El asma bronquial es una enfermedad frecuente. El diagnóstico inicial lo realiza el médico de familia. En el asma estable y controlada, la función pulmonar debe comprobarse cada uno o dos años.
El asma bronquial es un problema omnipresente en la medicina de familia y, como tal, no siempre es fácil de tratar. Requiere seguimientos frecuentes y también la enseñanza de los pacientes. Las directrices orientadas a la práctica, las llamadas directrices GINA [1], proporcionan una actualización anual sobre:
- Diagnóstico
- Gestión en la fase estable (esquema escalonado) y en la exacerbación
- Importancia de las comorbilidades/factores precipitantes
- Solapamiento del asma y la EPOC
- Asma no controlada (“grave, persistente”) frente a asma “difícil de tratar”, factores de riesgo, derivación.
A continuación encontrará una presentación simplificada centrada en los aspectos prácticos; encontrará información detallada en las referencias.
Epidemiología, definición, formas
La incidencia se sitúa en torno al 5-7% de los adultos y hasta el 10% de los niños en la población europea. Un total de unos 300 millones de personas en todo el mundo están afectadas, y la incidencia va en aumento (especialmente en niños). La enfermedad ocasiona elevados costes: en los países desarrollados, alrededor del 1-2% del presupuesto sanitario.
El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por la obstrucción recurrente de las vías respiratorias que es reversible espontáneamente o con terapia. Subyace una reacción inflamatoria crónica de las vías respiratorias (con tos y producción de mucosidad), que conduce a la hiperreactividad a diversos estímulos y a la obstrucción.
Existen las siguientes formas/fenotipos:
- Extrínseca (atópica/alérgica): Inflamación más bien eosinofílica. Subtipos: Inicio en la infancia (mejor pronóstico) o tardío (después de la pubertad).
- Intrínseca (infecciones recurrentes/rinosinusitis): Más inflamación neutrofílica
- Inducida por el ejercicio [2] (6-8 min. después del ejercicio): Tratada como una entidad separada
- Enfermedad de Samter-Widal (nuevo término: “enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina”): Se caracteriza por la tríada de asma, poliposis nasal e intolerancia a la aspirina.
- Solapamiento del asma bronquial y la EPOC (solapamiento asma- EPOC, ACO): Tratamiento paralelo de ambas enfermedades
- Asma posmenopáusica: Neutrofílica, asociada a ERGE y obesidad.
Clínica
Los signos clínicos son sibilancias y espiración prolongada, ya sea de forma espontánea o sólo con espiración forzada. Además, hay antecedentes de tos (sobre todo nocturna), episodios recurrentes de respiración silbante, disnea y opresión torácica (equivalente a hiperinsuflación pulmonar dinámica, volume pulmonum auctum en casos extremos). Los síntomas aparecen por la noche o empeoran (el paciente se despierta). También se está produciendo un deterioro estacional. Las infecciones prolongadas de las vías respiratorias (más de diez días) también son características de la clínica.
La atopia puede manifestarse a través de eccemas, neurodermatitis, rinoconjuntivitis alérgica o antecedentes familiares positivos.
Los factores desencadenantes/estímulos de la hiperreactividad bronquial son:
- Pelo de animal
- Aerosoles (sustancias químicas)
- Cambios de temperatura, especialmente aire frío y seco
- Polvo doméstico
- Medicación (Aspirina®, AINE, betabloqueantes, Mestinon®, adenosina)
- Esfuerzo físico/estrés
- Polen
- Infecciones respiratorias (especialmente víricas)
- Humo (humo de cigarrillo, fumar marihuana)
- Emociones fuertes (círculo vicioso: hiperventilación asmática)
- Menstruación
- Respiración bucal con obstrucción de la respiración nasal (sequedad de las vías respiratorias).
Un diagnóstico ex juvantibus en el sentido de una respuesta de los síntomas a la terapia antiasmática es potencialmente posible, pero debe respetarse el principio de “diagnóstico antes de la terapia”.
Diagnóstico (evidencia de obstrucción/reversibilidad)
Espirometría:
- Obstrucción: FEV1/FVC <70% (75% en pacientes jóvenes)
- Reversibilidad (parcial): aumento del FEV1 ≥12% y ≥200 ml 15 minutos después de dos golpes de Ventolin®, pero el FEV1/FVC sigue siendo <70%.
- Reversibilidad completa: aumento del FEV1 ≥12% y ≥200 ml tras dos pasadas de Ventolin® y FEV1/FVC >70% significa normalización de la espirometría.
