Aggiornamento sulla terapia per il fornitore di cure primarie

Con la diagnosi precoce e la terapia, l’aspettativa di vita delle persone infettate dall’HIV si avvicina a quella delle persone sieronegative che sono altrimenti in condizioni di salute comparabili. Secondo le linee guida dell’UFSP, il test HIV dovrebbe essere effettuato in diverse situazioni cliniche indicative, per consentire una diagnosi precoce. La terapia contro l’HIV sta diventando più facile e più tollerabile, e si stanno studiando i vantaggi di iniziare la terapia sempre più precocemente. La ricerca di una cura è in corso, ma è ancora molto lontana. I nuovi farmaci offrono vantaggi in termini di tollerabilità e profilo metabolico. Tuttavia, una terapia anti-HIV funzionante dovrebbe essere cambiata solo in presenza di una chiara indicazione. I farmaci devono essere controllati per verificare le interazioni con i farmaci anti-HIV.

L’incidenza dell’HIV non è cambiata in modo significativo negli ultimi anni – in contrasto con il continuo aumento delle infezioni batteriche a trasmissione sessuale dal 2009. Merita un elogio la costante ottima disponibilità alla prevenzione dei tossicodipendenti, che dalla fine degli anni ’90 hanno l’incidenza più bassa tra i classici gruppi a rischio (Fig. 1) [1]. Con una diagnosi tempestiva, una buona aderenza alla terapia e l’assenza di comorbidità significative, l’aspettativa di vita dei pazienti con infezione da HIV è solo minimamente limitata [2]. In base alla prognosi medica, un’infezione da HIV ben controllata è quindi compatibile con la stipula di una polizza di assicurazione sulla vita [3]. Tuttavia, ogni nuova infezione è ancora un peso per i pazienti e i loro familiari. Purtroppo, i pazienti sono ancora oggi minacciati dalla stigmatizzazione e perdono un pezzo di libertà grazie ai controlli medici regolari e ai farmaci quotidiani fin dall’inizio della terapia. Inoltre, ogni nuova infezione comporta costi considerevoli, a causa dei prezzi ancora molto elevati dei farmaci.

Per una presentazione più completa di questo argomento, rimandiamo al numero speciale di Therapeutische Umschau di agosto 2014 (“HIV heute”, volume 71, numero 8, agosto 2014).

Diagnosi e chiarimenti di base

Il test HIV dovrebbe essere offerto ai seguenti gruppi di pazienti: Persone che appartengono a un gruppo demografico con un rischio maggiore di contrarre l’HIV (uomini che hanno rapporti sessuali con uomini). [MSM], provenienza dall’Africa subsahariana, uso di droghe per via endovenosa), così come le persone che desiderano sottoporsi a un check-up su loro richiesta per il rischio sessuale o al ritorno da un viaggio (“voluntary counselling and testing”, VCT). I medici dovrebbero anche suggerire il test HIV (“consulenza e test avviati dal fornitore”, PICT) nelle situazioni elencate nella tabella 1 [4].

Procedura di test HIV preferita: dal primo campione (sangue capillare o siero/plasma), si esegue solo lo screening dell’HIV con test combinati (anticorpo HIV-1/2 e antigene p24). Se il primo test è positivo, un secondo campione di sangue fresco EDTA (7-10 ml) viene inviato direttamente a uno dei laboratori designati per la segnalazione dell’HIV per la conferma, insieme al risultato scritto del primo test. Questo include: Conferma della reattività con altri test, differenziazione HIV-1/2/doppia infezione, carica virale, test di resistenza e differenziazione epidemiologicamente importante tra infezioni recenti (<3-6 mesi fa) o più vecchie mediante Western blot [5].

Progressi sul fronte della ricerca

A parte il cosiddetto paziente di Berlino, che è stato curato contemporaneamente dalla leucemia e dall’HIV grazie a una donazione di midollo osseo “resistente all’HIV”, non esiste ancora una cura duratura per l’HIV. Tuttavia, una strategia di base in particolare per una “cura dell’HIV” sta guadagnando popolarità. Consiste nel mobilitare il serbatoio dormiente dell’HIV dalle cellule dell’organismo e nell’uccidere successivamente le cellule e i virus attivati in modo mirato. Nonostante gli approcci promettenti, si prevede ancora che ci vorranno anni o decenni prima che sia possibile una cura. La ricerca ha anche dimostrato che i pazienti senza terapia, anche se hanno ancora cellule CD4 normali, invecchiano metabolicamente più velocemente, almeno finché la replicazione dell’HIV e la risposta infiammatoria associata non vengono soppresse. Questo è uno dei motivi per cui l’indicazione alla terapia è sempre più precoce.

