Zika sta occupando l’attenzione del mondo. Tuttavia, l’interpretazione della diagnostica Zika non è banale. A causa delle reazioni incrociate, l’interpolazione degli anticorpi Zika IgM/IgG è difficile. La dengue e altri flavivirus possono portare a risultati falsi positivi. Stanno emergendo possibilità di procedure diagnostiche più precise.
Il 15 maggio 2015, il Ministero della Salute in Brasile ha confermato che il virus Zika (ZIKV) circolava nel Paese. I casi sono stati confermati negli stati di Rio Grande do Norte e Bahia [1,2].
Già l’8 giugno 2015, il primo caso importato e documentato di zika in Svizzera si è presentato nel nostro studio [3]. La paziente era una donna di 44 anni con una storia di tre giorni di infezione simil-influenzale con brividi, mal di testa, febbre fino a 38,6 °C e gonfiore doloroso dei linfonodi cervicali, retroauricolari, occipitali e inguinali. I sintomi sono comparsi il 5 giugno, cinque giorni dopo il ritorno da una vacanza di dodici giorni a Canoa Quebrada, nello Stato del Ceará, nella parte nord-orientale del Brasile. Nei mesi successivi, sono stati registrati numerosi casi di cicala in tutto il mondo.
Le malattie di Zika non sono una novità
Il virus Zika è stato isolato per la prima volta 70 anni fa (1947) in Uganda da una scimmia rhesus [4]. Nel 2007, Zika si è diffuso per la prima volta al di fuori dell’Africa e dell’Asia ed è stato considerato un germe emergente più di dieci anni fa [5]. Si tratta di un virus a RNA della famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus, strettamente correlato ad altri flavivirus rilevanti per la salute pubblica, come il virus della dengue, il virus dell’encefalite da zecche, il virus della febbre gialla o il virus del Nilo occidentale [6]. I vettori sono le zanzare Aedes aegypti, ma anche Aedes albopictus è sospettata di essere una zanzara vettore di trasmissione [7]. Circa il 75% dei casi di cicala rimane inosservato a causa della durata molto breve della malattia e dei sintomi influenzali molto lievi. Tuttavia, il potenziale di causare malattie più gravi è attualmente sconosciuto. Le complicazioni neurologiche fino alla sindrome di Guillain-Barré o l’improvviso udito bilaterale ottuso e metallico potrebbero essere associate a Zika [8]. Tuttavia, il motivo più importante per cui Zika sta occupando l’attenzione del mondo è la tanto discussa connessione con la microcefalia nei neonati. Va notato, tuttavia, che la maggior parte delle condizioni con stati febbrili elevati nel primo trimestre possono essere associate alla microcefalia.
Il decorso del primo paziente
All’inizio, l’8 giugno , la paziente ha presentato un’eruzione maculopapulare e un esantema rubelliforme sul décolleté che è persistito per oltre cinque giorni. Il giorno 5 della malattia, ha sviluppato un gonfiore molto doloroso delle articolazioni con artralgia crescente dei polsi e delle dita. La pressione arteriosa, il polso, l’esame generale del cuore, dei polmoni, dell’addome e gli esami neurologici erano privi di risultati patologici. Anche l’ematologia/chimica del sangue non ha mostrato anomalie durante il corso. Anche la proteina C-reattiva, i test di funzionalità epatica e gli altri valori chimici sono rimasti nel range di riferimento durante il decorso della malattia. La congiuntivite spesso descritta non è comparsa. Al 13° giorno dall’inizio dei sintomi (18 giugno ), quasi tutti i sintomi erano scomparsi. Il dolore alla schiena e i mal di testa residui sono durati per altre due settimane. In seguito, il paziente si è ripreso completamente (restitutio ad integrum).
Diagnostica
La diagnosi clinica differenziale comprende principalmente l’infezione influenzale e, nel caso di viaggiatori di ritorno da aree a rischio, l’esclusione d’emergenza della malaria tropica. Inoltre, la febbre dengue o la febbre chikungunya possono essere considerate come diagnosi differenziale. Il virus Zika ha un periodo viremico molto breve, nei primi tre-cinque giorni dopo la comparsa dei sintomi [9]. Nella pratica, sono pochissimi i casi che si presentano in questo lasso di tempo. Vengono misurati gli anticorpi IgM e IgG (Fig. 1).
Tuttavia, a causa delle reazioni incrociate, l’interpolazione degli anticorpi Zika IgM/IgG è difficile e spesso fuorviante. Inoltre, non solo la dengue porta a risultati falsi positivi, ma anche altri flavivirus come la TBE, il Nilo occidentale, la febbre gialla o persino le vaccinazioni contro i flavivirus (TBE/febbre gialla). Un altro caso ha mostrato anticorpi rilevabili contro tutti i flavivirus (Tab. 1). In questo caso, il rilevamento di anticorpi Zika specifici è stato possibile solo dopo un anno, dopo che sono stati resi disponibili i metodi di test corrispondenti.
