Affinare la vista per i segni cutanei importanti delle malattie sistemiche

Oltre alle malattie infettive, i problemi della pelle sono uno dei motivi più frequenti di consultazione negli studi dei pediatri e dei medici di base, e anche i dermatologi si confrontano regolarmente con i pazienti pediatrici. Quali segni cutanei dovrebbero metterci in guardia? La macchia è davvero innocua o fa parte di una sindrome con problemi interni associati? Quanto è necessaria la diagnostica? Questo articolo ha lo scopo di affinare la visione di importanti manifestazioni cutanee di malattie sistemiche nell’infanzia, sulla base di alcuni classici sintomi principali e di indicare le fasi diagnostiche più opportune.

“Mani nel secchio – segno

L’adolescente della figura 1 ha mostrato papule transitorie, da biancastre a traslucide, con rughe eccessive nell’area del palmo della mano dopo un breve contatto con l’acqua o la sudorazione, accompagnate da un fastidioso bruciore e prurito.

Questo fenomeno, riassunto con il termine “rughe acquageniche dei palmi” (AWP), può essere un segno cutaneo specifico della fibrosi cistica (FC) (prevalenza 41-84%) o di uno stato di portatore eterozigote del gene FC [1]. Mentre il corrugamento palmare si verifica solo dopo un tempo di contatto con l’acqua di 11,5 minuti negli individui sani, questo fenomeno può essere osservato già dopo due minuti nei pazienti con FC e dopo sette minuti nei portatori eterozigoti di FC [1]. L’AWP può essere il primo sintomo di un fenotipo lieve di FC in persone dall’aspetto altrimenti sano [2]. Tuttavia, può essere osservato anche in modo idiopatico e transitorio, soprattutto negli adolescenti.

Non è noto quante delle persone colpite da AWP abbiano effettivamente una mutazione del gene della FC.

“Occhi di procione”

Le lesioni cutanee perioculari, che ricordano la vista di un “racoon” (procione) con i suoi caratteristici segni scuri simili a occhiali (Fig. 2) , ci fanno pensare a una serie di diagnosi differenziali gravi nell’infanzia e nella fanciullezza:

• Neuroblastoma metastatico (ecchimosi)
• Lupus eritematoso neonatale (NLE)
• Frattura della base del cranio, ad esempio in caso di abuso di minori (ecchimosi)
• Amiloidosi (molto rara nell’infanzia).

Il neonato di tre mesi della Figura 3, che ci è stato inviato con la descrizione di un emangioma a forma di occhiali, mostrava macule periorbitali, eritematose e leggermente petecchiali fin dalla nascita, che erano principalmente compatibili con il lupus eritematoso neonatale (NLE) dalle diagnosi differenziali di cui sopra.

Il rilevamento degli anticorpi anti-Ro/SSA e anti-La/SSB nella madre e nel bambino ha confermato rapidamente il sospetto diagnostico. Il coinvolgimento cardiaco, in particolare il blocco AV, che può verificarsi in circa il 10-20% dei bambini con NLE, è stato escluso dall’ecocardiografia e dall’ECG. Per lo più in 6ª-7ª classe. Le manifestazioni cutanee tipiche della NLE compaiono all’età di due settimane. Le caratteristiche sono macule e placche eritematose anulari, in parte policicliche, con una predilezione per la testa e soprattutto per la regione perioculare, simili al quadro del lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE). La NLE mostra il tipico decorso di una malattia autoimmune trasmessa passivamente. Con l’eliminazione degli autoanticorpi materni, la guarigione cutanea completa si verifica solitamente entro gli otto-dodici mesi di età.

