L’asma bronchiale è una malattia comune. La diagnosi iniziale viene fatta dal medico di famiglia. Nell’asma stabile e controllata, la funzionalità polmonare deve essere controllata ogni uno o due anni.
L’asma bronchiale è un problema onnipresente nella medicina di famiglia e come tale non è sempre facile da gestire. Richiede frequenti controlli e anche l’insegnamento ai pazienti. Le linee guida orientate alla pratica, le cosiddette linee guida GINA [1], forniscono un aggiornamento annuale su:
- Diagnosi
- Gestione nella fase stabile (schema a gradini) e nelle esacerbazioni
- Importanza delle comorbidità/fattori precipitanti
- Sovrapposizione di asma e BPCO
- asma non controllata (“grave, persistente”) vs. asma “difficile da trattare”, fattori di rischio, rinvio.
Di seguito troverà una presentazione semplificata che si concentra sugli aspetti pratici; le informazioni dettagliate sono fornite nei riferimenti.
Epidemiologia, definizione, forme
L’incidenza è di circa il 5-7% degli adulti e fino al 10% dei bambini nella popolazione europea. In totale sono circa 300 milioni le persone colpite in tutto il mondo, con un’incidenza in aumento (soprattutto nei bambini). La malattia causa costi elevati – nei Paesi sviluppati circa l’1-2% del budget sanitario.
L’asma è una malattia eterogenea caratterizzata da un’ostruzione ricorrente delle vie aeree, reversibile spontaneamente o con la terapia. Alla base c’è una reazione infiammatoria cronica delle vie aeree (con tosse e produzione di muco), che porta all’iperreattività a vari stimoli e all’ostruzione.
Esistono le seguenti forme/fenotipi:
- Estrinseco (atopico/allergico): Infiammazione piuttosto eosinofila. Sottotipi: Insorgenza nell’infanzia (prognosi migliore) o tardiva (dopo la pubertà).
- Intrinseca (infezioni ricorrenti/rinosinusite): infiammazione piuttosto neutrofila.
- Indotto dall’esercizio [2] (6-8 minuti dopo l’esercizio): Trattata come un’entità separata
- Malattia di Samter-Widal (nuovo termine: “malattia respiratoria esacerbata da aspirina”): Caratterizzata dalla triade asma, poliposi nasale e intolleranza all’aspirina.
- Sovrapposizione di asma bronchiale e BPCO (sovrapposizione asma-COPD, ACO): Trattamento parallelo di entrambe le malattie
- Asma in postmenopausa: neutrofila, associata a GERD e obesità.
Clinica
I segni clinici sono il respiro affannoso e l’espirazione prolungata, spontaneamente o solo con l’espirazione forzata. Inoltre, c’è un’anamnesi di tosse (soprattutto di notte), episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea e oppressione toracica (equivalente all’iperinflazione polmonare dinamica, volume pulmonum auctum nei casi estremi). I sintomi si manifestano di notte o peggiorano (il paziente si sveglia). Si sta verificando anche un deterioramento stagionale. Anche le infezioni delle vie aeree prolungate (più di dieci giorni) sono caratteristiche della clinica.
L’atopia può manifestarsi attraverso eczema, neurodermite, rinocongiuntivite allergica o anamnesi familiare positiva.
I fattori scatenanti/stimoli dell’iperreattività bronchiale sono:
- Capelli di animali
- Aerosol (sostanze chimiche)
- Cambiamenti di temperatura, soprattutto aria fredda e secca
- Polvere di casa
- Farmaci (Aspirina®, FANS, betabloccanti, Mestinon®, adenosina)
- Sforzo fisico/stress
- Polline
- Infezioni respiratorie (soprattutto virali)
- Fumo (fumo di sigaretta, fumo di erba)
- Forti emozioni (circolo vizioso: iperventilazione da asma)
- Mestruazioni
- Respirazione con la bocca con ostruzione della respirazione nasale (essiccazione delle vie respiratorie).
Una diagnosi ex juvantibus nel senso di una risposta dei sintomi alla terapia antiasmatica è potenzialmente possibile, ma occorre attenersi al principio della “diagnosi prima della terapia”.
Diagnosi (prova di ostruzione/reversibilità)
Spirometria:
- Ostruzione: FEV1/FVC <70% (75% nei pazienti giovani).
- Reversibilità (parziale): aumento del FEV1 ≥12% e ≥200 ml 15 minuti dopo due somministrazioni di Ventolin®, ma il FEV1/FVC rimane <70%.
- Reversibilità completa: aumento del FEV1 ≥12% e ≥200 ml dopo due somministrazioni di Ventolin® e FEV1/FVC >70% significa normalizzazione della spirometria.
