Aggiornare l’acne e la rosacea

Negli ultimi anni, le nuove scoperte degli studi hanno influenzato la visione delle due malattie dermatologiche, l’acne e la rosacea. Tra l’altro, la patogenesi dell’acne è ora meglio descritta e sono disponibili nuove opzioni per il trattamento dell’acne staminale. Nella rosacea, è stata introdotta una classificazione della malattia orientata ai sintomi ed è stato adattato l’obiettivo terapeutico.

Negli ultimi anni, le nuove scoperte degli studi hanno influenzato la visione delle due malattie dermatologiche, l’acne e la rosacea. Tra l’altro, la patogenesi dell’acne è ora meglio descritta e sono disponibili nuove opzioni per il trattamento dell’acne staminale. Nella rosacea, è stata introdotta una classificazione della malattia orientata ai sintomi ed è stato adattato l’obiettivo terapeutico.

L’acne è la malattia della pelle più comune al mondo. Circa l’85% della popolazione viene colpita una volta nella vita. Negli adolescenti, l’acne è la dermatosi più comune, con una prevalenza dal 70 al 95%. L’acne è spesso vista come una parte “normale” della crescita, una condizione quasi autolimitante. Tuttavia, spesso si dimentica quanto sia forte il peso psicologico per le persone colpite in modo acuto. Inoltre, l’acne può provocare cicatrici di cui chi soffre soffre per il resto della vita.

Classificazione in base al quadro clinico

I cambiamenti cutanei tipici dell’acne sono punti neri (comedoni; aperti/chiusi), noduli (papule) e pustole (pustole). In base al quadro clinico, si distingue tra diverse forme di acne.

• Acne comedonica: in questo caso, il quadro clinico è dominato dai comedoni, che consistono in “teste nere” (comedoni aperti) o “teste bianche” (comedoni chiusi). Queste si trovano principalmente sul naso e sulla fronte.
• Acne papulopustolosa: è la forma più comune negli adolescenti. Soprattutto sul collo e sulle guance, oltre ai comedoni compaiono papule e pustole.
• Acne conglobata: la forma più grave di acne, è accompagnata dalla formazione di ascessi e da una grave infiammazione con noduli e formazione di fistole. Si verifica sul viso, ma anche sul décolleté e sulla schiena. Questa forma spesso guarisce con una cicatrice.

L’infiammazione al centro della patogenesi

Negli ultimi anni, è diventato chiaro che una risposta infiammatoria persistente è al centro della patogenesi dell’acne. Si verifica in tutte le fasi della malattia – dal microcomedo iniziale, invisibile, alla cicatrice (Fig. 1) [1]. Il sistema immunitario gioca un ruolo significativo nel mantenimento dell’infiammazione. Quindi, la sovraespressione del Toll-Like Receptor (TLR)-2 si verifica precocemente, innescando la cascata infiammatoria e la degenerazione dei tessuti. L’eccessiva colonizzazione delle ghiandole sebacee con il Cutibacterium acnes non è, come si pensava un tempo, la causa dell’acne. Tuttavia, in più, innesca e mantiene la risposta infiammatoria stimolando il TLR-2. La cascata infiammatoria porta infine alla secrezione di enzimi che modificano i tessuti, all’alterazione del rimodellamento del collagene e quindi a un cambiamento permanente della struttura della pelle sotto forma di cicatrici: il 99% delle cicatrici da acne deriva da lesioni infiammatorie ed eritema post-infiammatorio.

Terapia dell’acne: colpire duramente e precocemente

Per un efficace miglioramento e mantenimento dell’aspetto della pelle, è necessario un intervento terapeutico rapido e mirato nella cascata infiammatoria. Il motto è: “Colpisci forte e presto”. Questo è l’unico modo per ridurre le lesioni acute, prevenire le recidive e affrontare le cicatrici da acne in modo preventivo. Gli studi indicano che con una terapia dell’acne precoce ed efficace, lo sviluppo delle cicatrici può essere ridotto in modo significativo. Il trattamento di successo dell’acne comporta non solo la scelta giusta dei farmaci, ma anche il supporto ai pazienti nel loro corretto utilizzo.

La scelta dell’opzione terapeutica si basa sulla gravità dell’acne (Tab. 1) [2]. I retinoidi, il perossido di benzoile e l’acido azelaico sono disponibili, come monoterapia o sotto forma di combinazioni (fisse). Si distingue tra terapia di induzione e di mantenimento. Si consigliano controlli regolari per mantenere la compliance e adeguare il trattamento. Una riduzione delle lesioni infiammatorie di circa il 50% entro tre mesi è considerata un successo terapeutico [2]. Se questo non viene raggiunto, la terapia deve essere modificata.

Nuova possibilità per la terapia dell’acne staminale

Per il trattamento dell’acne moderata con coinvolgimento del tronco, recentemente è stato reso disponibile un retinoide di quarta generazione, il trifarotene 0,005%. Il trifarotene presenta un’esposizione sistemica minima; inoltre, non c’è accumulo sistemico [3]. Questo rende la crema molto adatta al trattamento di ampie aree del corpo e quindi amplia lo spettro terapeutico nel trattamento dell’acne troncale.