A differenza dei sintomi cutanei, il blocco AV completo fetale/congenito e la fibrosi miocardica come conseguenza della miocardite sono purtroppo solitamente irreversibili. Non è raro che questo richieda una cura prolungata del pacemaker. Il NLE è responsabile dell’80% di tutti i blocchi AV congeniti [3]. Poiché il 20% dei fratelli successivi di una paziente con NLE e il 2% dei neonati di donne incinte positive agli anti-Ro/SSA (il 50% dei quali sono asintomatici!) sono a rischio di NLE, si raccomanda un monitoraggio ecocardiografico fetale settimanale tra le 16 e le 24 settimane di gestazione [3]. I neonati di questo gruppo a rischio o i neonati con sospetto clinico di lupus neonatale devono essere valutati dalla cardiologia pediatrica subito dopo la nascita e seguiti se vengono riscontrate anomalie. L’importanza clinica del NLE risiede quindi nella diagnosi precoce del suo coinvolgimento cardiaco.

Macchie rosse sul viso

Le macchie rosse sul viso sono comuni. Sebbene molte lesioni siano innocue e regrediscano spontaneamente, è importante riconoscere e trattare tempestivamente le alterazioni persistenti e quindi esteticamente dannose e quelle con possibili complicazioni funzionali.

Più di un semplice emangioma?

Gli emangiomi infantili (IH) sono i tumori benigni più comuni nell’infanzia e si verificano fino al 5% dei bambini. Sono caratterizzate da un modello di crescita tipico di rapida proliferazione nei primi mesi di vita, seguito da una stabilizzazione e da una lenta regressione a partire dai due anni di età. Pertanto, sebbene la maggior parte degli IH non richieda un trattamento, occorre prestare attenzione alla possibile compromissione funzionale causata dalla crescita espansiva, soprattutto nel caso di emangiomi nella regione periorbitale o centrofacciale, in particolare nel viso. Questi dovrebbero essere valutati precocemente, idealmente all’inizio della fase di proliferazione (a uno o due mesi di età) presso centri specializzati e trattati con beta-bloccanti sistemici (propranololo). Inoltre, è importante pensare ai problemi associati oltre all’emangioma nelle presentazioni seguenti.

L’emangioma della barba: gli emangiomi simili a placche sul mento e sulla mascella inferiore (“regione della barba”) e sullo jugulo possono essere segnali di allarme di emangiomi associati delle vie aeree superiori. Durante l’attento monitoraggio nei primi tre mesi di vita, occorre prestare particolare attenzione a sintomi quali raucedine, sintomi di croup e stridore come segni di un emangioma sottoglottico. Nei casi di sospetto clinico, è di grande importanza una rapida conferma diagnostica mediante laringotracheoscopia diretta (la risonanza magnetica non è l’imaging di scelta!) e l’inizio della terapia con propranololo e/o terapia laser [5].

Sindrome di PHACES: un emangioma a placche di dimensioni superiori a 5 cm sulla testa o sul collo può essere indicativo della sindrome di PHACES (Tab. 1), che comprende un’ampia gamma di malformazioni associate, soprattutto anomalie cardiache, vascolari e cerebrali.

Le ragazze sono colpite nel 75% dei casi [7]. Negli emangiomi corrispondenti (Fig. 4), in più del 30% si riscontra almeno una, ma di solito diverse manifestazioni extracutanee della sindrome di PHACES [7]. Oltre a un esame oftalmologico e a un chiarimento cardiologico pediatrico, prima dell’inizio di un trattamento beta-bloccante solitamente necessario, si dovrebbe eseguire un’angiografia MR della testa e del collo [7].

Macchia di vino Porto con conseguenze: Mentre gli emangiomi classici non sono ancora visibili alla nascita o sono visibili solo come lesioni precursori discrete, le malformazioni capillari (CM = port-wine stain) sono già visibili come macule eritematose omogenee nel primo giorno di vita. Con una prevalenza dello 0,3%, sono significativamente più rare dell’IH, crescono proporzionalmente al corpo, persistono per tutta la vita e causano principalmente problemi estetici [8]. Se la CM è presente sul viso, in alcune situazioni si consiglia cautela – oltre al danno estetico. Se le palpebre (soprattutto quelle superiori) sono colpite, esiste un rischio significativo di glaucoma omolaterale, che è un’emergenza pediatrica. Un esame oftalmologico è quindi obbligatorio nei primi giorni di vita, così come lo sono i controlli oftalmologici regolari nel corso della vita. Se viene inclusa la regione temporo-frontale (segmento V1), si deve considerare la possibilità della sindrome di Sturge-Weber (triade: CM segmentale fronto-temporale, glaucoma omolaterale e angiomatosi leptomeningea) (Fig. 5), che non deve essere confusa con la sindrome di PHACES.