Il picco di flusso espiratorio (PEF) è un parametro cooperativo e necessita di formazione:
- % del valore migliore del paziente
- Aumento del PEF ≥20% e 60 l/min. dopo due colpi Ventolin®
- Variazione giornaliera PEF ≥20% (o ≥10% se misurata due volte)
- Metodo utile nei pazienti affidabili con asma grave e scarsa percezione dell’ostruzione.
Un test di broncoprovocazione con metacolina/mannitolo è indicato solo se non è stata dimostrata alcuna ostruzione (funzione polmonare normale):
- Classificazione in base alla concentrazione cumulativa di metacolina che porta a un calo del 20% del FEV1 (broncocostrizione).
- Cercare i sintomi tipici del paziente (possono essere riprodotti?).
- Auscultazione, controllo della respirazione nasale, rossore del viso (effetto dell’istamina), stridore (DD: “disfunzione delle corde vocali”).
- Recupero del calo del FEV1(e del disagio) dopo la broncolisi (15 minuti dopo due respiri di Ventolin®).
Inoltre, sono utili una radiografia del torace in due piani (“non tutto ciò che fischia è asma”), IgE totali e sx1 (RAST per gli allergeni inalanti comuni), opzionalmente FeNO (“ossido nitrico frazionale esalato”, marcatore dell’infiammazione eosinofila delle vie aeree alla diagnosi e come parametro di follow-up) e un prelievo di sangue (eosinofilia? Se non c’è terapia cortisonica p.o.).
Gli indizi diagnostici utili, che sono più suggestivi di asma, sono la presenza di più di un sintomo (fischio, dispnea, tosse, senso di oppressione toracica), il peggioramento dei sintomi durante le ore notturne/prime ore del mattino, la variabilità dei sintomi nel tempo e nell’intensità e l’innesco dei sintomi da parte di fattori precipitanti denominati.
La tosse da sola (attenzione: variante asmatica della tosse), la produzione cronica di espettorato, la dispnea associata a vertigini, “testa vuota” e formicolio (questionario di Nijmegen per la diagnosi di iperventilazione), così come il dolore toracico e la dispnea da sforzo con stridore inspiratorio, depongono maggiormente a favore dell’asma.
La diagnosi differenziale comprende:
- BPCO (iniezione di cortisone per dieci giorni con miglioramento massiccio della funzione polmonare significa asma cronica)
- Cardiopatia/insufficienza cardiaca: asma cardiale vs. asma bronchiale
- Ostruzione di altra genesi (ad es. sarcoidosi, fibrosi cistica)
- “Disfunzione delle corde vocali” (l’asma e una sovrapposizione psicogena vanno spesso di pari passo).
- Vasculite di Churg-Strauss: asma difficile da controllare con eosinofilia
- Aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA)
- Aspirazione di un corpo estraneo
- Malattia polmonare non ostruttiva
- Polimorbidi, soprattutto pazienti anziani con diagnosi sovrapposte come causa di dispnea/sintomi respiratori.
Concetto di controllo dell’asma
Il principio di base è che l’asma può essere controllata, ma non curata. Se non è ben controllata, diventa potenzialmente pericolosa. La gestione dell’asma, in termini pratici, consiste in tre pilastri che vengono rivisti periodicamente: Valutare la diagnosi, il controllo dei sintomi e i fattori di rischio (funzione polmonare!), la tecnica di inalazione, l’aderenza e la preferenza del paziente, l’adeguamento dei farmaci per l’asma (farmaci “controllori”), le strategie non farmacologiche e i fattori di rischio modificabili, la revisione della risposta relativa a sintomi, esacerbazioni, effetti collaterali, soddisfazione del paziente e funzione polmonare.
Tenendo presente l’obiettivo del controllo dell’asma, i sintomi devono essere rivisti ogni quattro settimane (Test di controllo dell’asma, ACT, www.asthmacontroltest.com). I fattori di rischio per un decorso complicato, indipendenti dal controllo dei sintomi, sono l’intubazione a causa dell’asma, il verificarsi di più di un’esacerbazione nell’ultimo anno, un basso FEV1 (alla diagnosi, durante il decorso, il miglior valore individuale, periodicamente in seguito, almeno una volta all’anno), tecnica di inalazione errata e/o scarsa aderenza, fumo (fumare erba), aumento del FeNO negli adulti con asma allergica, obesità, gravidanza ed eosinofilia nel sangue.
I fattori di rischio per l’ostruzione fissa includono la mancanza di terapia ICS, il fumo, l’esposizione professionale, l’ipersecrezione di muco e l’eosinofilia nel sangue.
A loro volta, i fattori di rischio per gli effetti collaterali dei farmaci sono la somministrazione frequente di steroidi p.o., le dosi elevate di ICS potenti e gli inibitori del P450 come co-medicazione.
