La decisione di consenso di Lione pubblicata l’anno scorso includeva alcune importanti novità. I criteri per confermare la diagnosi di GERD e i criteri di esclusione sono stati leggermente modificati. Ci sono raccomandazioni leggermente diverse nelle linee guida internazionali sulla questione di quali casi debbano essere indagati per la presenza di metaplasia di Barrett o adenocarcinoma esofageo.
Nella malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), il reflusso del contenuto dello stomaco nell’esofago causa sintomi fastidiosi e/o complicazioni. “Inizialmente è possibile trattare empiricamente i pazienti con i sintomi tipici del reflusso, a condizione che non vi siano sintomi di allarme, anemia, disfagia o perdita di peso e che l’anamnesi familiare sia negativa”, afferma il Prof. Dr. Franz Ludwig Dumoulin, Primario di Medicina Interna presso il Bonn Community Hospital [1]. “Si può anche trattare con un aumento della dose di PPI, ma dopo 2 x 8 settimane, un terzo o la metà dei pazienti soffre ancora di sintomi” [1]. Il relatore ha sottolineato che questo è il momento più opportuno per valutare se la malattia da reflusso è realmente presente [1].
Verifica di un sospetto diagnostico: due criteri chiave
Per andare a fondo della questione, è necessario eseguire prima un’endoscopia del tratto digestivo superiore**, per esaminare l’esofago alla ricerca di eventuali alterazioni della mucosa legate al reflusso, che possono essere valutate secondo la classificazione di Los Angeles (LA) [2]. Secondo il consenso di Lione aggiornato nel 2024, l’esofagite di grado LA B$ si qualifica per una diagnosi di GERD. Si tratta di un’importante novità; le precedenti decisioni di consenso richiedevano almeno il grado C. [2,7] D’altra parte, l’esofagite di basso grado (LA di grado A) non è ancora considerata patologica. Se il sospetto diagnostico di GERD non può essere confermato dall’endoscopia, si deve eseguire un monitoraggio ambulatoriale del reflusso, per cui i pazienti non devono essere in trattamento con PPI. >Secondo il consenso di Lione, il tempo di esposizione all’acido funge da criterio alternativo decisivo; se questo è del 6% durante il monitoraggio del pH con impedenza, la diagnosi di GERD è considerata confermata. L’aumento del tempo di esposizione all’acido è correlato a una maggiore gravità dell’esofagite e a una maggiore lunghezza della metaplasia intestinale [2]. Se il tempo di esposizione all’acido è del 4%, si può escludere la malattia da reflusso. >Un’impedenza basale notturna di 2500 Ω serve come nuovo criterio di esclusione [1].
** Non prenda l’IPP per almeno 14 giorni prima di [1]
$ Il grado B di LA corrisponde a erosioni di 5 mm [3].
Lo screening della malattia di Barrett solo per i sintomi della GERD?
L’esofago di Barrett – noto anche come metaplasia di Barrett – è caratterizzato da una trasformazione dell’epitelio squamoso in un epitelio cilindrico [4]. È l’unico precursore noto dell’adenocarcinoma esofageo. Per quanto riguarda l’opportunità di sottoporre i pazienti allo screening, la linea guida tedesca s2k cita diversi anni di sintomi di reflusso come criterio chiave [5]. Secondo il relatore, questo è anche in linea con le raccomandazioni di altre linee guida – l’unica che va un po’ controcorrente è l’AGA Clinical Practice Update pubblicato nel 2022 [6]. Questa linea guida suggerisce lo screening dell’esofago di Barrett e dell’adenocarcinoma esofageo nei pazienti con almeno tre fattori di rischio accertati, indipendentemente dalla presenza di un problema di reflusso [6]. Questi fattori di rischio includono: sesso maschile, etnia chiara, età >50 anni, storia di fumo, sintomi cronici di reflusso, obesità o anamnesi familiare positiva di esofago di Barrett e/o adenocarcinoma esofageo.
Congresso: Aggiornamento internista
Letteratura:
- “Gastroenterologia I”, Prof. Dr. F.L. Dumoulin, aggiornamento internista, 22-23 novembre 2024, livestream.
- Davis TA, Gyawali CP: Malattia da reflusso gastroesofageo refrattaria: diagnosi e gestione. J Neurogastroenterol Motil 2024; 30(1): 17-28.
- Armstrong D, et al: La valutazione endoscopica dell’esofagite: una relazione sui progressi dell’accordo con gli osservatori. Gastroenterologia 1996; 111(1): 85-92.
- “Esofago di Barrett”, https://flexikon.doccheck.com,(ultimo accesso 14/01/2025).
- Madisch A, et al: Linea guida S2k Malattia da reflusso gastroesofageo ed esofagite eosinofila della Società tedesca di gastroenterologia, malattie dell’apparato digerente e metaboliche (DGVS), marzo 2023 – numero di registro AWMF: 021-013.
- Muthusamy VR, et al: Partecipanti alla Conferenza di Consenso sull’Esofago di Barrett del CGIT. AGA Clinical Practice Update on New Technology and Innovation for Surveillance and Screening in Barrett’s Esophagus: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20(12): 2696-2706.e1.
- Gyawali CP, et al: Aggiornamenti alla diagnosi moderna di GERD: consenso di Lione 2.0. Gut 2024; 73(2): 361-371.
HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 34 (pubblicato il 23.1.25, prima della stampa)