La sindrome di Sturge-Weber è clinicamente caratterizzata da epilessia infantile precoce difficile da trattare, possibile paralisi e deterioramento cognitivo. Oltre a una rapida valutazione oftalmologica, si raccomanda l’esecuzione di una risonanza magnetica del cranio nella prima infanzia.

Da distinguere dalle macchie di vino rosso in senso stretto sono gli innocui “morsi di cicogna” che si verificano nel 50% dei neonati, che rappresentano malformazioni capillari funzionali, di solito spontaneamente regressive. Sono sempre distribuiti in modo simmetrico, il più delle volte nella linea mediana del viso e del collo. Il coinvolgimento frequente delle palpebre non è associato a un rischio di glaucoma.

Eruzione da pannolino – banale?

Il bambino della Figura 6 soffriva da diverse settimane di un esantema papulare molto pruriginoso, in parte petecchiale, nella zona del pannolino e di piccole fessure nelle flessioni, che continuava a diffondersi nonostante le terapie precedenti. La diagnosi differenziale delle dermatosi da pannolino è ampia (Tab. 2).
 

Se sono presenti papule persistenti di colore rosso-brunastro e non c’è risposta alla terapia antinfiammatoria topica, è necessario eseguire un’ulteriore valutazione mediante biopsia. Nel nostro bambino, la diagnosi di istiocitosi a cellule di Langerhans (LCH) ha potuto essere confermata istologicamente. Si tratta di un’importante diagnosi differenziale nella dermatite da pannolino persistente e nell’eczema seborroico delle intertrigini nei neonati e nei bambini piccoli. Un indizio clinico è l’aspetto emorragico frequentemente osservato delle efflorescenze e delle emorragie a chiazze dopo lo spargimento.

L’ICL è una condizione oncologica (incidenza 0,4:100.000 bambini sotto i 15 anni, con un picco di età nei primi 3 anni) con accumulo clonale e proliferazione delle cellule di Langerhans in vari organi (scheletro 80% [Osteolysen], pelle 25%, fegato, milza, midollo osseo e linfonodi) [9]. Nei casi di sospetto puramente radiologico di ICL (ad esempio, osteolisi), vale la pena effettuare un esame dermatologico meticoloso, in quanto anche reperti cutanei minimi possono essere la chiave per la conferma istologica. Ciò significa che si può rinunciare a una rischiosa biopsia degli organi interni o dello scheletro. La classificazione in ICL monosintomatica (SS-LCH) con prognosi eccellente e ICL multisistemica (MS-LCH) con prognosi molto variabile viene effettuata in base a un programma di esami standardizzato. La terapia viene eseguita nell’ambito del “Protocollo di trattamento collaborativo internazionale LCH-IV per l’istiocitosi a cellule di Langerhans” (www.histiocytesocie ty.org) [9].

Papule pruriginose

La ragazza di dodici anni della figura 7 soffriva da sei settimane di papule gravemente pruriginose con enfasi sui lati estensori, nel senso di prurigo simplex subacuta.

Non c’erano indicazioni anamnestiche per l’eczema atopico. Oltre a una linfoadenopatia cervicale e ascellare, è stata notata una LDH elevata, con parametri di laboratorio altrimenti irrilevanti. Istologicamente, è stato possibile confermare il sospetto clinico e radiologico di malattia di Hodgkin. La prurigo simplex subacuta, che si manifesta regolarmente negli adulti (soprattutto nelle donne) senza una causa interna identificabile, è una rarità nei bambini. di solito è prevedibile solo in associazione con la dermatite atopica. Nella situazione qui descritta, è indicato un chiarimento interno su una malattia di base epatica, nefrologica o ematooncologica. La malattia di Hodgkin è il classico rappresentante, rappresenta il 5% dei tumori maligni nell’infanzia e nell’adolescenza e molto spesso (20-30%) presenta sintomi cutanei [11]:

• Prurigo simplex subacuta/eczema
• Eritema nodoso
• Infiltrazione cutanea specifica della malattia di Hodgkin: micosi fungoide, linfomi a cellule T CD30+.

