Aggiornamento Vitamina D e calcio: la dose è decisiva?

La prevenzione delle cadute e delle fratture è particolarmente importante nelle persone anziane, in quanto tali lesioni possono contribuire in modo significativo all’aumento della morbilità e alla conseguente perdita di autonomia. Per prevenire le cadute e le fratture, le cause devono essere comprese e trattate. Una panoramica del contributo dell’integrazione di vitamina D e calcio a questo problema.

Se la caduta maldestra di un bambino viene ancora percepita come carina e innocua, la valutazione di una caduta cambia con l’aumentare dell’età. Soprattutto per gli anziani, il rischio di fratture ossee in caso di cadute risuona sempre. Uno studio di Melton et al. ha dimostrato che il 75% di tutte le fratture del corpo vertebrale, del radio e dell’anca si verificano nella fascia di età ≥65 anni [1]. La frequenza con cui gli anziani cadono nella vita quotidiana non deve essere sottovalutata. Il 30% di tutti i >65enni e il 50% di tutte le persone >80enni cadono almeno 1×/anno [2]. Oltre ad alcuni fattori esogeni, come i pericoli di inciampo, le condizioni di illuminazione insufficienti o le calzature inadeguate, anche i fattori intrinseci svolgono il loro ruolo nello sviluppo delle cadute e nell’aumento del rischio di lesioni da caduta in età avanzata. Per i 65enni di >, due fattori chiave nel contesto del rischio di cadute e lesioni sono la salute delle ossa e dei muscoli, secondo il Prof. Bischoff-Ferrari, Direttore della Clinica Geriatria dell’Ospedale Universitario di Zurigo, Medico Capo della Clinica Universitaria di Geriatria Acuta, Waid City Hospital, e Direttore del Centro per l’Invecchiamento e la Mobilità dell’Università di Zurigo.

La sarcopenia, cioè la diminuzione della massa muscolare legata all’età e la diminuzione della forza muscolare che l’accompagna, aumenta il rischio di caduta; l’osteoporosi, cioè la diminuzione della massa ossea combinata con una ridotta stabilità ossea, contribuisce ad aumentare il rischio di lesioni ossee. A causa delle frequenti comorbidità e di un processo di guarigione alterato, una caduta con successiva frattura mette rapidamente in pericolo l’autonomia di un anziano che in precedenza era in grado di badare a se stesso in modo indipendente. Infine, ma non meno importante, il 40% di tutti i ricoveri in casa di cura è dovuto alle cadute e alle loro conseguenze [2]. Una caduta può quindi diventare non solo una catastrofe personale, ma ha anche il potenziale di drastiche conseguenze economiche per la salute.

Influenza della vitamina D

Molto discusso nel contesto della prevenzione delle cadute e delle fratture in età avanzata è il ruolo della vitamina D. La vitamina D è un fattore importante per mantenere la salute delle ossa. Stimola l’assorbimento del calcio dall’intestino e favorisce la mineralizzazione delle ossa. Oltre a una serie di altre funzioni, si dice che la vitamina abbia un effetto diretto sul muscolo attraverso il recettore della vitamina D (VDR) [3–5]. L’ipovitaminosi D può portare a una compromissione della funzionalità fisica nella vita quotidiana [6] e a una miopatia con debolezza muscolare, sintomi che possono essere migliorati con l’integrazione di vitamina D [7]. Alcuni studi hanno dimostrato che un’integrazione di vitamina D di 700-1000 UI/d può ridurre il rischio di cadute nelle persone anziane del 19% [8]; un’integrazione di vitamina D di circa 800 UI/d (talvolta combinata con il calcio negli studi analizzati) può ridurre il rischio di frattura dell’anca del 30% nelle persone di età ≥65 anni [9].

Apporto di vitamina D

Gli esseri umani sono in grado di produrre la maggior parte della vitamina D di cui hanno bisogno a livello endogeno con l’aiuto della luce solare (radiazioni UVB), ma la vitamina si trova anche in un piccolo numero di alimenti (pesce grasso, fegato, tuorlo d’uovo, alcuni tipi di funghi) e può essere fornita esternamente. Per verificare un apporto adeguato di vitamina, viene determinato il valore sierico della 25-idrossi vitamina D (25[OH]D), il precursore della vitamina D biologicamente attiva. Una carenza esiste ad un valore di <20 ng/ml.