El flujo espiratorio máximo (FEM) es un parámetro cooperativo y necesita entrenamiento:
- % del mejor valor del paciente
- Aumento del FEM ≥20% y 60 l/min. después de dos golpes Ventolin
- Variación diaria FEM ≥20% (o ≥10% si se mide dos veces)
- Método útil en pacientes fiables con asma grave y poca percepción para la obstrucción.
Una prueba de broncoprovocación con metacolina/manitol sólo está indicada si para entonces no se ha demostrado ninguna obstrucción (función pulmonar normal):
- Graduación según la concentración acumulada de metacolina que provoca un descenso del 20% del FEV1 (broncoconstricción).
- Busque síntomas típicos del paciente (¿pueden reproducirse?)
- Auscultación, comprobación de la respiración nasal, rubor facial (efecto histamina), estridor (DD: “disfunción de las cuerdas vocales”).
- Recuperación de la caída del FEV1(y de las molestias) tras la broncolisis (15 minutos después de dos insuflaciones de Ventolin®).
Además, son útiles una radiografía de tórax en dos planos (“no todo lo que silba es asma”), IgE total y sx1 (RAST para alérgenos inhalantes comunes), opcionalmente FeNO (“óxido nítrico exhalado fraccional”, marcador de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias en el diagnóstico y como parámetro de seguimiento) y una toma de muestras de sangre (¿eosinofilia? Si no hay terapia p.o. con cortisona).
Los indicios útiles para el diagnóstico más sugestivos de asma son la presencia de más de un síntoma (silbidos, disnea, tos, opresión torácica), el empeoramiento de los síntomas durante la noche/temprano por la mañana, la variabilidad de los síntomas en el tiempo y la intensidad, y el desencadenamiento de los síntomas por factores precipitantes nombrados.
La tos sola (precaución: variante de tos asmática), la producción crónica de esputo, la disnea asociada a mareo, “cabeza vacía” y hormigueo (cuestionario de Nijmegen para el diagnóstico de la hiperventilación), así como el dolor torácico y la disnea de esfuerzo con estridor inspiratorio hablan más en contra del asma.
El diagnóstico diferencial incluye:
- EPOC (inyección de cortisona durante diez días con mejora masiva de la función pulmonar significa asma crónica)
- Cardiopatía/insuficiencia cardíaca: asma cardiale vs. asma bronquiale
- Obstrucción de otra génesis (por ejemplo, sarcoidosis, fibrosis quística)
- “Disfunción de las cuerdas vocales” (el asma y una sobrecarga psicógena suelen ir de la mano).
- Vasculitis de Churg-Strauss: asma de difícil control con eosinofilia
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
- Aspiración de cuerpos extraños
- Enfermedad pulmonar no obstructiva
- Pacientes polimórbidos, especialmente ancianos, con diagnósticos superpuestos como causa de la disnea/síntomas respiratorios.
Concepto de control del asma
El principio básico es que el asma puede controlarse pero no curarse. Si no está bien controlada, se vuelve potencialmente peligrosa. El tratamiento del asma, en términos prácticos, consta de tres pilares que se revisan de forma recurrente: Evaluar el diagnóstico, el control de los síntomas y los factores de riesgo (¡la función pulmonar!), la técnica y la adherencia del inhalador y las preferencias del paciente, ajustar la medicación para el asma (medicamentos “controladores”), las estrategias no farmacológicas y los factores de riesgo modificables, revisar la respuesta con respecto a los síntomas, las exacerbaciones, los efectos secundarios, la satisfacción del paciente y la función pulmonar.
Con el objetivo del control del asma en mente, los síntomas deben revisarse cada cuatro semanas (Prueba de control del asma, ACT, www.asthmacontroltest.com). Los factores de riesgo de un curso complicado que son independientes del control de los síntomas son la intubación por asma, la aparición de más de una exacerbación en el último año, un VEF bajo1 (al diagnóstico, durante el curso, mejor valor individual, periódicamente después, al menos una vez al año), técnica de inhalación incorrecta y/o mala adherencia, tabaquismo (fumar marihuana), aumento del FeNO en adultos con asma alérgica, obesidad, embarazo y eosinofilia sanguínea.
Los factores de riesgo de obstrucción fija incluyen la falta de tratamiento con CSI, el tabaquismo, la exposición laboral, la hipersecreción de moco y la eosinofilia sanguínea.
A su vez, los factores de riesgo de efectos secundarios de los fármacos son los esteroides p.o. frecuentes, las dosis elevadas de CSI potentes y los inhibidores del P450 como medicación conjunta.
