L’ADHD è stato anche un tema del congresso della Società tedesca di psichiatria infantile e dell’adolescenza, psicosomatica e psicoterapia a Monaco. In che misura le linee guida vengono accettate dai medici e implementate nella pratica? E come si presenta l’assistenza per gli adulti e per i bambini in età prescolare? A quanto pare, i pazienti devono superare diversi ostacoli nel passaggio dall’infanzia all’età adulta, che possono portare a lacune nell’assistenza e a problemi nella vita sociale e professionale.
In che misura le linee guida sul disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) vengono effettivamente prese in considerazione nella cura di bambini e adolescenti? Questa domanda è stata affrontata da uno studio presentato al congresso. L’ipotesi era che non solo la conoscenza di tali linee guida da parte dei fornitori, ma anche l’atteggiamento nei loro confronti e la praticabilità delle linee guida giocano un ruolo centrale nella loro attuazione nella pratica quotidiana. Questi componenti sono stati raccolti da un totale di 1381 fornitori individuali e 351 fornitori di gruppo (ad esempio, centri pediatrici sociali o ambulatori psichiatrici per bambini e adolescenti) a livello nazionale in Germania, tramite interviste condotte telefonicamente o online. La risposta è stata di 275 informatori scientifici. Gli specialisti in pediatria e medicina dell’adolescenza costituivano il gruppo più numeroso con il 37%, seguiti dagli psichiatri dell’infanzia/adolescenza (28%) e dagli psicoterapeuti (25%). Secondo i medici, i pazienti erano principalmente alunni della scuola primaria, meno frequentemente adolescenti o bambini in età prescolare.
Una revisione descrittiva dei dati ha mostrato che gli standard diagnostici (ad esempio, l’esplorazione dei sintomi, i sintomi co-morbidi, lo sviluppo del bambino e i fattori di rischio in gravidanza) sono stati ampiamente soddisfatti. Tuttavia, gli insegnanti sono stati coinvolti nel processo diagnostico solo in misura limitata, anche se tutti gli intervistati hanno concordato sul fatto che parlare con l’ambiente era di importanza centrale. In termini di trattamento, la psicoterapia era il metodo di prima scelta, la farmacoterapia meno frequentemente e, sorprendentemente, anche la combinazione di entrambi i metodi era rara. In generale, le linee guida sono ampiamente accettate. Oltre l’80% degli intervistati ritiene che l’esperienza da sola non sia sufficiente e che quindi siano necessarie delle linee guida. Solo i motivi finanziari e di tempo o le restrizioni nella collaborazione con altri fornitori sono ostacoli all’implementazione.
Cosa succede dopo il 18° compleanno?
Lo studio “Cologne Adaptive Multimodal Therapy Study” (KAMT) ha studiato gli effetti a lungo termine del trattamento multimodale dell’ADHD. Originariamente, 75 bambini con diagnosi di disturbo ipercinetico di età compresa tra i sei e i dieci anni sono stati trattati in una prima fase intensiva della durata massima di sei mesi, con una psicoeducazione iniziale seguita da una terapia comportamentale (THOP) o da una consulenza più farmaci (psicostimolanti). A seconda del successo della terapia, i trattamenti sono stati continuati da soli o in combinazione nelle fasi successive. Un’analisi a breve termine, dopo il completamento della fase intensiva, aveva mostrato una buona efficacia sia del trattamento comportamentale che di quello combinato (farmaci più terapia comportamentale/psicoeducazione). Nel follow-up, gli approcci multimodali sono stati continuati individualmente secondo le necessità. Dopo otto anni, i ricercatori hanno registrato una stabilizzazione dei risultati, dovuta al trattamento a lungo termine.
17,5 anni dopo, è stato possibile valutare i dati di 70 degli ex pazienti, che ora erano giovani adulti di età compresa tra 22 e 32 anni. Durante il follow-up, l’attenzione si è concentrata, tra l’altro, sullo sviluppo della carriera (raccolto tramite intervista), sui sintomi attuali dell’ADHD (raccolti tramite questionario), sui sintomi di comorbilità e sulla soddisfazione di vita (questionario FLZ).
