Según las recomendaciones de las directrices, las medidas individualizadas a largo plazo deben adaptarse al perfil de riesgo personal y a la actividad de la enfermedad. El objetivo primordial del tratamiento es la mejor reducción posible del riesgo futuro de fractura. Para lograrlo, una terapia secuencial significativa es el enfoque más prometedor. De este modo, se puede conseguir una eficacia sostenible y duradera.
La osteoporosis y el consiguiente aumento del riesgo de fracturas es un importante problema de salud en la población que envejece. La pérdida de masa ósea y el deterioro de la estructura ósea aumentan el riesgo de fracturas, lo que puede conllevar una pérdida de movilidad y de calidad de vida. En Suiza, la osteoporosis ocupa el sexto lugar en la lista de las enfermedades crónicas más comunes, con un 6% [1].
Según los datos epidemiológicos, la prevalencia es mayor en el grupo de edad de más de 65 años. Las mujeres se ven afectadas con más de frecuencia dos veces mayor que los hombres, lo que se debe principalmente a los cambios hormonales tras la menopausia. En Suiza, por ejemplo, una mujer de 50 años tiene un riesgo del 51,3% de sufrir una de las cuatro fracturas más comunes relacionadas con la osteoporosis (región de la cadera, cuerpo vertebral, radio o muslo) en el curso posterior de su vida.
En cambio, el riesgo correspondiente a lo largo de la vida para los hombres es del 20,2% [1]. Como resultado de una fractura, puede haber miedo al movimiento y pérdida de movilidad asociada. La falta de ejercicio aumenta a su vez el riesgo de sufrir una nueva fractura. Hoy en día, se puede conseguir una gestión adaptada al riesgo y eficaz de la osteoporosis mediante estrategias individualizadas a largo plazo, afirmó el Prof. Dr. med. Franz Jakob, del Centro Musculoesquelético de Würzburg (D), con motivo de la conferencia anual de la DGIM de este año. Cuanto antes se detecte la osteoporosis, mayores serán las posibilidades de un tratamiento eficaz adaptado al riesgo (Fig. 1) 2 ].
Puntuación FRAX para la evaluación multifactorial del riesgo
Las recomendaciones de la Asociación Suiza de Osteoporosis (SVGO), actualizadas en 2020, definen criterios para la estratificación del riesgo y recomendaciones terapéuticas basadas en estos criterios [3]. El diagnóstico de la osteoporosis se basa en una evaluación exhaustiva del riesgo, según la cual el riesgo de fractura no depende únicamente de la densidad ósea, sino también de muchos otros factores de riesgo. Una evaluación multifactorial del riesgo es posible, por ejemplo, con la “Herramienta de evaluación del riesgo de fractura de la OMS” (FRAX) [4]. La puntuación FRAX es una herramienta validada aplicable a hombres y mujeres mayores de 45 años para estimar el riesgo a 10 años de sufrir fracturas graves de cadera, columna vertebral, antebrazo o húmero proximal [4,5]. Además de la edad y el sexo, se tienen en cuenta otros factores de riesgo, como el IMC <20, una fractura después de los 40 años (excluyendo manos, pies y cráneo) y una fractura del cuello del fémur en uno de los progenitores. También contribuyen a aumentar el riesgo la presencia de artritis reumatoide o el tratamiento actual o previo con glucocorticoides orales durante un periodo de al menos 3 meses diarios (≥5 mg de prednisolona equivalente).
Adaptar la estrategia de tratamiento al riesgo individual de fractura
La densitometría ósea se utiliza para confirmar el diagnóstico de osteoporosis. En las mujeres posmenopáusicas, la carencia de estrógenos es, con mucho, la causa más probable de osteoporosis o de aumento del riesgo de fracturas. Sin embargo, aún deben excluirse otras posibles causas para el diagnóstico diferencial. Las recomendaciones actuales de la SVGO distinguen entre categorías de riesgo, para cada una de las cuales se propone un algoritmo de tratamiento específico (Tab. 1). Se recomienda la aplicación de las medidas básicas para cada uno de los grupos de riesgo (ingesta suficiente de calcio, vitamina D y proteínas, actividad física regular, profilaxis de las caídas, abstinencia de nicotina, bajo consumo de alcohol, evitación de medicamentos con influencia desfavorable en el metabolismo óseo). [3,6]. Las opciones de tratamiento farmacológico de la osteoporosis pueden dividirse en dos categorías: los procedimientos antirresortivos, es decir, que protegen contra la pérdida ósea, y los que fortalecen los huesos. Los fármacos antirresortivos incluyen los bifosfonatos, que se incorporan al hueso y son absorbidos por los osteoclastos destructores de hueso, inhibiendo su función. Los controles regulares de los progresos son muy importantes. La densitometría ósea/DXA debe realizarse cada 2 años, excepto en pacientes de bajo riesgo en los que la DXA a intervalos de 5-10 años es suficiente.