Indicazione terapeutica

L’indicazione per l’inizio della terapia deve essere discussa con un medico esperto in medicina dell’HIV. Le indicazioni classiche per iniziare la terapia antiretrovirale (ART) sono le seguenti:

1. Inizio di emergenza (entro uno, massimo due giorni) in caso di infezione primaria da HIV sintomatica o di nuova diagnosi di HIV in tarda gravidanza.
2. Il prima possibile dopo l’insorgenza di una malattia che definisce l’AIDS (Tab. 1): Iniziare la terapia non appena si stabilizza.
3. Nei pazienti asintomatici, l’ART può essere iniziata elettivamente (cioè dopo aver ricevuto informazioni dettagliate sull’ART e se il paziente ha espresso la volontà di iniziare) se i pazienti hanno una conta delle cellule CD4 inferiore a 350 cellule/µl. Inoltre, l’ART può essere iniziata in singoli casi per prevenire ulteriori infezioni, anche con cellule CD4 più alte, ad esempio nelle coppie discordanti o con un comportamento a rischio persistente. Questo concetto di “trattamento come prevenzione” sta acquistando peso epidemiologico. Il fatto che funzioni è stato documentato in modo impressionante in uno studio randomizzato su coppie sierodiscordanti nell’Africa meridionale [6]. Tuttavia, se l’inizio precoce della terapia nei pazienti sieropositivi sia vantaggioso a lungo termine (come già suggerito da alcune linee guida internazionali) sarà chiaro solo dopo un periodo di osservazione più lungo. Uno studio globale è ancora in corso, i cui risultati informeranno meglio questo tema (insight.ccbr.umn.edu/start/).

Opzioni terapeutiche

La terapia di prima linea consiste ancora in due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) e una terza sostanza appartenente a una delle seguenti classi terapeutiche: Inibitori della trascrittasi inversa non nucleosidici (NNRTI)/inibitori della proteasi potenziati con tritonavir (r/PI)/inibitori dell’integrasi (INI). Negli ultimi due anni, sono state immesse sul mercato nuove sostanze e nuove combinazioni di ART con una sola pillola (“combinazioni a dose fissa”, FDC). I vantaggi di questi nuovi trattamenti includono una più facile somministrazione in compresse, una migliore tollerabilità e un profilo metabolico più favorevole rispetto alle terapie più vecchie. Negli ultimi anni sono state approvate nuove sostanze in tutte le classi di sostanze:

• NNRTI: Rilpivirina
• PI: Darunavir
• INI: Elvitegravir e dolutegravir

L’ulteriore sviluppo di tenofovir alafenamide fumarato (TAF) è molto atteso. Questa sostanza è un precursore del già noto tenofovir disoproxil fumarato (TDF, ^Viread®), ma con una maggiore potenza antivirale e un accumulo nelle cellule linfoidi, per cui è necessario utilizzare dosi inferiori. È interessante notare che la concentrazione nelle cellule renali viene ridotta allo stesso tempo e quindi ci si aspetta un numero significativamente inferiore di effetti collaterali renali e ossei rispetto al TDF.

Queste nuove sostanze sono aggiunte molto gradite alla terapia esistente. Tuttavia, un cambiamento rispetto ai trattamenti esistenti, virologicamente e immunologicamente efficaci, deve essere effettuato solo se strettamente indicato. L’obiettivo principale della terapia rimane la soppressione sostenuta della replicazione virale.

Monitoraggio e prevenzione degli effetti collaterali della terapia a lungo termine

Per la maggior parte dei pazienti, la ART è un farmaco che probabilmente verrà assunto per decenni. Ciò richiede un monitoraggio regolare per quanto riguarda le possibili tossicità. La lipodistrofia, che è principalmente attribuibile alle prime combinazioni di ART, è diventata molto più rara. Tuttavia, gli effetti collaterali renali (in particolare la tubulopatia prossimale) e lo sviluppo accelerato dell’osteoporosi, nonché la dislipidemia dovuta al farmaco, rimangono rilevanti e richiedono un monitoraggio regolare.

