Secondo le raccomandazioni delle linee guida, le misure personalizzate a lungo termine devono essere adattate al profilo di rischio personale e all’attività della malattia. L’obiettivo principale del trattamento è la migliore riduzione possibile del rischio di fratture future. Per raggiungere questo obiettivo, una terapia sequenziale significativa è l’approccio più promettente. Questo permette di ottenere un’efficacia sostenibile e di lunga durata.
L’osteoporosi e l’aumento del rischio di fratture ad essa associato rappresentano un problema di salute significativo nella popolazione che invecchia. La perdita di massa ossea e il deterioramento della struttura ossea aumentano il rischio di fratture, che possono portare a una perdita di mobilità e di qualità della vita. In Svizzera, l’osteoporosi è al sesto posto nell’elenco delle malattie croniche più comuni, con il 6% [1].
Secondo i dati epidemiologici, la prevalenza è più alta nel gruppo di età superiore ai 65 anni. Le donne sono colpite più di due volte rispetto agli uomini, il che è dovuto principalmente ai cambiamenti ormonali dopo la menopausa. In Svizzera, ad esempio, una donna di 50 anni ha un rischio del 51,3% di subire una delle quattro fratture più comuni legate all’osteoporosi (regione dell’anca, corpo vertebrale, radio o coscia) nel corso della sua vita.
Al contrario, il rischio corrispondente nell’arco della vita per gli uomini è del 20,2% [1]. A seguito di una frattura, può esserci paura di muoversi e perdita di mobilità associata. La mancanza di esercizio fisico aumenta a sua volta il rischio di una nuova frattura. Al giorno d’oggi, una gestione efficace e adeguata al rischio dell’osteoporosi può essere ottenuta attraverso strategie personalizzate a lungo termine, ha detto il Prof. Dr. med. Franz Jakob del Centro Muscoloscheletrico di Würzburg (D), in occasione della conferenza annuale DGIM di quest’anno. Quanto più precocemente viene rilevata l’osteoporosi, tanto migliori sono le possibilità di un trattamento efficace e adeguato al rischio (Fig. 1) 2 ].
Punteggio FRAX per la valutazione del rischio multifattoriale
Le raccomandazioni dell’Associazione Svizzera per l’Osteoporosi (SVGO), aggiornate nel 2020, definiscono i criteri per la stratificazione del rischio e le raccomandazioni terapeutiche basate su questi criteri [3]. La diagnosi di osteoporosi si basa su una valutazione completa del rischio, per cui il rischio di frattura non dipende solo dalla densità ossea, ma anche da molti altri fattori di rischio. Una valutazione multifattoriale del rischio è possibile, ad esempio, con il “WHO Fracture Risk Assessment Tool” (FRAX) [4]. Il punteggio FRAX è uno strumento convalidato applicabile a uomini e donne di età superiore ai 45 anni per stimare il rischio a 10 anni di fratture maggiori dell’anca, della colonna vertebrale, dell’avambraccio o dell’omero prossimale [4,5]. Oltre all’età e al sesso, vengono presi in considerazione altri fattori di rischio, come il BMI <20, una frattura dopo i 40 anni (esclusi mani, piedi e cranio) e una frattura del collo del femore in uno dei genitori. Contribuiscono ad aumentare il rischio anche la presenza di artrite reumatoide o la terapia attuale o precedente con glucocorticoidi per via orale per un periodo di almeno 3 mesi al giorno (≥5 mg di prednisolone equivalente).
Adattare la strategia di trattamento al rischio di frattura individuale
La densitometria ossea viene utilizzata per confermare la diagnosi di osteoporosi. Nelle donne in postmenopausa, la carenza di estrogeni è di gran lunga la causa più probabile dell’osteoporosi o dell’aumento del rischio di fratture. Tuttavia, altre possibili cause devono essere escluse per la diagnosi differenziale. Le attuali raccomandazioni SVGO distinguono tra categorie di rischio, per ciascuna delle quali viene proposto un algoritmo di trattamento specifico. (Tab. 1). L’attuazione delle misure di base è raccomandata per ciascuno dei gruppi a rischio (assunzione sufficiente di calcio, vitamina D e proteine, attività fisica regolare, profilassi delle cadute, astinenza dalla nicotina, basso consumo di alcolici, evitare i farmaci con un’influenza sfavorevole sul metabolismo osseo). [3,6]. Le opzioni di trattamento farmacologico per l’osteoporosi possono essere suddivise in due categorie: anti-riassorbitivi, cioè protezione contro la perdita ossea, e procedure di costruzione ossea. I farmaci antiriassorbenti includono i bifosfonati, che vengono incorporati nell’osso e assorbiti dagli osteoclasti che distruggono l’osso, inibendo la loro funzione. I controlli regolari dei progressi sono molto importanti. La densitometria ossea/DXA deve essere eseguita ogni 2 anni, tranne che nei pazienti a basso rischio, dove è sufficiente la DXA a intervalli di 5-10 anni.