Gli studi di fase III hanno confermato l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità nell’acne del viso e della parte superiore del corpo, compresa la terapia a lungo termine [4,5]. L’uso una volta al giorno per un periodo di 12 settimane ha determinato una riduzione del 66% delle lesioni infiammatorie sul viso e del 65% sul tronco del corpo nei pazienti con acne moderata [4]. Nell’applicazione a lungo termine per 52 settimane, circa due terzi dei pazienti avevano una pelle priva o quasi priva di apparizioni sul viso o sul tronco del corpo [5].

Il trattamento topico ha effetto sulle cicatrici

Inoltre, i dati dello studio OSCAR indicano che la combinazione fissa di adapalene/perossido di benzile allo 0,3% (ADA/PBO) ha un effetto sulle cicatrici atrofiche da acne preesistenti [6]. Nello studio split-face, i pazienti con acne infiammatoria primaria moderata sono stati trattati con la combinazione fissa 0,3% ADA/BPO su una metà del viso e il veicolo sull’altra metà per 24 settimane. I pazienti avevano una media di circa 40 lesioni e 12 cicatrici da acne per lato del viso. Il numero di cicatrici è diminuito con lo 0,3% di ADA/BPO del -15,5% rispetto al basale, mentre è stato osservato un aumento del 14,4% delle cicatrici acneiche atrofiche sulla metà del viso trattata con il veicolo. Questi risultati indicano una stimolazione della neogenesi del collagene, che può prevenire la formazione di cicatrici e migliorare profondamente l’aspetto della pelle delle cicatrici esistenti.

Inoltre, lo studio ha dimostrato che il trattamento con ADA/PBO ha anche un effetto preventivo sulle cicatrici da acne. Le lesioni infiammatorie si sono ridotte dell’87% con la terapia e la percentuale di pazienti con pelle priva di aspetto/quasi priva di aspetto è stata del 64%.

Rosacea

La rosacea è una malattia infiammatoria cronica centrofacciale caratterizzata da eritema transitorio o persistente con o senza arrossamento e accompagnata da teleangectasie. Nei casi più gravi, possono svilupparsi pustole e ghiandole sebacee iperplastiche sul naso e su altre regioni del viso [7]. Le aree periorali e periorbitali sono in genere tralasciate.

Secondo la letteratura, la prevalenza della rosacea è compresa tra l’1 e il 22%. È più comune nelle persone con un tipo di pelle chiara (Fitzpatrick I-II). Anche le donne sono colpite più spesso degli uomini (60% contro 40%). Per le donne, la prevalenza più alta è nella fascia di età 61-65 anni e per gli uomini nella fascia di età 76-80 anni. Nell’80% dei casi, la diagnosi viene fatta all’età di >30 anni. La malattia comporta un forte stress per le persone colpite. Spesso assumono restrizioni e cambiamenti comportamentali significativi per evitare le ricadute.

Combinazione di fattori genetici e ambientali

L’eziologia della rosacea non è ancora del tutto chiara. Vengono discusse una disposizione genetica e una genesi vascolare. Gli studi sui gemelli hanno rilevato che circa la metà del rischio di rosacea è dovuta alla genetica, mentre l’altra metà a fattori scatenanti esogeni o endogeni. I fattori scatenanti noti sono il clima particolarmente freddo/caldo, gli sbalzi di temperatura, il caffè, il consumo di alcol, i cibi piccanti/fortemente speziati, la luce solare, l’attività fisica, lo stress psicologico e le mestruazioni. Inoltre, l’acaro del follicolo pilifero Demodex folliculorum sembra svolgere un ruolo nella reazione infiammatoria. La loro densità è più alta nelle persone affette che in quelle senza rosacea.

Classificazione in sottotipi secondo l’NRS

Nella classificazione della National Rosacea Society (NRS) americana, pubblicata nel 2002, viene fatta una distinzione tra quattro sottotipi di rosacea [8]. Tuttavia, esistono anche diverse forme speciali (ad esempio, la rosacea da steroidi).

• Sottotipo 1: Rosacea eritemato-teleangiectatica. Eritema persistente (vasodilatazione), teleangectasie più o meno pronunciate, bruciore, bruciore, prurito, “pelle sensibile”, secchezza/desquamazione della pelle interessata.
• Sottotipo 2: rosacea papulopustolosa. Eritema centrofacciale persistente (per settimane), papule e pustole rosse infiammatorie (di solito simmetriche), noduli, fine desquamazione lamellare.
• Sottotipo 3: rosacea fimotica. Iperplasia del tessuto connettivo e delle ghiandole sebacee, che si manifesta localmente sotto forma di noduli, i cosiddetti phyma, ma anche in modo diffuso.
• Sottotipo 4: rosacea oculare. Circa il 30-50% dei pazienti con rosacea sviluppa un coinvolgimento oculare con infiammazione congiuntivale, corneale e palpebrale. Nel 20% dei casi, i sintomi oculari sono la manifestazione iniziale.