Due anni fa, i test anticorpali specifici (ad esempio, il test di immunofluorescenza indiretta) potevano essere offerti solo da laboratori altamente specializzati. Nel nostro primo caso, non c’erano anticorpi specifici contro il virus Zika dopo tre giorni, ma una sieroconversione Zika dopo undici giorni e nessun anticorpo contro altri flavivirus o Chikungunya (Tab. 2) [3].
Come uscire dalla situazione critica
Poiché il virus Zika è noto anche per essere escreto nell’urina e nello sperma, in futuro potrebbero aprirsi metodi diagnostici più precisi. I primi studi mostrano risultati promettenti (non ancora pubblicati). Tuttavia, la ZIKV-PCR da urina e siero è già una diagnostica di routine in alcuni laboratori (Fig. 1).
Gravidanza
Finora, se una donna vuole rimanere incinta dopo un soggiorno in un’area zika, dovrebbe comunque utilizzare la contraccezione per sei mesi per essere al sicuro. Per le coppie che stanno pianificando una gravidanza o per le donne incinte che sono state in una zona potenzialmente cika negli ultimi sei mesi, spesso si pone la domanda se si sia verificata un’infezione da cika non rilevata o addirittura manifesta. Da circa otto mesi è possibile eseguire test Zika più specifici per la sierotipizzazione. Questi sono molto importanti, soprattutto in caso di risultati negativi della PCR nelle fasi subacute o successive, perché permettono di fare una diagnosi. I test più specifici sono ancora molto nuovi. Nei prossimi mesi, tuttavia, è molto probabile che la diagnostica delle cicale diventi molto più accurata.
Interpretazione critica dei dati
Alla luce dell’interpretazione non del tutto banale della diagnostica di Zika, i numeri pubblicati dei casi di Zika nelle varie regioni del mondo fanno alzare la testa e prendere nota. Sono stati misurati solo gli anticorpi IgG o è stato rilevato anche il virus? Gli anticorpi Zika specifici non potevano nemmeno essere rilevati di routine al momento delle principali epidemie Zika. A causa della mancanza di test antigenici nei Paesi in via di sviluppo (e anche in alcuni Paesi sviluppati), le domande rimarranno probabilmente senza risposta per un po’ di tempo. A questo si aggiunge la situazione attuale in Brasile: secondo il Ministero della Salute brasiliano, quest’anno ci sono già stati casi di febbre gialla con esito mortale in sette Stati. I pazienti inizialmente presentano febbre, mal di testa e dolore agli arti, simili a quelli di Zika. Poiché sono anche flavivirus, la possibilità di differenziazione sarebbe oggi particolarmente importante. Ci si chiede anche se la grande epidemia di Zika sia stata davvero sempre un caso di Zika.
Messaggi da portare a casa
- Il virus Zika è stato isolato per la prima volta da una scimmia rhesus in Uganda 70 anni fa. Si tratta di un virus a RNA della famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus.
- Il motivo più importante per cui Zika preoccupa l’opinione pubblica mondiale è la connessione con la microcefalia dei neonati.
- L’interpretazione della diagnostica Zika non è banale. Il virus Zika ha un periodo viremico molto breve. Vengono misurati gli anticorpi IgM e IgG. Tuttavia, a causa delle reazioni incrociate, l’interpolazione degli anticorpi Zika IgM/IgG è difficile e spesso fuorviante. Inoltre, la dengue e altri flavivirus come la TBE, il Nilo occidentale e la febbre gialla portano a risultati falsi positivi.
- Poiché il virus Zika viene escreto anche nell’urina e nello sperma, questo apre la possibilità di procedure diagnostiche più precise.
Ringraziamenti: Gli autori desiderano ringraziare M. Dobec, MD, medico, Medizinische Laboratorien Dr. F. Käppeli, Zurigo, per la revisione del manoscritto e per la comunicazione personale durante la sua preparazione.
Letteratura:
- Ministério da Saúde, Brasile: Portal da Saúde Nota à Imprensa Confirmação do Zika Vírus no Brasil. In portoghese. [Accesso al 19 maggio 2015].
- Zanluca C, et al.: Prima segnalazione di trasmissione autoctona del virus Zika in Brasile. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun; 110(4): 569-572.
- Gyurech D, et al: Test dell’antigene NS1 della dengue falsamente positivo in un viaggiatore con infezione acuta da virus Zika importato in Svizzera. Swiss Med Wkly 2016; 146: w14296.
- Dick GWA, Kitchen SF, Haddow AJ: Il virus Zika. I. Isolamenti e specificità sierologica. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952; 46: 509-520.
- Hayes EB: Il virus Zika fuori dall’Africa. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1347-1350.
- Pierson TC, et al. (ed.): Virologia dei campi. 6ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013; 747-794.
- Wong PS, et al: Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse): un potenziale vettore del virus Zika a Singapore. PLOS Negl Trop Dis 2013; 7(8): e2348.
- Tappe D, et al: Infezione acuta da virus Zika dopo un viaggio nel Borneo malese, settembre 2014. Emerg Infect Dis 2015; 21(5): 911-913.
- Lanciotti RS, et al: Proprietà genetiche e sierologiche del virus Zika associato ad un’epidemia, Stato di Yap, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008; 14(8): 1232-1239.
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