Le linee guida dell’Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) forniscono raccomandazioni per il trattamento di PSC, PBC e AIH. Tuttavia, non sono sempre aggiornate: mentre la PBC ha ricevuto il suo ultimo aggiornamento nel 2022, le linee guida per l’epatite autoimmune risalgono già a otto anni fa. I nuovi risultati della ricerca dovrebbero quindi portare a un ripensamento in alcune aree.
Le malattie epatiche autoimmuni, come la colangite sclerosante primaria (PSC), la colangite biliare primaria (PBC) e l’epatite autoimmune (AIH), sono condizioni gravi che possono evolvere in cirrosi. Alla fine, un trapianto di fegato è spesso l’unica opzione. Gli aggiornamenti e le nuove raccomandazioni che le linee guida forniscono per il trattamento sono stati discussi in occasione di Visceral Medicine 2023.
Colangite sclerosante primaria (PSC)
La vecchia terminologia di “stenosi dominanti” è stata sostituita dalle nuove definizioni “stenosi di alto grado” (>75% di riduzione del diametro del dotto [DHC oder Ductus hepaticus]) e “stenosi rilevante” (stenosi di alto grado con segni o sintomi di colestasi ostruttiva e/o colangite batterica). I pazienti con queste strozzature hanno una sopravvivenza complessiva più scarsa rispetto a quelli che non ne hanno. “Dietro questi termini ci sono i pazienti che possono essere affetti da colangiocarcinoma”, ha spiegato il dottor Marcial Sebode, I. Clinica Medica e Policlinico, Centro Medico Universitario Hamburg-Eppendorf [1].
Un sintomo centrale della PSC è il prurito. Le nuove raccomandazioni si basano principalmente sullo studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco FITCH, in cui il bezafibrato (400 mg/d) è stato utilizzato rispetto al placebo in diverse malattie epatiche colestatiche (PBC, PSC e colangite sclerosante secondaria). L’obiettivo era quello di migliorare il prurito utilizzando la scala analogica visiva. I risultati positivi (Fig. 1) hanno portato il bezafibrato ad essere classificato dall’EASL come agente terapeutico di prima linea per la PSC. La rifampicina è raccomandata in seconda linea, e il dottor Sebode ritiene che sia una buona alternativa. “La scelta del farmaco dipende sempre dai rispettivi sintomi di accompagnamento e dai profili di rischio di ogni singolo caso”.
Per quanto riguarda la sorveglianza del carcinoma colorettale nella colite associata alla PSC, ma anche del colangiocarcinoma, le raccomandazioni sono di eseguire una risonanza magnetica/MRCP e/o un’ecografia una volta all’anno nei pazienti affetti da PSC con malattia dei grossi dotti biliari, indipendentemente dallo stadio della malattia. Inoltre, i pazienti in cui vengono rilevati polipi della cistifellea ≥8 mm o quelli con polipi più piccoli che crescono nel tempo devono sottoporsi a colecistectomia. “Tuttavia, i dati dello studio ci danno un risultato sconfortante: questo screening del colangiocarcinoma con la risonanza magnetica/MRCP garantisce la sopravvivenza a lungo termine solo in una minoranza di casi”, ha detto il dottor Sebode. C’è un grande bisogno di biomarcatori per migliorare ulteriormente la diagnosi precoce.
Colangite biliare primaria (PBC)
La terapia di prima linea per la PBC è ancora l’acido ursodesossicolico (URSO, 13-15 mg/kgKG/d). “Si tratta di una terapia molto semplice, raccomandata in modo molto coerente nelle linee guida nazionali e internazionali. Ma come viene attuata nella realtà?”, ha chiesto l’esperto, riferendosi a uno studio condotto in Germania con la compagnia di assicurazione sanitaria Techniker Krankenkasse: Sebbene sia ben tollerato e poco costoso, URSO è stato utilizzato solo dall’80% degli assicurati. (Fig. 2). “E, cosa particolarmente allarmante, viene utilizzato ancora meno nei pazienti anziani”.
La PBC trattata con URSO può rimanere una malattia progressiva. Tutti i pazienti con PBC dovrebbero essere sottoposti a screening per i fattori di rischio di malattia progressiva. Si prega di notare:
- giovane età al momento della manifestazione
- genere maschile
- Stadio al momento della manifestazione
- indici/marcatori biochimici e sierologici prima e dopo l’inizio della terapia URSO.
Ci sono diversi punteggi per la valutazione. Il dottor Sebode consiglia di esaminare l’ALP e la bilirubina dopo sei mesi e di prendere in considerazione altri fattori di rischio. “La tendenza è quella di iniziare sempre prima questi pazienti con la terapia di seconda linea”. Anche le complicazioni, come il prurito, l’affaticamento o la densità ossea, devono essere sempre prese in considerazione nel prosieguo del trattamento.
Epatite autoimmune (AIH)
Il dottor Sebode ha esordito dicendo che molte delle cose note sull’AIH devono essere messe in discussione. Quando si diagnostica una sospetta epatite autoimmune, gli autoanticorpi devono essere misurati all’inizio. SLA e IgG sono molto utili come marcatori, “ma poi è assolutamente necessaria una biopsia epatica”. In istologia, l’epatite di interfaccia è uno dei criteri classici nel contesto delle manifestazioni croniche, oltre a marcatori come la formazione di rosette epatocellulari o l’emperipoli. “Guardate attentamente le raccomandazioni della linea guida per vedere quanti patologi sono stati coinvolti, si trattava di casi individuali”, dice l’esperto. In un nuovo studio con 17 esperti internazionali, è stato analizzato in modo più dettagliato se questi marcatori presumibilmente specifici, emperipoli e rosetta, siano effettivamente specifici per l’AIH. “Quasi nessun patologo ci crede”, ha concluso il dottor Sebode.
Per quanto riguarda il trattamento di prima linea dell’AIH, un recente studio di intervento multicentrico condotto nei Paesi Bassi ha confrontato MMF + induzione della remissione (prednisolone) rispetto al classico trattamento di prima linea con azatioprina + prednisolone (n=35 in ciascun caso). Sia il tasso di risposta con l’MMF è stato migliore che il tasso di effetti collaterali è stato inferiore rispetto all’azatioprina, per cui si possono prevedere cambiamenti nelle future linee guida per quanto riguarda il trattamento di prima linea dell’AIH.
Congresso: Viszeralmedizin 2023
Fonti:
- Sebose M: Vortrag «Autoimmune Lebererkrankungen»; Sitzung «Die wichtigsten neuen internationalen GI-Leitlinien 2023»; Viszeralmedizin 2023, Hamburg, 15.09.2023.
- De Vries E, Bolier R, Goet J, et al.: Fibrates for Itch (FITCH) in Fibrosing Cholangiopathies: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology 2021; 160: 134–743; doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.001.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(2): 33–34