Sebbene la percentuale di corsi molto problematici fosse bassa, poco meno di un quarto (23%) dei pazienti soddisfaceva ancora pienamente i criteri per l’ADHD nella giovane età adulta, per lo più di tipo inattentivo. Il 59% era in remissione parziale (prevalentemente di tipo misto). Il 23,4% ha mostrato una comorbidità di disturbi internalizzanti, il 17% di disturbi esternalizzanti. L’8% degli ex pazienti non aveva alcun titolo di studio, il che non è insolito rispetto alla popolazione generale. Tuttavia, la percentuale di chi ha abbandonato la scuola secondaria inferiore (45%) e la percentuale di chi non ha completato la formazione professionale (17%) erano significativamente più alte nella popolazione ADHD. Questi potrebbero essere effetti dell’ADHD. Più spesso dei loro coetanei, ossia nel 60% dei casi, i pazienti con ADHD hanno intrapreso occupazioni manuali. Il tasso di disoccupazione era nella fascia normale.
Il 18% ha ancora bisogno di supporto psicoterapeutico o psichiatrico da adulto, non da ultimo a causa di psicosi e astinenza da farmaci. L’abuso di sostanze era più elevato rispetto alla popolazione generale. Il 16,7% ha assunto psicofarmaci, soprattutto neurolettici e antiepilettici.
ADHD in età adulta
Un altro simposio è stato dedicato all’ADHD in età adulta. Infine, secondo gli autori del KAMT, più di un terzo degli ex pazienti con ADHD ha ancora bisogno di una terapia. In un sondaggio del 2012 sugli assicurati, è stato dimostrato che dopo il 18° compleanno, il trattamento farmacologico è stato interrotto in circa il 49% dei pazienti. Circa il 20% dei 623 giovani adulti (18-21 anni) che erano stati in trattamento (compresi gli stimolanti) da bambini o adolescenti, ha riferito che era difficile ricevere un ulteriore trattamento dopo i 18 anni. Solo il 12% è stato indirizzato dal medico per ulteriori cure. Anche le misure psicoterapeutiche sono state portate avanti solo in minima parte, il che rende questo gruppo di pazienti una popolazione pesantemente gravata che incontra lacune nell’assistenza e ha difficoltà ad accedere ai servizi terapeutici e medici intensivi effettivamente necessari.
Dai questionari (autocompilati) del Monitoraggio della Salute Assicurata, si può dedurre che il 37% delle persone continua ad avere problemi di ADHD-tipico da forti a molto forti. Il 34% consulta il proprio medico o terapeuta almeno una volta all’anno per questo motivo, ma la maggior parte dei pazienti con sintomi gravi non va dal medico.
Una soluzione per facilitare la transizione e il cambiamento dei sistemi di cura durante il passaggio all’età adulta è un’ora di consultazione specifica per i giovani adulti (18-25 anni), in cui la clinica pediatrica e adolescenziale e la clinica per adulti di psichiatria e psicoterapia collaborano e creano congiuntamente concetti terapeutici. La situazione di vita e professionale dei giovani adulti viene presa in considerazione in modo specifico. Un progetto pilota di questo tipo è in corso con un certo successo presso l’Ospedale Universitario di Colonia. I disturbi ipercinetici rappresentano la percentuale maggiore di disturbi trattati, circa il 50%.
Diagnostica e terapia in età prescolare
In età prescolare, i sintomi dell’ADHD sono più difficili da distinguere dal comportamento tipico dell’età, tuttavia in Germania circa il 2,4% dei bambini e lo 0,6% delle bambine di età compresa tra i tre e i cinque anni soddisfano i criteri diagnostici per un semplice disturbo dell’attività e dell’attenzione (ICD10 F90.0). Problemi come i ritardi nello sviluppo, i deficit motori, la bassa tolleranza alla frustrazione, la frequente violazione delle regole, l’assunzione di rischi e la ridotta resistenza, nonché la difficoltà a costruire relazioni stabili, possono aumentare dal momento in cui il bambino si regge in piedi da solo.
Oggi si sa che l’ADHD inizia prima dei sette anni. Inoltre, spesso sono già presenti problemi di comorbilità. Poiché il comportamento dei bambini varia molto e dipende dalla situazione, la diagnosi non è facile – ma la diagnosi precoce è fondamentale per prevenire problemi secondari, ridurre la pressione della sofferenza e proteggere lo sviluppo. Tuttavia, un bambino su due che soddisfa i criteri del disturbo da deficit di attenzione semplice in età prescolare non soddisfa più i criteri diagnostici dell’ADHD a partire dalla scuola primaria.
Le opzioni terapeutiche a qualsiasi età includono la psicoeducazione e la consulenza, nonché la formazione per genitori ed educatori, ad esempio il Programma di prevenzione dei comportamenti problematici espansivi (PEP). La farmacoterapia è indicata solo a partire dai sei anni di età. I metodi di autogestione non funzionano ancora in questa fase di sviluppo.
Fonte: Congresso DGKJP, 4-7 marzo 2015, Monaco di Baviera.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(4): 16-17.