Interazioni a rischio

I PI e gli NNRTI hanno un elevato potenziale di interazione, in quanto vengono metabolizzati attraverso il sistema del citocromo P450 e a loro volta lo inibiscono (PI) o lo inducono (NNRTI). Gli NRTI e gli INI sono meno problematici da questo punto di vista. In particolare, i livelli di calcio antagonisti, statine, immunosoppressori, steroidi (comprese le preparazioni depot inalatorie e iniettabili), nuovi anticoagulanti orali e anticoncezionali ormonali possono essere significativamente modificati in presenza di NNRTI e PI. Raccomandiamo vivamente di consultare il sito web sull’interazione (www.hiv-druginteractions.org), il Compendio dei Medicinali (www.compendium.ch) o uno specialista dell’HIV prima di qualsiasi modifica della terapia nei pazienti in trattamento ART.

PEP – i punti più importanti vecchi e nuovi

La decisione sulla profilassi post-esposizione (PEP) con una tripla combinazione antiretrovirale dopo un contatto confermato o possibile con l’HIV è un’emergenza che richiede una precisa valutazione del rischio. Fondamentalmente, le due situazioni principali in cui può verificarsi la PEP sono gestite in modo diverso in termini di valutazione del rischio: da un lato, l’esposizione a sangue potenzialmente infettivo nelle persone che svolgono professioni sanitarie, con linee guida risalenti al 2007 [7]. D’altra parte, la PEP dovrebbe essere presa in considerazione anche dopo i contatti sessuali a rischio; le relative linee guida sono state riviste lo scorso anno [8].

Innovazioni importanti: Per i contatti sessuali a rischio, ora si applica solo una finestra di 48 ore per l’inizio della PEP. Per il momento, continua ad applicarsi una finestra di 72 ore per la PEP indicata dal lavoro. La PEP deve essere effettuata con una delle seguenti combinazioni di ART per quattro settimane:

• ^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) 1×/d più ^Isentress® (raltegravir) 2× 400 mg/d
• ^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) 1×/d più ^Tivicay® (dolutegravir) 50 mg 1×/d
• ^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) 1×/d più ^Prezista® (darunavir) 800 mg
  1×/d più ^Norvir® (ritonavir) 100 mg 1×/d

In singoli casi, il PEP può essere modificato dopo aver ottenuto il parere di un esperto. Per informazioni su chi deve essere sottoposto a una PEP, veda la tabella 2.

PrEP – Profilassi pre-esposizione prima di situazioni di rischio sessuale

^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) ha dimostrato la sua efficacia nella PrEP in diversi studi. Il 29.10.2014, lo studio francese IPERGAY [9] con ^Truvada® è stato interrotto prematuramente a causa di un’efficacia convincente. Il prerequisito per il funzionamento è l’assunzione di almeno quattro compresse in successione nel caso di un’esposizione episodica poco frequente e l’assunzione di almeno quattro compresse alla settimana nel caso di un uso praticamente continuo. A causa dei costi elevati, la PrEP non è ancora pagata dalle compagnie di assicurazione sanitaria e rimane appannaggio di una minoranza con un comportamento a rischio e mezzi finanziari corrispondenti. I preparati iniettabili in deposito potrebbero offrire un’alternativa in futuro.

Letteratura:

1. Ufficio federale della sanità pubblica: HIV e AIDS in Svizzera: Grafici. 2013. www.bag.admin.ch/de/hiv-grafiken (disponibile in tutte e quattro le lingue nazionali).    
2. Sabin CA: Le persone con infezione da HIV hanno un’aspettativa di vita normale nell’era della terapia antiretrovirale di combinazione? BMC Med 2013; 11: 251.
3. Kaulich-Bartz J, et al: Assicurabilità delle persone sieropositive trattate con terapia antiretrovirale in Europa: analisi collaborativa di studi di coorte sull’HIV. AIDS 2013; 27(10): 1641-1655.
4. Ufficio federale della sanità pubblica: il test HIV su iniziativa del medico per determinati quadri clinici (malattie indicatrici dell’HIV). Bollettino UFSP 18 novembre 2013. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752/index.html?lang=de
5. Ufficio federale della sanità pubblica: Das schweizerische Testkonzept – eine aktualisierte Übersicht. 2013. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752™/index.html?lang=en    
6. Cohen MS, et al: Prevenzione dell’infezione da HIV-1 con la terapia antiretrovirale precoce. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.
7. Ufficio federale della sanità pubblica: Procedura dopo l’esposizione al sangue o ad altri liquidi biologici degli operatori sanitari – raccomandazioni aggiornate. 2007. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752/index.html?lang=de
8. Ufficio federale della sanità pubblica: Esposizione di emergenza all’HIV – la PEP può essere la risposta giusta. 2014. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752/index.html?lang=de    
9. Molina JM, ANRS. Studio Ipergay. 2014. %20release%
    

PRATICA GP 2015; 10(2): 13-16