Secondo il Prof. Bischoff-Ferrari, per coprire il fabbisogno di vitamina D attraverso l’alimentazione, sarebbe necessario, ad esempio, mangiare pesce grasso come aringhe, salmone o sardine due volte al giorno o 12-14 uova al giorno. Tuttavia, l’unico apporto tramite la fornitura endogena di vitamina D presenta dei fattori limitanti. Alle latitudini del Nord Europa, c’è il rischio che l’irraggiamento e l’angolo di incidenza dei raggi solari nei mesi da novembre a maggio non siano ottimali per stimolare una produzione sufficiente di vitamina D nella pelle. Inoltre, l’effetto cancerogeno dei raggi UV porta all’esposizione al sole di aree cutanee non sufficientemente ampie o all’uso di creme solari con un elevato fattore di protezione solare, due misure che sono raccomandate per la profilassi del cancro della pelle, ma che rendono più difficile la produzione endogena di vitamina D sufficiente. La popolazione anziana è particolarmente a rischio di sviluppare l’ipovitaminosi D. Le persone anziane tendono a esporsi meno alla luce solare e la capacità della pelle di produrre vitamina D diminuisce con l’età [10]. Tutti questi fattori portano a una carenza di vitamina D in circa il 50% delle persone sane di età ≥65 anni e nell’80% di tutte le persone anziane con fratture dell’anca [11].

Più siamo meglio è?

Quindi, se l’apporto esogeno attraverso gli alimenti e la produzione endogena dell’organismo non sono sufficienti a coprire il fabbisogno di vitamina D, gli integratori alimentari possono colmare il divario. Esistono diverse forme di dosaggio e dosaggi. Come già detto, è stato possibile riscontrare un effetto preventivo per quanto riguarda le cadute per determinati dosaggi. Quindi, un dosaggio più elevato di vitamina D preverrebbe un numero ancora maggiore di cadute negli anziani e quanto è sicuro questo approccio? Questa domanda è interessante  anche per quanto riguarda il dosaggio mensile, in quanto questo è altamente praticabile per i pazienti anziani a causa della loro mobilità solitamente limitata. Nella sua conferenza, la Prof.ssa Bischoff-Ferrari ha riferito di uno studio clinico di Zurigo in cui sono state confrontate diverse dosi di vitamina D.

Prova di prevenzione dell’invalidità di Zurigo

Nello Zurich Disability Prevention Trial [12], uno studio clinico randomizzato e in doppio cieco, 200 donne e uomini svizzeri ≥70 anni che vivevano in modo indipendente a casa sono stati assegnati a tre diversi gruppi di intervento. Nell’anno precedente l’inizio dello studio, il 100% dei partecipanti era caduto almeno una volta. La vitamina D è stata somministrata in diverse dosi mensili: 24 000 UI/mese, 60 000 UI/mese o 24 000 UI/mese più 300 µg di calcifediolo/mese. L’endpoint primario era il miglioramento della funzione degli arti inferiori e i livelli sierici di 25[OH]D di almeno 30 ng/ml a sei e dodici mesi. L’endpoint secondario era il numero di eventi di caduta al mese.

La carenza di vitamina D preesistente è stata risolta dopo 12 mesi di studio in tutti i gruppi. È stato riscontrato che le dosi di vitamina D più elevate (60.000 UI e 24.000 più calcifediolo) erano più efficaci nel raggiungere la soglia stabilita di 30 ng/ml 25[OH]D. Anche la funzione delle gambe è migliorata in tutti e tre i gruppi rispetto al basale, ma non c’è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi. Complessivamente, il 61% dei pazienti è caduto durante il periodo di studio di 12 mesi. Nel gruppo con una dose mensile di 24.000 UI di vitamina D, questo era il 48% dei membri del gruppo, rispetto al 67% con 60.000 UI e al 66% con 24.000 UI in combinazione con il calcifediolo (p=0,048). In relazione ai livelli sierici di 25[OH]D, l’intervallo di 21,3-30,3 ng/ml ha mostrato il minor numero di cadute; questo livello era più probabile da raggiungere con il dosaggio mensile di 24 000 UI. I partecipanti allo studio che hanno raggiunto livelli sierici di 25[OH]D di >45 ng/ml avevano anche il maggior rischio di caduta. Nessuno dei pazienti del gruppo con dose mensile di vitamina D di 24.000 UI ha raggiunto questo alto livello ematico di 25[OH]D.
Sulla base dei risultati di questo studio, gli autori raccomandano 24.000 UI di vitamina D al mese (equivalenti a 800 UI/d) nelle persone di età ≥70 anni con una storia di cadute e sconsigliano dosi ≥60.000 UI/mese (equivalenti a 2000 UI/d) in questo gruppo di pazienti.

E il calcio?

