Allineare l'assistenza al paziente

La medicina centrata sul paziente, che rispetta e integra le preferenze, i valori o le esigenze individuali, è diventata sempre più importante nell’assistenza ai pazienti negli ultimi anni. Nell’assistenza clinica, è quindi importante consentire ai nostri pazienti di avere voce in capitolo nelle decisioni relative ai loro trattamenti, o almeno coinvolgerli nel processo decisionale.

La medicina centrata sul paziente rispetta e integra le preferenze, i valori e le esigenze individuali [1–3] e negli ultimi anni è diventata sempre più importante nell’assistenza ai pazienti. Nell’assistenza clinica, è quindi importante consentire ai nostri pazienti di prendere decisioni sui loro trattamenti, o almeno coinvolgerli nel processo decisionale [3].

Durante il ricovero, i giri giornalieri in reparto costituiscono la base della medicina centrata sul paziente. Numerosi studi sottolineano l’importanza dei turni di reparto e dimostrano che possono contribuire a migliorare la qualità dell’assistenza, la sicurezza del paziente e i suoi esiti [4–6]. Come incontro tra pazienti, medici e infermieri, offrono al team di cura l’opportunità di stabilire una relazione con il paziente, di informarlo sulla sua malattia, di discutere la terapia in corso o di valutare insieme ulteriori passi diagnostici [5,7].

Le decisioni relative al trattamento di un paziente vengono spesso prese durante le visite del primario. Durante la visita del primario, i medici assistenti di solito presentano l’anamnesi dei loro pazienti all’équipe curante. La presentazione può avvenire direttamente al capezzale del paziente o davanti alla porta. Entrambe le modalità sono una pratica comune nell’assistenza clinica.

La discussione interdisciplinare dell’anamnesi direttamente al letto del paziente consente a quest’ultimo di partecipare attivamente al trattamento. Inoltre, il paziente può approfondire la propria storia medica attraverso la discussione del caso. Tuttavia, queste discussioni, almeno dal lato medico, sono di solito di natura accademica e contengono una terminologia medica, con la quale i pazienti di solito non hanno familiarità. Questo può portare i pazienti a non capire correttamente le cose o addirittura a fraintenderle. La complessità e il volume delle informazioni mediche, così come la condivisione di informazioni sensibili al capezzale, potrebbero anche portare a confusione, disagio e incomprensione, e forse influenzare le conoscenze dei pazienti [8–10]. La conoscenza e la comprensione del paziente, a loro volta, sono considerate importanti predittori di un’aderenza al trattamento di successo [11–13].

Se la presentazione del caso e le discussioni accademiche non avvengono direttamente al capezzale del paziente, si può spiegare ai pazienti un riassunto “patient-friendly” per informarli su ciò che è stato discusso. Tuttavia, i potenziali svantaggi di questo tipo di visita sono che i pazienti possono essere meno coinvolti, il processo decisionale può essere meno trasparente e il team di cura può trascorrere meno tempo con il paziente.

Ad oggi, pochi studi hanno analizzato se la presentazione del paziente direttamente al suo capezzale durante i turni di visita abbia un impatto positivo o negativo sui risultati incentrati sul paziente, come la comprensione, la soddisfazione o la qualità percepita dell’assistenza.

Una meta-analisi del 2019, che ha incluso cinque studi randomizzati, non ha mostrato una differenza nella soddisfazione del paziente o nella sua conoscenza [14]. Una conclusione simile è stata raggiunta in una revisione sistematica americana che ha confrontato le presentazioni al capezzale con altri tipi di presentazioni in medicina interna, chirurgia e unità di terapia intensiva e non ha riscontrato alcun effetto sugli esiti incentrati sul paziente [15].

Tuttavia, gli studi inclusi in entrambi i lavori erano di qualità da bassa a moderata, mostravano una marcata eterogeneità in termini di esiti riportati e avevano reclutato solo piccole popolazioni di pazienti. Poiché le prove finora non hanno permesso di formulare alcuna raccomandazione, nella pratica clinica è sorta la domanda se sia utile, durante i turni di reparto, discutere tutte le considerazioni diagnostiche o gli aspetti terapeutici direttamente al capezzale del paziente o se questo approccio sia più probabile che causi confusione o addirittura sfiducia nei nostri pazienti.

La mancanza di prove ha portato gli ospedali a variare il luogo di presentazione del paziente durante la visita in base alle preferenze delle persone coinvolte [16–18].

Presentazione del caso al capezzale rispetto alla porta – uno studio multicentrico randomizzato e la sua rilevanza clinica

Il BEDSIDE-OUTSIDE Trial, uno studio multicentrico randomizzato condotto in Svizzera, ha analizzato l’influenza del tipo di presentazione del paziente (a lato del letto o fuori dalla stanza del paziente) sulla comprensione dei pazienti e sulla qualità percepita dell’assistenza [19].

Lo studio BEDSIDE-OUTSIDE è stato condotto in tre ospedali universitari svizzeri e i suoi risultati sono stati pubblicati nella rivista Annals of Internal Medicine [19]. Per questo studio, sono stati inclusi i pazienti consecutivi al momento del ricovero in ospedale che hanno avuto la prima visita del primario. Sono stati esclusi i pazienti con disturbi cognitivi, con problemi di udito, i pazienti che non potevano capire la lingua locale e i pazienti che erano stati precedentemente arruolati nello studio o che non avevano dato il consenso informato. I pazienti sono stati poi assegnati in modo casuale al “gruppo bedside” (presentazione del paziente al capezzale) o al “gruppo esterno” (presentazione del paziente fuori dalla stanza del paziente).

