Il panorama terapeutico per la sclerosi multipla è ora ampio. Tuttavia, l’obiettivo di una terapia neuroprotettiva e mielinizzante non è ancora stato raggiunto. L’obiettivo del 37° Congresso del Comitato Europeo per il Trattamento e la Ricerca nella Sclerosi Multipla (ECTRIMS) era quindi quello di promuovere e migliorare la ricerca e l’apprendimento tra i professionisti. La base di quest’anno era la traduzione dell’immunologia basale in terapia applicata.
La tendenza è verso un trattamento più precoce e più aggressivo della sclerosi multipla (SM). Questa è una delle informazioni principali che sono state diffuse e anche incluse nella linea guida rivista. A seconda delle caratteristiche della malattia e del paziente, si devono prendere in considerazione farmaci più potenti. Nuova è anche la raccomandazione per siponimod nella SM secondariamente progressiva con evidenza di attività infiammatoria nella malattia. Inoltre, sono state fornite informazioni più dettagliate sull’uso delle terapie modificanti la malattia durante la gravidanza e l’allattamento, e per le donne con un’elevata attività della malattia che desiderano una gravidanza.
Una breve panoramica delle innovazioni più importanti:
- L’intera gamma di farmaci modificanti la malattia deve essere prescritta da un neurologo che abbia esperienza nella SM e accesso a un’infrastruttura adeguata per garantire un monitoraggio adeguato dei brevetti, una valutazione completa, un’individuazione precoce degli effetti collaterali e la capacità di trattarli tempestivamente.
- La selezione precoce di un farmaco modificante la malattia più efficace deve essere presa in considerazione in base all’attività della malattia.
- Ai pazienti con sindrome clinicamente isolata (CIS) fortemente suggestiva di SM e risonanza magnetica anormale con lesioni suggestive di SM, ma che non soddisfano i criteri per la SM, deve essere offerto interferone o glatiramer acetato.
- La scelta del farmaco giusto nei pazienti con SM recidivante-remittente dipende dalla progressione della disabilità, dalla gravità della malattia (attività clinica o radiologica), dalle caratteristiche e dalla morbilità del paziente, dal profilo di sicurezza del farmaco, dalla pianificazione familiare e dalle preferenze del paziente.
- Nei pazienti con SM secondariamente progressiva con evidenza di attività infiammatoria (ricadute e/o attività di risonanza magnetica), deve essere preso in considerazione il trattamento con siponimod o altre terapie utilizzate nella SM recidivante-remittente.
- Sebbene le prove siano limitate, il trattamento con siponimod o con anticorpi monoclonali anti-CD20 dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con SM secondariamente progressiva senza evidenza di attività infiammatoria, nei quali la progressione è iniziata di recente.
- Per i pazienti con SM primariamente progressiva, si dovrebbe prendere in considerazione ocrelizumab, soprattutto nella fase iniziale e nella malattia attiva (clinicamente e/o radiologicamente).
- Le donne in età fertile devono essere informate che le terapie modificanti la malattia della SM non sono approvate durante la gravidanza, ad eccezione degli interferoni e del glatiramer acetato.
- Per le donne con malattia altamente attiva che desiderano una gravidanza, esistono diverse opzioni di trattamento:
- Trattamento con effetti di lunga durata, come alemtuzumab o cladribina, a condizione che siano trascorsi almeno quattro e sei mesi rispettivamente tra l’ultima dose e il concepimento.
- Trattamento con farmaci anti-CD20 prima della gravidanza con il consiglio di attendere da due a sei mesi dopo l’ultima infusione prima di rimanere incinta e di evitare ulteriori infusioni durante la gravidanza, oppure
- Nelle pazienti trattate con natalizumab, continuazione del trattamento durante la gravidanza con un regime di dosaggio prolungato di 6 settimane fino alla fine del secondo trimestre o fino alla 34esima settimana di gravidanza. settimana e la ripresa del trattamento dopo il parto (nei neonati esposti a natalizumab, osservare le anomalie ematologiche e la funzionalità epatica).
- Durante l’allattamento, solo gli interferoni e l’ofatumumab sono attualmente approvati.
