beta-2 simpaticomimetico a lunga durata d’azione) e un glucocorticoide, ma differiscono in termini di composizione e forma di somministrazione. Per quanto riguarda il Flutiform®, la relatrice ha riferito che di solito utilizza il preparato 125 µg/5 µg due volte al giorno [1]. In base a questo, la dose può essere aumentata o utilizzata secondo le necessità. “Una migliore deposizione del farmaco può essere ottenuta con una precamera”, afferma il dottor Abbas [1]. La precamera è un ausilio per l’inalazione ed è chiamata anche distanziatore o camera d’aria. Va notato che Symbicort® non è un farmaco d’emergenza, motivo per cui si deve sempre aggiungere Ventolin®. Un vantaggio di Relvar ellipta® è che inizia immediatamente e deve essere inalato solo una volta al giorno. Questo potrebbe essere un vantaggio decisivo soprattutto per i giovani, ha riferito il relatore [1].

Se necessario, utilizzare i biologici & co. come add-on

Nella maggior parte dei pazienti adolescenti, il trattamento può essere iniziato al livello 2, cioè con un ICS a basso dosaggio [5]. È necessario attenersi ai dosaggi raccomandati. Nei pazienti con sintomi pronunciati (risvegli frequenti, sintomi per la maggior parte dei giorni), la terapia può essere iniziata con il livello 3. Il livello 4 viene utilizzato solo per i casi di asma grave non controllata o nel contesto di esacerbazioni. Si consiglia di verificare la risposta alla terapia dopo 2-3 mesi.

Se il controllo dell’asma non viene raggiunto al livello 3 o 4 nonostante la terapia prescritta, può provare a raddoppiare il dosaggio di ICS/formoterolo per un breve periodo (per un massimo di 4 settimane). E se i sintomi persistono e si verificano esacerbazioni nella fase 4, nonostante l’aderenza alla terapia e la corretta tecnica di inalazione, nella fase 5 sono disponibili ulteriori opzioni di trattamento. Oltre alla terapia ICS/LABA ad alto dosaggio, queste includono l’aggiunta di tiotropio, un antagonista dei leucotrieni (montelukast) o un biologico (anti-IgE, anti-IL4R/IL13R, anti-IL5). Tuttavia, l’uso degli antagonisti dei leucotrieni è diventato cauto a causa degli effetti collaterali psichiatrici (ad esempio, gli incubi), ha spiegato il dottor Abbas [1,10].

Valutazione dei progressi: La tecnica di inalazione è fondamentale

“Una volta decisa una terapia, è importante continuare a rivederla”, ha sottolineato il relatore [1]. Le singole fasi della revisione sono illustrate nella Figura 1. L’attuale linea guida s2k suggerisce di registrare il livello attuale di controllo dell’asma a ogni contatto con il paziente [2]. Ciò comporta la richiesta di informazioni sui disturbi durante l’attività fisica, sui disturbi notturni e sull’uso di farmaci di emergenza. Questo dovrebbe essere fatto in modo strutturato, ad esempio utilizzando il test di controllo dell’asma (pediatrico) [11]. Una corretta tecnica di inalazione è fondamentale affinché la terapia farmacologica sia efficace. È quindi importante che la tecnica di inalazione venga controllata regolarmente. Occorre chiarire se il paziente si trova a suo agio con l’inalatore, se ha imparato la tecnica di inalazione e se sta eseguendo la terapia come prescritto. Ogni dispositivo di inalazione richiede una manovra di inalazione specifica e ha i suoi requisiti specifici di sistema per una corretta inalazione [2]. Se si cambia un sistema di inalazione, il paziente deve essere riaddestrato all’uso e si deve verificare la necessità di un aggiustamento della dose [8,9].

Congresso: aggiornamento pratico Berna

Letteratura:

“Terapia dell’asma per gli adolescenti”, Dott.ssa Chiara Abbas, aggiornamento pratico, Berna, 21.03.2024
“Linea guida S2k per la diagnosi e il trattamento specialistico dell’asma 2023”, Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria e.V. (a cura di), registro AWMF n.: 020-009.
de Jong CCM, et al: Diagnosi dell’asma nei bambini: il contributo di un’anamnesi dettagliata e dei risultati dei test. Eur Respir J 2019; 54. DOI: 10.1183/13993003.01326-2019
Global Initiative for Asthma. Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma. 2022. Disponibile su: www.ginasthma.org,(ultimo accesso 22/03/2024)
Möller A, et al: Raccomandazioni svizzere per la diagnosi, il trattamento e la gestione dell’asma nei bambini a partire dai 5 anni di età, https://cdn.paediatrieschweiz.ch/production/uploads/2023/09/34_3_2023_DE_02.pdf,(ultimo accesso 22/03/2024)
Beasley R, et al: Team dello studio Novel START. Studio controllato di Budesonide-Formoterolo come necessario per l’asma lieve. N Engl J Med 2019; 380(21): 2020-2030.
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 22.03.2024)
Bjermer L: L’importanza della continuità nella scelta del dispositivo inalatore per l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva. Respirazione 2014; 88: 346-352.
Thomas M, et al: Corticosteroidi per via inalatoria per l’asma: impatto del cambio di dispositivo a livello di pratica sul controllo dell’asma. BMC Pulm Med 2009; 9: 1. DOI: 10.1186/1471-2466-9-1.
Watson S, et al: Montelukast e incubi: ulteriore caratterizzazione utilizzando i dati di VigiBase. Drug Saf 2022; 45(6): 675-684.
Bime C, et al: Caratteristiche di misurazione dell’Asthma-Control Test infantile e di una versione abbreviata per soli bambini. NPJ Prim Care Respir Med 2016 Oct 20; 26: 16075.