La terapia secuencial individualizada es la más prometedora
La terapia a largo plazo consiste en secuencias sensibles; la terapia de por vida con un único fármaco no es factible en la actualidad. El anticuerpo contra el RANKL Denosumab (Prolia®) tiene un efecto antirresortivo como los bifosfonatos. El mecanismo de acción del anticuerpo monoclonal es que se dirige al “Receptor activador del ligando NF-κB” (RANKL), un factor clave en el desarrollo de los osteoclastos. Entre los métodos para fortalecer los huesos se encuentra la teriparatida, un fragmento de la hormona paratiroidea humana. Para los pacientes, el uso profesional de estas modernas terapéuticas de la osteoporosis ofrece una reducción permanente, segura y eficaz del riesgo de fracturas.
Clínicamente, el denosumab produce una rápida inhibición de la tasa de resorción ósea, un aumento de la densidad ósea y una reducción de la incidencia de fracturas, predominantemente vertebrales, en mujeres posmenopáusicas. En el ensayo FREEDOM de 7868 mujeres posmenopáusicas, el tratamiento con denosumab durante tres años redujo significativamente el riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales en un 68%, las fracturas de cadera en un 40% y las fracturas no vertebrales en un 20% [7,8]. Se trata de una reducción del riesgo significativamente superior a la que puede conseguirse con los bifosfonatos. Otra ventaja del denosumab es que debe aplicarse por vía subcutánea cada seis meses. Por el contrario, los bifosfonatos requieren una aplicación mucho más frecuente.
En particular, los pacientes con una densidad ósea inicialmente muy reducida pueden beneficiarse del denosumab. Los efectos “rebote”, es decir, una rápida reestimulación de la resorción ósea con el consiguiente aumento del riesgo de fractura vertebral tras la interrupción del denosumab, pueden contrarrestarse con un tratamiento de seguimiento adecuado. Según un estudio, el bifosfonato parenteral zoledronato, como única inyección intravenosa seis meses después de la última dosis de denosumab, puede prevenir la reactivación de la resorción ósea durante otros dos años [9]. Tras suspender Prolia® , recomienda el uso de bifosfonatos [10] para el tratamiento de seguimiento. Según el estado actual de los conocimientos, el rebote puede contrarrestarse de forma más eficaz con zoledronato i.v. 5 mg 1× al año, primera administración 6 meses después de la última aplicación de Prolia®; alternativamente, puede utilizarse aledronato [9]. Los marcadores de remodelación ósea deben medirse cada tres a seis meses para controlar el seguimiento [10]. Debe evitarse un cambio directo de Prolia® a una terapia osteoanabólica como la teriparatida. Tampoco se recomienda una combinación de bifosfonatos y Prolia® [11].
Literatura:
- Rheumaliga Schweiz: Strategie Muskuloskelettale Erkrankungen, www.rheumaliga.ch/assets/doc/CH_Dokumente/blog/2017/strategie/Nationale-Strategie-Muskuloskelettale-Erkrankungen-Langfassung.pdf (última consulta: 16.03.2021)
- Jakob F: Actualización Osteoporosis, Prof. Dr. Franz Jakob, Conferencia Anual DGIM, 19.04.2021.
- Ferrari S, et al.: Recomendaciones 2020 para el tratamiento de la osteoporosis según el riesgo de fractura de la Asociación Suiza contra la Osteoporosis (SVGO). Swiss Med Wkly 2020; 150: w20352
- Herramienta de evaluación del riesgo de fractura FRAX®, www.shef.ac.uk/FRAX (última consulta: 16.03.2021)
- Kanis JA, et al: Evaluación del riesgo de fractura. Osteoporos Int 2005; 16(6): 581-589.
- Stute P, Meier C: Actualización de la osteoporosis. J Gynaecol Endocrinol 2021, https://doi.org/10.1007/s41975-021-00181-4
- Bone HG, et al: 10 años de tratamiento con denosumab en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis: resultados del ensayo aleatorizado de fase 3 FREEDOM y extensión abierta. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(7): 513-523.
- Watts NB, et al: Safety Observations With 3 Years of Denosumab Exposure: Comparison Between Subjects Who Received Denosumab During the Randomized FREEDOM Trial and Subjects Who Crossed Over to Denosumab During the FREEDOM Extension. J Bone Miner Res 2017; 32(7): 1481-1485
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronato para la prevención de la pérdida ósea en mujeres que interrumpen el tratamiento con denosumab. Un ensayo clínico prospectivo de 2 años. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® y Evenity®: ¿Cómo prevenir el rebote?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt, (última consulta: 16.03.2021)
- Leder BZ, et al: J Clin Densitom 2016; 19(3): 346-351.
- Observatorio Suizo de la Salud (Obsan), www.obsan.admin.ch (última consulta: 08.06.2021)
PRÁCTICA GP 2021; 16(7): 20-22