Specchio Biomaker NfL
Negli ultimi anni, si è scoperto che i livelli di NfL nel siero riflettono il danno neuroassonale infiammatorio in corso. Pertanto, era ovvio utilizzarlo come marcatore prognostico per l’attività della malattia, la progressione della disabilità e la risposta al trattamento. A tal fine, in uno studio sono stati analizzati 309 pazienti con SM e 59 soggetti sani di controllo . Le loro concentrazioni di NfL nel siero sono state classificate come alte (>8 pg/ml) o normali (<8 pg/ml). L’endpoint primario era la progressione della malattia dopo due anni. I ricercatori hanno definito la progressione della malattia come tre o più nuove lesioni cerebrali alla risonanza magnetica, una progressione confermata della scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) o una nuova ricaduta clinica. Un’analisi trasversale ha confermato le osservazioni precedenti, secondo cui i livelli elevati di NfL nel siero sono associati a una maggiore disabilità clinica, a un numero più elevato di lesioni T2 e di nuove lesioni T2, a un volume elevato di lesioni T2 e alla perdita assonale della retina. I ricercatori hanno anche scoperto che i pazienti con alti livelli sierici di NfL al basale avevano un rischio di progressione della malattia aumentato di 2,6 volte dopo due anni. I risultati suggeriscono che l’NfL nel siero può essere un biomarcatore sensibile per la degenerazione neuroassonale progressiva.
Ridurre i disturbi del sonno con l’aiuto della melatonina
I problemi del sonno sono comuni nei pazienti con SM, ma purtroppo spesso vengono trascurati. Nel 65% delle persone colpite, è stato possibile rilevare un’apnea ostruttiva del sonno non diagnosticata. Finora, tuttavia, la connessione tra la SM e i disturbi del sonno non è stata sufficientemente studiata. Pertanto, uno studio crossover in doppio cieco, controllato con placebo, ha affrontato questo problema. I partecipanti avevano un indice di qualità del sonno di Pittsburgh (PSQI) ≥5 o un indice di gravità dell’insonnia (ISI) superiore a 14. Sono stati registrati anche i punteggi riferiti dai pazienti per il disturbo del sonno, la qualità del sonno, la sonnolenza diurna, la fatica, la capacità di camminare e l’umore. Metà dei partecipanti sono stati trattati con la somministrazione di melatonina per le prime due settimane e poi sono passati al placebo. L’altra metà è stata trattata in modo opposto. I risultati mostrano che la melatonina ha migliorato la durata media del sonno (6,96 vs. 6,67 ore). Inoltre, c’erano tendenze alla significatività statistica nell’ISI, nel componente PSQI 1 e nel punteggio NeuroQoL-Fatigue. Il lavoro suggerisce che il calo della secrezione di melatonina nella SM può essere dovuto a un progressivo malfunzionamento della ghiandola pineale nella patogenesi della SM. Questo spiegherebbe l’effetto positivo della somministrazione di melatonina. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi più ampi per poter ottenere risultati conclusivi.
Prognosi a lungo termine con il punteggio di rischio di Barcellona
Nei pazienti con sindrome clinicamente isolata, la prognosi a lungo termine può essere prevista all’inizio del trattamento sulla base di una combinazione di dati clinici, biologici e di imaging. Il punteggio di rischio di Barcellona si basa sul sesso, sull’età al momento della CIS, sulla topografia della CIS, sul numero di lesioni T2 e sulla presenza di lesioni infratentoriali e del midollo spinale, di lesioni con contrasto e di bande oligoclonali.
I pazienti sono stati poi suddivisi in gruppi a basso, medio e alto rischio. I tre gruppi hanno avuto risultati diversi negli esami di risonanza magnetica, nei fattori clinici e nella qualità di vita durante il decorso della malattia. Il gruppo ad alto rischio ha avuto il tempo più breve per raggiungere un EDSS di 3,0 e aveva anche una maggiore probabilità di progressione sulla risonanza magnetica e sulle misure di qualità della vita. I risultati sono una conferma che questa classificazione è davvero significativa all’inizio della malattia.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2021; 19(6): 30-31 (pubblicato il 1.12.21, prima della stampa).