Piano di trattamento
L’obiettivo è una buona qualità di vita per il paziente. Questo si ottiene innanzitutto con l’assenza di sintomi (buon controllo), anche durante lo sforzo fisico (ACT). Inoltre, il paziente deve essere in grado di mantenere la sua normale attività quotidiana. Le esacerbazioni e gli effetti collaterali dei farmaci devono essere evitati, se possibile, e la funzione polmonare normale o quasi normale deve essere mantenuta. Il paziente deve essere protetto dalla mortalità per asma.
Una componente importante della terapia è quindi l’instaurazione di un buon rapporto paziente-medico. Bisogna identificare precocemente i fattori di rischio e cercare di ridurli. Nel corso della valutazione, della terapia e del monitoraggio dell’asma, si svolge l’educazione del paziente all’autocontrollo. Un piano di gestione (anche per le esacerbazioni) viene attuato congiuntamente.
Fasi del trattamento
La Tabella 1 mostra le fasi del trattamento in modo schematico. Quando è indicato un cambio di passo? L’upstaging a lungo termine viene effettuato per tre mesi (fino all’ottenimento del controllo), poiché l’iperreattività bronchiale ha bisogno di tempo per riprendersi con i farmaci controllori. Un aggiornamento a medio termine viene fatto in termini di raddoppio della dose attuale di ICS/LABA per una quindicina di giorni per le infezioni respiratorie.
L’aggiornamento richiede una flessibilità quotidiana a seconda dei reclami. Il concetto SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy) comprende la terapia di base 2×/d e, se necessario, ad esempio fino a quattro colpi distribuiti nelle 24 ore. Se la riserva viene utilizzata frequentemente (in diversi giorni della settimana), non è indice di un buon controllo.
Un altro approccio è “iniziare in alto, poi scendere”. I pazienti tendono ad aspettare troppo a lungo per presentare al medico i loro disturbi. Psicologicamente, beneficiano di un rapido controllo dei sintomi e acquisiscono fiducia nel concetto terapeutico. Dopo tre mesi, quando c’è un buon controllo, la gradazione è spesso possibile.
Farmaci
Betamimetici a breve durata d’azione (SABA): meglio se somministrati solo in riserva. Se la riserva viene consumata per due o tre giorni, non c’è un buon controllo. SABA opera un cosmetico puro, non ha proprietà di controllo. A causa del notevole effetto broncodilatatore, esiste il rischio di abuso e di effetti collaterali. Pertanto, comunichi chiaramente il limite superiore della riserva giornaliera (massimo 4× 2 corse di DA, 100 mcg ciascuna, o 4× 1 corsa di Diskus, 200 mcg ciascuna).
Betamimetici a lunga durata d’azione (LABA): sono vietati come monoterapia (aumento della mortalità, perché non hanno proprietà di controllo), ma sono efficaci in combinazione con gli ICS. Ecco perché al giorno d’oggi si utilizzano soprattutto preparazioni combinate.
Corticosteroidi per via inalatoria (ICS): sono la pietra miliare dei farmaci controllori. Ce ne sono molti, soprattutto preparati in combinazione con LABA (vedere gli elenchi delle dosi in GINA).
Antagonisti dei leucotrieni: sono particolarmente utili nell’asma allergica, hanno pochi effetti collaterali e sono approvati anche come terapia a lungo termine nei bambini.
Teofillina: la dose giornaliera è variabile in quanto esistono variazioni interindividuali molto ampie nella farmacocinetica (livello target 8-20 mcg/ml). Dare preparazioni ritardanti e insinuarsi. Come regola generale, i fumatori devono somministrare di più e, nelle esacerbazioni gravi con ipossiemia, di meno (maggiori effetti collaterali). Si verificano molte interazioni farmacologiche.
Tiotropio: a causa della sovrapposizione di indicazioni nella BPCO e attualmente ancora nell’asma, non viene promossa la diagnosi differenziale. Agisce maggiormente nei bronchi più grandi. È una buona nuova aggiunta alle droghe dei controllori.
Nuovi potenti controllori: nel fenotipo eosinofilo (stadio 5), c’è l’anticorpo anti-IgE omalizumab (Xolair®) con già undici anni di esperienza. L’anticorpo anti-IL-5 mepolizumab (Nucala®) è stato approvato in Svizzera dal 2015. I principi attivi necessitano di IgE ed eosinofilia ematica elevate per l’indicazione. Devono essere utilizzati mensilmente per via s.c. su base sperimentale per almeno quattro mesi; se sono efficaci, la terapia viene continuata.
Attenzione: a un picco di flusso basso <60% (del miglior valore individuale), le inalazioni con qualsiasi sostanza (in DA, discus o TH) non sono sufficientemente efficienti, in quanto non c’è un deposito bronchiale sufficiente (la maggior parte del deposito è comunque nell’area faringea). Con una pre-camera (Vortex®, AeroChamber®), la velocità del getto viene rallentata, con conseguente migliore deposizione bronchiale. La coordinazione tra l’attivazione del colpo e l’ispirazione non è critica. Tuttavia, solo il DA è compatibile con la camera di zavorra.