La terapia sequenziale individualizzata è la più promettente
La terapia a lungo termine consiste in sequenze sensibili; la terapia a vita con un singolo farmaco non è attualmente fattibile. L’anticorpo RANKL Denosumab (Prolia®) ha un effetto antiriassorbente come i bifosfonati. Il meccanismo d’azione dell’anticorpo monoclonale è quello di colpire il “Receptor activator of NF-κB ligand” (RANKL), un fattore chiave nello sviluppo degli osteoclasti. I metodi per la costruzione dell’osso includono la teriparatide, un frammento dell’ormone paratiroideo umano. Per i pazienti, l’uso professionale di questi moderni farmaci per l’osteoporosi offre una riduzione permanente, sicura ed efficace del rischio di fratture.
Clinicamente, il denosumab determina una rapida inibizione del tasso di riassorbimento osseo, un aumento della densità ossea e una riduzione dell’incidenza delle fratture, soprattutto quelle vertebrali, nelle donne in postmenopausa. Nello studio FREEDOM, condotto su 7868 donne in postmenopausa, il trattamento con denosumab per tre anni ha ridotto significativamente il rischio relativo di nuove fratture nelle vertebre del 68%, nell’anca del 40% e nelle fratture non vertebrali del 20% [7,8]. Si tratta di una riduzione del rischio significativamente più elevata rispetto a quella ottenibile con i bifosfonati. Un altro vantaggio del denosumab è che deve essere applicato per via sottocutanea ogni sei mesi. Al contrario, i bifosfonati richiedono un’applicazione molto più frequente.
In particolare, i pazienti con densità ossea inizialmente molto ridotta possono trarre beneficio da denosumab. Gli effetti di “rimbalzo”, cioè una rapida ristimolazione del riassorbimento osseo con conseguente aumento del rischio di frattura vertebrale dopo l’interruzione di denosumab, possono essere contrastati da un’adeguata terapia di follow-up. Secondo uno studio, il bifosfonato parenterale zoledronato, come singola iniezione endovenosa sei mesi dopo l’ultima dose di denosumab, può prevenire la riattivazione del riassorbimento osseo per altri due anni [9]. Dopo la sospensione di Prolia® , raccomanda l’uso di bifosfonati [10] per il trattamento di follow-up. Secondo lo stato attuale delle conoscenze, il rebound può essere contrastato in modo più efficace con zoledronato i.v. 5 mg 1× all’anno, con la prima somministrazione 6 mesi dopo l’ultima applicazione di Prolia®; in alternativa, si può utilizzare aledronato [9]. I marcatori del rimodellamento osseo devono essere misurati ogni tre-sei mesi per monitorare il follow-up [10]. Il passaggio diretto da Prolia® a una terapia osteoanabolica come la teriparatide deve essere evitato. Anche la combinazione di bifosfonati e Prolia® [11] non è raccomandata.
Letteratura:
- Rheumaliga Schweiz: Strategia Muskuloskelettale Erkrankungen, www.rheumaliga.ch/assets/doc/CH_Dokumente/blog/2017/strategie/Nationale-Strategie-Muskuloskelettale-Erkrankungen-Langfassung.pdf (ultimo accesso 16.03.2021)
- Jakob F: Aggiornamento sull’osteoporosi, Prof. Dr. Franz Jakob, Conferenza annuale DGIM, 19.04.2021.
- Ferrari S, et al.: Raccomandazioni 2020 per il trattamento dell’osteoporosi in base al rischio di frattura dell’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi (SVGO). Swiss Med Wkly 2020; 150: w20352
- Strumento di valutazione del rischio di frattura FRAX®, www.shef.ac.uk/FRAX (ultimo accesso 16.03.2021).
- Kanis JA, et al: Valutazione del rischio di frattura. Osteoporos Int 2005; 16(6): 581-589.
- Stute P, Meier C: Aggiornamento sull’osteoporosi. J Gynaecol Endocrinol 2021, https://doi.org/10.1007/s41975-021-00181-4
- Bone HG, et al: 10 anni di trattamento con denosumab nelle donne in postmenopausa con osteoporosi: risultati dello studio randomizzato di fase 3 FREEDOM ed estensione in aperto. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(7): 513-523.
- Watts NB, et al: Osservazioni sulla sicurezza con 3 anni di esposizione a Denosumab: confronto tra i soggetti che hanno ricevuto Denosumab durante lo studio randomizzato FREEDOM e i soggetti che sono passati a Denosumab durante l’estensione FREEDOM. J Bone Miner Res 2017; 32(7): 1481-1485
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronato per la prevenzione della perdita ossea nelle donne che interrompono il trattamento con Denosumab. Uno studio clinico prospettico di 2 anni. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® e Evenity®: come prevenire il rimbalzo?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt, (ultimo accesso 16.03.2021)
- Leder BZ, et al: J Clin Densitom 2016; 19(3): 346-351.
- Osservatorio svizzero della salute (Obsan), www.obsan.admin.ch (ultimo accesso 08.06.2021)
PRATICA GP 2021; 16(7): 20-22
