Negli ultimi anni sono successe molte cose nel campo della terapia del diabete. Molti nuovi principi attivi sono apparsi sul mercato. Tuttavia, la metformina e le modifiche dello stile di vita sono ancora considerati trattamenti di prima linea. Dopodiché, la pianificazione della terapia diventa un po’ più difficile. Per prendere una decisione personalizzata è necessaria una conoscenza precisa degli effetti e degli effetti collaterali delle singole sostanze. Un possibile approccio alla diversità terapeutica è stato presentato in occasione di un evento al congresso SGIM di Basilea.
Oltre all’insulina, la cui somministrazione non è mai sbagliata in linea di principio, ci sono i seguenti principi attivi che sono rilevanti nella pratica. Il Prof. Dr. med. Marc Donath, Primario di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha discusso i vantaggi e gli svantaggi delle singole sostanze.
Cosa consigliano le linee guida?
I punti chiave delle linee guida ADA/EASD (position paper) sul diabete di tipo II sono:
- Gli obiettivi glicemici e le terapie devono essere individualizzati in ogni caso. Il motto è “Il diabetico non è solo un HbA1c“. I pazienti giovani e sani tendono a richiedere obiettivi di HbA1c più ambiziosi (6-6,5%), mentre nei pazienti più anziani il profilo degli effetti collaterali e le comorbidità diventano ancora più importanti e gli obiettivi vengono quindi leggermente adattati (7,5-8%). L’obiettivo è quello di evitare l’ipoglicemia (poiché questa è significativa dal punto di vista cardiovascolare).
- Le modifiche dello stile di vita (perdita di peso, dieta sana, aumento dell’attività fisica) rimangono la base del trattamento.
- La metformina è il farmaco di scelta (in combinazione con lo stile di vita).
- Dopo la metformina, i dati sono (ancora) limitati ed è quindi difficile formulare una raccomandazione chiara.
Un possibile schema terapeutico è riportato nella tabella 1.
Terapie basate sull’incretina
Le terapie basate sull’incretina con inibitori della DPP-4 e agonisti del recettore GLP-1 stanno diventando sempre più importanti nella terapia del diabete. Spesso vengono utilizzati in seconda linea dopo la metformina. Poiché gli analoghi del GLP1 favoriscono la perdita di peso, sono la scelta principale per i pazienti affetti da obesità. L’esenatide (Byetta®) viene somministrata due volte al giorno. Nel frattempo, ci sono Bydureon® Esiste anche una forma monosettimanale che funziona molto bene in circa un terzo dei pazienti. Tra le altre cose, l’exenatide rallenta anche lo svuotamento gastrico. La nausea causata dal mangiare troppo, che a volte può verificarsi come effetto collaterale, viene quasi vista come un effetto nel senso della riduzione del peso. Tuttavia, è stato dimostrato che la riduzione dell’assunzione di cibo e la perdita di peso corporeo si verificano anche indipendentemente dal verificarsi della nausea. Liraglutide (Victoza®) viene somministrato una volta al giorno. Ora è disponibile anche in combinazione con un’insulina basale (insulina degludec), con il nome di Xultophy®.
Inibitori SGLT2
Gli inibitori SGLT2 come dapagliflozin, canagliflozin ed empagliflozin possono generalmente essere combinati con tutti i farmaci antidiabetici. Il loro effetto è indipendente dall’insulina. Rispetto al placebo, riducono significativamente l’HbA1c sia in monoterapia che in combinazione (ad esempio con metformina, sulfoniluree, insulina o inibitori DPP4). Anche la pressione sanguigna si abbassa (la sistolica un po’ più della diastolica, cioè circa 4-5 mmHg). Con la pressione sanguigna non controllata, la diminuzione è più pronunciata. La probabilità di ipoglicemia è paragonabile al placebo.
L’SGLT2 è responsabile di circa il 90% del riassorbimento totale del glucosio a livello renale. L’inibizione di questo fenomeno aumenta l’escrezione di glucosio nelle urine. Il glucosio plasmatico viene quindi ridotto, l’iperglicemia affrontata e la perdita di peso sostenuta, con 80-100 g di glucosio = 300-400 cal/d. La perdita di peso è clinicamente rilevante e dura per un periodo di tempo più lungo.
Gli svantaggi sono la minaccia di infezioni (uro-)genitali, che diventano più probabili a causa dell’aumento dell’escrezione di glucosio nelle urine. Riassumendo la situazione attuale dello studio, sembra che le infezioni del tratto urinario siano leggermente più frequenti rispetto al placebo. Tuttavia, mentre questa differenza è relativamente piccola e non sempre presente, le infezioni del tratto genitale, invece, si verificano significativamente più spesso rispetto al placebo.
Anche questo è rilevante: Si tratta di una nuova classe di farmaci con effetti ancora in parte inesplorati; solo recentemente è stato dimostrato [1] che la secrezione di glucagone è guidata dall’inibizione di SGLT2. Un effetto collaterale forse problematico che deve essere studiato più da vicino.
“In generale, gli inibitori SGLT2 sono buoni farmaci, ma devono essere usati correttamente”, afferma il Prof. Donath. “Inoltre, è importante ricordare che stiamo trattando solo i sintomi e non il diabete in quanto tale”.
Fonte: Update Diabete, Congresso SGIM, 20-22 maggio 2015, Basilea
Letteratura:
- Bonner C, et al: L’inibizione del trasportatore di glucosio SGLT2 con dapagliflozin nelle cellule pancreatiche alfa innesca la secrezione di glucagone. Nat Med 2015 maggio; 21(5): 512-517.
PRATICA GP 2015; 10(7): 45-46