La prurigo simplex acuta (strophulus infantum), una reazione acuta a ripetute punture di insetti nell’infanzia, deve essere distinta dalla prurigo simplex subacuta. La predominanza di sieropapule è tipica in questo caso.

Macchie bianche e marroni nel neonato e nel bambino

Xantogranulomi giovanili e neurofibromatosi: le macchie multiple color caffelatte (numero ≥6, dimensioni >0,5 cm in età prepuberale) sono un primo segno ben riconosciuto di neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) nell’infanzia e nella prima giovinezza. Tuttavia, solo il 54% dei bambini con NF1 soddisfa i criteri diagnostici clinici già nel primo anno di vita [12]. I bambini che potrebbero esserne affetti dovrebbero sottoporsi a un attento controllo dello sviluppo pediatrico e a un esame oftalmologico iniziale a circa dodici mesi di età. L’imaging cerebrale è indicato nei casi di disturbi visivi (glioma ottico) o altre anomalie neurologiche. L’analisi genetica non è necessaria per la diagnosi, ma può essere utile nei casi poco chiari. Se si riscontrano contemporaneamente più macchie caffelatte e uno o più xantogranulomi giovanili (JXG) (Fig. 8), ciò rappresenta una costellazione di rischio per l’insorgenza della leucemia mielomonocitica giovanile (JMML). La JMML, che in genere si manifesta nell’infanzia e nella prima giovinezza, è significativamente più comune nei pazienti con NF1 rispetto ai bambini sani. Se la JXG è presente allo stesso tempo, il rischio aumenta di un fattore 20-30 [13]. Con l’aiuto di un attento monitoraggio e di una diagnosi precoce, la prognosi della JMML può essere migliorata.

“Macchie bianche”: nella valutazione delle macchie bianche, è essenziale distinguere le lesioni ipopigmentate da quelle depigmentate e le macchie congenite da quelle acquisite. Singole macule ipopigmentate ben definite, nel senso di un nevo depigmentoso, non sono rare nei neonati, con lo 0,8%, e nei bambini più grandi, fino al 5%, ma solo lo 0,5% di tutte le persone presenta più di due macchie di questo tipo [14]. Se si trovano più di tre di queste ipopigmentazioni a forma di foglia di frassino o di coriandoli (Fig. 9), si tratta di un possibile primo segno cutaneo di sclerosi tuberosa (TS).

In questa situazione nella giovane infanzia, sono importanti soprattutto gli accurati controlli pediatrici dello sviluppo. Se si verificano anomalie neurologiche, è indicata una pronta valutazione neuro-pediatrica. Fino a due terzi dei bambini con TS presentano mutazioni spontanee, quindi un’anamnesi familiare negativa non è contraria a questa diagnosi.

“Segno del collare per capelli”

L’aplasia cutis congenita è un’aplasia congenita della pelle e delle strutture più profonde. Le cause sono molteplici [15]. Se l’aplasia cutis è presente vicino alla linea mediana del cranio, può essere espressione di un disrafismo cranico occulto. Spesso, intorno ai capelli compare un’ipertricosi molto caratteristica di peli più scuri e più lunghi, simile alle isobare della mappa meteorologica (Fig. 10), chiamata “segno del collare”. In questa situazione, è indicata la diagnostica per immagini mediante ecografia o meglio risonanza magnetica del cranio, soprattutto prima dell’intervento chirurgico [16].