Con tutti gli inalatori, l’assorbimento sistemico (e teoricamente gli effetti collaterali), e con gli ICS anche la candidosi della mucosa orale, possono essere minimizzati sciacquando la gola e la cavità orale.
Gestione delle esacerbazioni
È necessario osservare le seguenti “bandiere rosse”:
- Comune nell’attacco d’asma: tachipnea 25-28/min, polso circa 100/min.
- FEV1 a circa il 30-35% del target (assoluto circa 1 l)
- Flusso di picco circa 150 l/min.
- Sussulto auscultatorio solo al picco di flusso >riduzione del 25% (dal valore migliore individuale)
- Al target FEV1 15-20%: la pCO2 si normalizza, pericolo di scompenso respiratorio.
- FEV1 <target del 15% (500 ml assoluti): “torace silenzioso” con acidosi respiratoria acuta.
- Attenzione alla bradicardia, al pulsus paradoxus, alla dispnea della parola, alla sonnolenza, alla cianosi.
Difficile controllare l’asma
Si può parlare di DTA (“asma difficile da trattare”) [3] solo dopo sei mesi di trattamento da parte di uno pneumologo, se il controllo è insufficiente nonostante due farmaci controllori (compresi gli steroidi per os).
Nel caso delle DTA, la conformità deve essere sempre valutata. È possibile che ci sia ancora uno schema/piano di gestione complicato? Ci sono problemi con i farmaci, ad esempio per quanto riguarda la tecnica di inalazione o gli effetti collaterali? Il paziente fuma (attivamente, passivamente, fumando erba)? Si dovrebbe verificare anche l’esposizione agli allergeni/fattori scatenanti – menzionati sopra (compresi gli allergeni/irritanti industriali, l'”asma professionale”), così come il reflusso gastro-esofageo, il “gocciolamento post-nasale” (“sindrome della tosse delle vie aeree superiori”) nella rinosinusite cronica/altri problemi ORL e l’OSAS. C’è una sovrapposizione psicologica (“disfunzione delle corde vocali”) o altre diagnosi come ABPA, sindrome di Churg-Strauss, corpo estraneo, tumore, insufficienza cardiaca, bronchiectasie, aspirazioni ricorrenti?
Molti dei fattori e delle diagnosi citate si verificano insieme. Negli studi, >50% dei pazienti con DTA e frequenti esacerbazioni presenta tre o più comorbilità [4].
Quando rivolgersi allo pneumologo?
La diagnosi iniziale viene fatta dal medico di famiglia, la conferma dallo pneumologo, anche a causa del possibile test alla metacolina e delle diagnosi differenziali. Il sospetto di ACO o di asma professionale può essere verificato pneumologicamente.
L’asma persistente e non controllata, con frequenti esacerbazioni, un FEV1 basso nonostante una buona aderenza e una tecnica di inalazione di livello 4 (o anche di livello 3, dato che c’è una pressione a soffrire) deve essere chiarita con uno pneumologo. È il sito di riferimento per gli effetti collaterali significativi dei farmaci (soprattutto se sono necessari gli steroidi per os) o per le comorbidità sospette come la rinosinusite (asma triadica) o la produzione di espettorato e le alterazioni radiologiche (ABPA). I pazienti con fattori di rischio per la morte associata all’asma, cioè storia di esacerbazione/intubazione quasi fatale o anafilassi in caso di allergia alimentare con asma, appartengono anche alle mani pneumologiche.
Messaggi da portare a casa
- L’asma bronchiale è una malattia comune con un decorso potenzialmente pericoloso.
- La diagnosi iniziale viene fatta dal medico di famiglia, la conferma dallo pneumologo (anche a causa delle diagnosi differenziali).
- “L’asma difficile dovrebbe sempre essere gestita da un pneumologo.
- Nell’asma stabile e controllata, la funzionalità polmonare deve essere controllata ogni uno o due anni.
Letteratura:
- Iniziativa globale per l’asma (GINA): Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma. Aggiornamento 2017. www.ginasthma.com
- Maurer M: Asma bronchiale – asma da sforzo e sport. Medicina di famiglia 2016; 11(11): 32-36.
- Chung KF: Gestione clinica dell’asma grave resistente alla terapia. Expert Review of Respiratory Medicine 2017; 11(5): 395-402.
- Ten Brinke A, et al: Fattori di rischio di esacerbazioni frequenti nell’asma difficile da trattare. Eur Respir J 2005; 26: 812-818.
PRATICA GP 2017; 12(12): 9-12