Plan de tratamiento
El objetivo es una buena calidad de vida para el paciente. Esto se consigue en primer lugar con la ausencia de síntomas (buen control), incluso durante el esfuerzo físico (ACT). Además, el paciente debe poder mantener su actividad diaria normal. Las exacerbaciones y los efectos secundarios de la medicación deben evitarse si es posible, y debe mantenerse una función pulmonar normal o casi normal. Hay que proteger al paciente de la mortalidad por asma.
Un componente importante de la terapia es, por tanto, el establecimiento de una buena relación médico-paciente. Hay que identificar pronto los factores de riesgo e intentar reducirlos. En el curso de la evaluación, la terapia y el seguimiento del asma, tiene lugar la educación del paciente sobre el autocontrol. Se aplica conjuntamente un plan de gestión (también para las exacerbaciones).
Fases del tratamiento
La tabla 1 muestra esquemáticamente las etapas del tratamiento. ¿Cuándo está indicado un cambio de escalón? El aumento a largo plazo se realiza durante tres meses (hasta que se obtiene el control) ya que la hiperreactividad bronquial necesita tiempo para recuperarse bajo medicación de control. Una mejora a medio plazo consiste en duplicar la dosis actual de CSI/LABA durante quince días para la infección de las vías respiratorias.
La actualización requiere flexibilidad diaria en función de las reclamaciones. El concepto SMART ( Terapia de Mantenimiento y Alivio Symbicort® ) comprende la terapia básica 2×/d y, en caso necesario, por ejemplo, hasta cuatro infusiones repartidas en 24 horas. Si la reserva se agota con frecuencia (varios días a la semana), no indica un buen control.
Otro enfoque es “empezar alto y luego bajar”. Los pacientes tienden a esperar demasiado para presentar sus quejas al médico. Psicológicamente, se benefician de un rápido control de los síntomas y ganan confianza en el concepto terapéutico. Después de tres meses, cuando hay un buen control, la gradación suele ser posible.
Medicamentos
Betamiméticos de acción corta (SABA): Se administran mejor sólo en reserva. Si la reserva se agota durante dos o tres días, no hay un buen control. SABA operar un cosmético puro, no tienen propiedades de controlador. Debido a su notable efecto broncodilatador, existe un riesgo de abuso y efectos secundarios. Por lo tanto, comunique claramente el límite superior de la reserva diaria (máximo 4× 2 pulsaciones de DA, 100 mcg cada una, o 4× 1 pulsación de Diskus, 200 mcg cada una).
Betamiméticos de acción prolongada (LABA): Están prohibidos como monoterapia (aumento de la mortalidad, ya que no tienen propiedades controladoras), pero son potentes en combinación con los CSI. Por eso hoy en día se utilizan sobre todo preparados combinados.
Corticosteroides inhalados (CSI): Son la piedra angular de los medicamentos de control. Existen muchos, especialmente preparados combinados con LABA (consulte las listas de dosis en GINA).
Antagonistas de los leucotrienos: son especialmente útiles en el asma alérgica, tienen pocos efectos secundarios y también están aprobados como terapia a largo plazo en niños.
Teofilina: La dosis diaria es variable ya que existen variaciones interindividuales muy grandes en la farmacocinética (nivel objetivo 8-20 mcg/ml). Dar preparaciones retardadas y arrastrarse. Como regla general, los fumadores necesitan dar más, y en las exacerbaciones graves con hipoxemia, menos (más efectos secundarios). Se producen muchas interacciones entre medicamentos.
Tiotropio: Debido al solapamiento de la indicación en la EPOC y actualmente todavía en el asma, no se promueve el diagnóstico diferencial. Actúa más en los bronquios más grandes. Es una buena nueva adición a las drogas controladoras.
Nuevos controladores potentes: En el fenotipo eosinofílico (estadio 5), existe el anticuerpo anti-IgE omalizumab (Xolair®) con ya once años de experiencia. El anticuerpo anti-IL-5 mepolizumab (Nucala®) está aprobado en Suiza desde 2015. Las sustancias activas necesitan una IgE y una eosinofilia sanguínea correspondientemente elevadas para la indicación. Deben utilizarse s.c. mensualmente a modo de prueba durante al menos cuatro meses; si son eficaces, se continúa la terapia.
Precaución: Con un flujo máximo bajo <60% (del mejor valor individual), las inhalaciones con cualquier sustancia (en DA, disco o TH) no son lo suficientemente eficaces, ya que no hay suficiente deposición bronquial (de todos modos, la mayor parte de la deposición se encuentra en la zona faríngea). Con una precámara (Vortex®, AeroChamber®), la velocidad del chorro de pulverización se ralentiza, lo que se traduce en una mejor deposición bronquial. La coordinación entre el disparo de la brazada y la inspiración no es crítica. Sin embargo, sólo el DA es compatible con la cámara de lastre.