Circa il 99% del calcio presente nel corpo umano si trova in forma legata nelle ossa e nei denti e conferisce stabilità a queste strutture attraverso composti ricchi di calcio. Inoltre, il calcio svolge molte altre funzioni nell’organismo, tra cui il coinvolgimento nella contrazione muscolare e nella coagulazione del sangue. Grazie alla sua funzione stabilizzante sulle ossa, un apporto sufficiente di calcio in età avanzata è considerato importante, soprattutto per quanto riguarda la prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture ossee. In Svizzera, l’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi (SVGO) e la Società Svizzera di Nutrizione (SGE) raccomandano un’assunzione totale di 1000 mg di calcio al giorno per gli adulti, comprese le fonti di calcio dietetiche ed eventuali sostituzioni aggiuntive. In pratica, l’integrazione di calcio viene sempre più spesso effettuata in combinazione con la somministrazione di vitamina D, con l’obiettivo di un effetto sinergico in termini di salute ossea. Questa combinazione è già praticata, ad esempio, sotto forma di latte integrato con vitamina D, venduto nei supermercati degli Stati Uniti.
Nel simposio, il Prof. Bischoff-Ferrari ha fornito una panoramica degli studi che hanno indagato l’effetto e i rischi della sostituzione del calcio nel contesto della salute delle ossa.        

In una meta-analisi pubblicata nel 2007, è stato dimostrato che la somministrazione di solo calcio (senza vitamina D) non ha comportato alcun vantaggio per quanto riguarda le fratture non vertebrali rispetto alla somministrazione di placebo; per quanto riguarda le fratture dell’anca, ci sono state addirittura indicazioni di un possibile aumento del rischio di frattura [13].

In un’altra meta-analisi, l’integrazione di calcio di ≥500 mg/d ha mostrato un aumento complessivo del rischio di infarto miocardico del 31% rispetto al placebo, con un rischio maggiore nei partecipanti allo studio che già raggiungevano un’adeguata assunzione di calcio nella dieta, superiore a 805 mg/d [14]. Tuttavia, la situazione dello studio sugli eventi cardiovascolari in caso di sostituzione del calcio ad alte dosi non è chiara. Lo studio di Lewis JR, et al. La meta-analisi degli studi randomizzati e controllati condotti non ha mostrato un aumento significativo del rischio di malattia coronarica o di manifestazioni cliniche (come  ad esempio infarto del miocardio) o un aumento della mortalità per tutte le cause con l’assunzione di ≥500 mg/d di calcio con o senza vitamina D, in questo caso studiata in donne in postmenopausa [15].

Il latte, come fonte di calcio dagli alimenti, non presenta nessuno dei rischi menzionati, secondo il Prof. Bischoff-Ferrari. Secondo diversi studi, il latte non porta all’ipercalcemia né ad un aumento del rischio di infarto. Una meta-analisi ha anche suggerito che, almeno negli uomini, esiste un effetto protettivo per bicchiere di latte per quanto riguarda le fratture dell’anca [16]. Sarebbero necessari altri studi per confermarlo. Infine, ma non meno importante, i latticini sono ingredienti nutrizionali preziosi, in quanto contengono proteine di alta qualità, un altro fattore importante per la salute delle ossa e dei muscoli.

Fonte: 19a Conferenza di formazione continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 22-23 giugno 2017, Lucerna.

Letteratura

1. Melton LJ^3rd, Crowson CS, O’Fallon WM: Osteoporos Int 1999; 9(1): 29-37.
2. Bischoff-Ferrari HA: Primer della malattia metabolica del bonde^9a edizione 2017-07-10
3. Ratchakrit Srikuea, et al: Am J Physiol Cell Physiol 2012; 303(4): C396-C405.
4. Lisa Ceglia, et al: J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(12): E1927-E1935.
5. Bischoff-Ferrari HA, et al: Histochem J 2001; 33(1): 19-24.
6. Sohl E, et al: J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(9): E1483-90.
7. Glerup H, et al: Calcif Tissue Int 2000; 66(6): 419-424.
8. Bischoff-Ferrari HA, et al: BMJ 2009; 339: b3692.
9. Bischoff-Ferrari HA, et al: N Engl J Med 2012; 367(1): 40-49.
10. MacLaughlin J, Holick MF: J Clin Invest. 1985; 76(4): 1536-1538.
11. Bischoff-Ferrari HA, et al: Bone 2008; 42(3): 597-602.
12. Bischoff-Ferrari HA, et al: JAMA Intern Med 2016; 176(2): 175-183.
13. Bischoff-Ferrari HA, et al: Am J Clin Nutr 2007; 86(6): 1780-1790.
14. Bolland MJ, et al: BMJ 2010; 341: c3691.
15. Lewis JR, et al: J Bone Miner Res 2015; 30(1): 165-175.
16. Bischoff-Ferrari HA, et al: J Bone Miner Res 2011; 26(4): 833-839.

PRATICA GP 2017; 12(8): 49-52