Nuova classificazione orientata ai sintomi

Tuttavia, i sintomi della rosacea spesso si manifestano in tutti i sottotipi e sono associati tra loro. Inoltre, la classificazione NRS non è adatta come base per una decisione terapeutica. Pertanto, il comitato di esperti ROSCO (ROSacea COnsensus) ha proposto una classificazione orientata ai sintomi (Tab. 2) [9]. Viene fatta una distinzione tra sintomi principali e criteri secondari. I sintomi principali sono decisivi per la scelta della terapia.

Trattamento topico al centro

La terapia topica è al centro del trattamento della rosacea. In base alla classificazione della malattia orientata ai sintomi da parte del gruppo ROSCO, vengono utilizzati a tale scopo la brimonidina, l’ivermectina, il metronidazolo o l’acido azalaico (Fig. 2) [9]. La doxiciclina può essere utilizzata per la terapia sistemica. Inoltre, la gestione dei pazienti con rosacea comprende anche misure aggiuntive come l’educazione del paziente, l’evitare i fattori scatenanti, la protezione solare e la cura della pelle, e l’uso di opzioni terapeutiche fisiche o chirurgiche, se indicate.

Obiettivo terapeutico: pelle completamente libera da apparenze

L’obiettivo del trattamento della rosacea è la completa libertà dall’aspetto (Investigator Global Assessment [IGA] 0). Una rianalisi dei dati degli studi clinici già pubblicati (studio CLEAR) ha sottolineato l’importanza di raggiungere questo obiettivo [10]. Nello studio CLEAR, 1366 pazienti con rosacea da lieve a grave sono stati esaminati per vedere se ci fossero differenze nella qualità della vita e nel tempo che intercorre prima di un nuovo episodio di rosacea tra i pazienti senza aspetto e quelli quasi senza aspetto.

È stato riscontrato che i pazienti il cui successo terapeutico è stato descritto come “completamente privo di aspetto” (IGA 0) sono rimasti liberi da recidive per almeno cinque mesi in più dopo la fine della terapia rispetto ai pazienti classificati solo come “quasi liberi da recidive” (IGA 1) aveva raggiunto. Inoltre, i pazienti con IGA-0 avevano una migliore qualità di vita. Sono stati riscontrati vantaggi per quanto riguarda il raggiungimento della libertà dai sintomi per l’ivermectina rispetto al metronidazolo (35% contro 22%).

Messaggi da portare a casa

• L’acne è una dermatosi infiammatoria.
• Il recettore Toll-like 2 (TLR2) svolge un ruolo centrale nella cascata infiammatoria dell’acne.
• È ora disponibile il Trifarotene 0,005%, una terapia specificamente approvata per l’acne staminale.
• Una classificazione della rosacea basata sul quadro clinico facilita la scelta della terapia.
• L’obiettivo terapeutico per la rosacea è la completa assenza di sintomi. Questo riduce anche il rischio di recidiva.

Letteratura:

1. Dréno B, et al.: Comprendere l’immunità innata e l’infiammazione nell’acne: implicazioni per la gestione. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(Suppl. 4): 3-11.
2. Läuchli S, et al: Raccomandazioni pratiche svizzere per il trattamento dell’acne. Derm Hel 2020; 32: 28-33.
3. Informazioni tecniche sulla crema Aklief (Trifarotene). www.swissmedicinfo.ch.
4. Tan J, et al: Valutazione randomizzata di fase 3 del trattamento con trifarotene 50 μg/g crema dell’acne moderata del viso e del tronco. J Am Acad Dermatol 2019; 80: 1691-1699.
5. Blume-Peytavi U, et al: Sicurezza ed efficacia a lungo termine del trifarotene 50 μg/g crema, un retinoide topico selettivo RAR-γ di prima classe, in pazienti con acne moderata del viso e del tronco. JEADV 2020; 34: 166-173.
6. Dréno B, et al: Prevenzione e riduzione delle cicatrici atrofiche con Adapalene 0,3%/Benzoyl Peroxide 2,5% Gel in soggetti con acne facciale moderata o grave: risultati di uno studio randomizzato, controllato con veicolo, della durata di 6 mesi, con confronto intraindividuale. Am J Clin Dermatol 2018; 19: 275-286.
7. Anzengruber F, et al: Linea guida S1 svizzera per il trattamento della rosacea. JEADV 2017; 31: 1775-1791.
8. Wilkin J et al: Classificazione standard della rosacea: Rapporto del Comitato di esperti della National Rosacea Society sulla classificazione e la stadiazione della rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
9. Tan J, et al: Aggiornamento della diagnosi, classificazione e valutazione della rosacea: raccomandazioni del panel globale ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176: 431-438.
10. Webster G, et al.: Definire il successo del trattamento nella rosacea come “chiaro” può fornire molteplici benefici ai pazienti: risultati di un’analisi collettiva. J Dermatolog Treat 2017; 28: 469-474.

PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(5): 4-8