Con todos los inhalantes, la absorción sistémica (y teóricamente los efectos secundarios), y con los ICS también la candidiasis de la mucosa oral, pueden minimizarse enjuagando la garganta y la cavidad oral.
Gestión de las exacerbaciones
Deben observarse las siguientes “banderas rojas”:
- Común en el ataque de asma: taquipnea 25-28/min, pulso aprox. 100/min.
- FEV1 en torno al 30-35% objetivo (absoluto en torno a 1 l)
- Flujo máximo aprox. 150 l/min.
- Sibilancias auscultatorias sólo en el flujo máximo >Reducción del 25% (del mejor valor individual)
- En el objetivo de FEV1 15-20%: la pCO2 se normaliza, amenaza de descompensación respiratoria
- FEV1 <15% objetivo (absoluto 500 ml): “tórax silencioso” con acidosis respiratoria aguda
- Alerta por bradicardia, pulso paradójico, disnea del habla, somnolencia, cianosis.
Asma difícil de controlar
Sólo se puede hablar de DTA (“asma difícil de tratar”) [3] tras seis meses de tratamiento por un neumólogo si el control es insuficiente a pesar de dos medicamentos de control (incluidos los corticoides por os).
En el caso de la DTA, siempre debe evaluarse el cumplimiento. ¿Es posible que siga existiendo un esquema/plan de gestión complicado? ¿Hay problemas con la medicación, por ejemplo, en relación con la técnica de inhalación o los efectos secundarios? ¿Fuma el paciente (de forma activa, pasiva, fumando marihuana)? También debe comprobarse la exposición a los alérgenos/factores desencadenantes mencionados anteriormente (incluidos los alérgenos/irritantes industriales, el “asma ocupacional”), así como el reflujo gastroesofágico, el “goteo postnasal” (“síndrome de tos de las vías respiratorias superiores”) en la rinosinusitis crónica/otro problema ORL y el SAOS. ¿Existe una sobrecarga psicológica (“disfunción de las cuerdas vocales”) u otros diagnósticos como ABPA, síndrome de Churg-Strauss, cuerpo extraño, tumor, insuficiencia cardiaca, bronquiectasias, aspiraciones recurrentes?
Muchos de los factores y diagnósticos mencionados se dan juntos. En los estudios realizados, >el 50% de los pacientes con DTA y exacerbaciones frecuentes presentan tres o más comorbilidades [4].
¿Cuándo remitir al neumólogo?
El diagnóstico inicial lo realiza el médico de familia, la confirmación el neumólogo, también por la posible prueba de la metacolina y los diagnósticos diferenciales. La sospecha de ACO o asma ocupacional puede comprobarse neumológicamente.
El asma persistente e incontrolada con exacerbaciones frecuentes, un FEV1 bajo a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación de nivel 4 (o también de nivel 3, ya que hay presión para sufrir) también debe aclararse con un neumólogo. Es el lugar de destino de los efectos secundarios significativos de la medicación (especialmente si se necesitan esteroides per os) o de las comorbilidades sospechosas como la rinosinusitis (asma triádica) o la producción de esputo y los cambios radiológicos (ABPA). Los pacientes con factores de riesgo de muerte asociada al asma, es decir, antecedentes de exacerbación casi mortal/intubación o anafilaxia en alergia alimentaria con asma, también pertenecen a las manos neumológicas.
Mensajes para llevarse a casa
- El asma bronquial es una enfermedad común con un curso potencialmente peligroso.
- El diagnóstico inicial lo realiza el médico de familia, la confirmación el neumólogo (también debido a los diagnósticos diferenciales).
- “El asma difícil debe ser tratada siempre por un neumólogo.
- En el asma estable y controlada, la función pulmonar debe comprobarse cada uno o dos años.
Literatura:
- Iniciativa Global para el Asma (GINA): Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma. Actualización 2017. www.ginasthma.com
- Maurer M: Asma bronquial – asma de esfuerzo y deporte. Práctica familiar 2016; 11(11): 32-36.
- Chung KF: Tratamiento clínico del asma grave resistente al tratamiento. Revisión experta de medicina respiratoria 2017; 11(5): 395-402.
- Ten Brinke A, et al: Factores de riesgo de las exacerbaciones frecuentes en el asma de difícil tratamiento. Eur Respir J 2005; 26: 812-818.
PRÁCTICA GP 2017; 12(12): 9-12