Porpora nell’infanzia

Dal completo benessere, il neonato della Figura 11 ha sviluppato placche orticarioidi, in parte targetoidi, purpuriche sulle estremità e sul viso, compatibili con l’edema emorragico acuto dell’infanzia (AHEI), noto anche come porpora cocard di Seidlmayer. L’AHEI di solito si manifesta improvvisamente dopo precedenti infezioni virali – in genere tra i quattro mesi e i due anni di età – e guarisce nel giro di una o tre settimane senza conseguenze durature. Notevole è l’apparente contraddizione tra manifestazioni cutanee evidenti, condizioni generali del bambino non compromesse e, di norma, assenza di ulteriori manifestazioni organiche. Se la presentazione è tipica, la diagnosi può essere fatta solo clinicamente e la biopsia può essere omessa.
L’AHEI rappresenta un sottogruppo della Porpora Schönlein Hennoch (PSH) (Fig. 12)? Questa domanda continua ad essere controversa.

A differenza dell’AHEI, il decorso della PSH è caratterizzato principalmente dal possibile coinvolgimento degli organi (soprattutto reni, intestino e articolazioni). Nella PSH, spesso c’è un dolore addominale colico, per cui si deve considerare ed escludere ecograficamente una possibile intussuscezione o un’emorragia intestinale. Anche in assenza di segni iniziali di nefrite PSH, il follow-up clinico (misurazione della pressione arteriosa e stato delle urine) è indicato per almeno tre-sei mesi (una o due volte alla settimana per il primo mese, poi una volta al mese) [17]. Nei casi di condizioni generali ridotte, febbre elevata, segni di infiammazione marcatamente aumentati e parametri di coagulazione anormali, la diagnosi di PSH o AHEI deve sempre essere messa in dubbio e la diagnosi differenziale di porpora fulminante, pericolosa per la vita (nel contesto della sepsi meningococcica), deve essere esclusa.

Conclusione

In sintesi, speriamo di aver fornito ai lettori di questo articolo alcune informazioni interessanti e pratiche per la valutazione dei bambini con manifestazioni dermatologiche. Naturalmente, un articolo di questo tipo può coprire solo una piccola selezione dei tanti segni e sintomi cutanei interessanti.

Letteratura:

1. Pride HB, et al: Journal of the American Academy of Dermatology 2013; 68(6): 885 e881-812; quiz 897-888.
2. Weibel L, Spinas R: The New England journal of medicine 2012; 366(21): e32.
3. Buyon JP, et al: Nature clinical practice Rheumatology 2009; 5(3): 139-148.
4. Brown SJ, et al: Lupus eritematoso neonatale. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds.): Textbook of Pediatric Dermatology, 3a edizione, Vol. 1. Oxford: Blackwell Publishing 2011; p. 14.1-14.12.
5. Weibel L: VASA Zeitschrift fur Gefässkrankheiten 2011; 40(6): 439-447.
6. Theiler M, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11(5): 397-405.
7. Metry D, et al: Pediatrics 2009; 124(5): 1447-1456.
8. Boon LM: Malformazioni vascolari. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds.): Textbook of Pediatric Dermatology, 3a edizione. Oxford: Blackwell Publishing 2011; 12.11-12.24.
9. Minkoff M: Monatschr Kinderheilkd 2012; 160: 958-966.
10. Lewis-Jones S: Eruzione da pannolino. In: Lewis-Jones S (ed.): Dermatologia pediatrica, Oxford: Oxford University Press 2010; 192-199.
11. Rubenstein M, Duvic M: International journal of dermatology 2006; 45(3): 251-256.
12. Boyd KP, et al: J Am Acad Dermatol 2009; 61: 1-14.
13. Raygada M, et al:Pediatr. Blood Cancer 2010; 54: 173-175.
14. Vanderhooft SL, et al: J Pediatr 1996; 129(3): 355-361.
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16. Stevens CA: Am J Med Genet A 2008; 146A(4): 484-487.
17. Scheer HS, Weibel L: JAMA 2013; 309(20): 2159-2160.
18. Hospach T, Klaus G: Porpora di Schönlein-Henoch. Linea guida del GKJ e del DGKJ, gennaio 2013, AWMF Online, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-064l_S1_Purpura_Schönlein_Henoch_2013-01.pdf

PRATICA DERMATOLOGICA 2013; 23(5): 4-8