Nel gruppo al capezzale, le presentazioni di casi e o le discussioni accademiche si sono svolte senza discussioni preliminari alla porta, direttamente al capezzale del paziente. Nel gruppo esterno, le presentazioni di casi di pazienti e le discussioni si sono svolte principalmente nel corridoio, senza la presenza del paziente. L’équipe di cura entrò quindi nella stanza e fornì ai pazienti un breve riassunto della situazione medica, e condusse il resto del giro del reparto al capezzale del paziente.

Lo studio BEDSIDE-OUTSIDE è il primo studio multicentrico randomizzato di grandi dimensioni a dimostrare che le visite al letto non influiscono negativamente sulla conoscenza dei nostri pazienti. I pazienti del gruppo bedside avevano una conoscenza soggettiva simile a quella dei pazienti randomizzati al gruppo esterno (media, ± SD) (79,5 ± 21,6 vs. 79,4 ± 19,8, differenza aggiustata 0,09 (95% CI -2,58 a 2,76; p=0,95). (Tab. 1). Anche le conoscenze oggettive valutate dal team di studio non differivano.

In termini di efficienza temporale, le presentazioni dei pazienti al capezzale sono risultate più efficienti rispetto alle presentazioni dei pazienti fuori dalla stanza (media, ± SD) (11,9 ± 4,9 vs. 14,1 ± 5,7 minuti, differenza aggiustata -2,3 minuti (95% CI -3,0 a -1,6; p<0,001). Le visite al capezzale erano quindi in media più brevi di 2,3 minuti, il che potrebbe essere rilevante per la durata totale della visita.

Tuttavia, il contatto diretto medico-paziente è stato più lungo nel gruppo al capezzale. Inoltre, i pazienti del gruppo bedside hanno stimato che i loro medici dedicavano circa 15 minuti in più al giorno al loro trattamento. Anche se la differenza sembra piccola a prima vista, questo risultato può avere importanti effetti socio-economici. Supponendo che un team terapeutico visiti 20 pazienti, la differenza di tempo tra le visite al letto e quelle all’esterno può arrivare a circa 45 minuti. Il compito principale del trattamento in regime di ricovero è quello di fornire la migliore assistenza possibile ai pazienti. Ma soprattutto in tempi di DRG e pandemie, le risorse sono spesso limitate e il carico di lavoro elevato. Le visite al letto sembrano essere un modo per risparmiare tempo senza influenzare negativamente la conoscenza dei nostri pazienti.

Per contro, i pazienti randomizzati al gruppo al capezzale avevano una probabilità significativamente maggiore di riferire di essere confusi dalla terminologia medica (rapporto di rischio aggiustato 7,58 (3,67-11,49); p<0,001) o addirittura confusi dalla discussione accademica (rapporto di rischio aggiustato 2,89 (0,30-5,49); p=0,029). Questi risultati sono in linea con quelli di uno studio americano del 1997, pubblicati sul New England Journal of Medicine [20]. Lehmann et al. ha rilevato che sembra esserci un’associazione tra il livello di istruzione dei pazienti e la loro confusione o incertezza. I pazienti con un basso livello di alfabetizzazione sanitaria, in particolare, hanno difficoltà a comprendere i termini o i contesti medici. Un sondaggio svizzero del 2019-2021 ha mostrato che circa la metà della popolazione ha una bassa alfabetizzazione sanitaria. Le discussioni accademiche che comportano l’uso della terminologia medica durante le visite al letto potrebbero causare confusione e incertezza soprattutto per questi pazienti. Per esempio, qualche anno fa il Royal College of General Practitioners britannico ha chiesto ai medici di parlare lentamente e di evitare il gergo medico [21]. Anche termini come “cronico” o “risultati positivi” non sono familiari a molti pazienti e il loro significato non è quindi chiaro. La mancanza di comprensione della propria malattia e del suo trattamento può a sua volta portare i pazienti a essere ricoverati in ospedale in emergenza più spesso o a soffrire di gravi problemi di salute [22]. Pertanto, è elementare prestare attenzione a un’espressione che sia vicina al paziente ed evitare termini tecnici, soprattutto durante le visite al letto del paziente.

La comunicazione centrata sul paziente può portare a una migliore comprensione della situazione sanitaria del paziente e quindi facilitare il suo coinvolgimento nel processo decisionale durante i turni di reparto.

Un’analisi secondaria dello studio BEDSIDE-OUTSIDE ha mostrato che circa l’80% dei pazienti desidera essere coinvolto nelle decisioni mediche o addirittura prendere le proprie decisioni [23]. La preferenza dei pazienti di essere coinvolti o meno nel processo decisionale è stata un importante fattore predittivo della qualità percepita dell’assistenza nello studio. I pazienti che volevano prendere le proprie decisioni erano significativamente meno soddisfatti della loro permanenza in ospedale e avevano meno fiducia nei loro medici e infermieri. Pertanto, in questo caso è vantaggioso – soprattutto per le decisioni importanti – elaborare e prendere in considerazione la preferenza del paziente.

Inoltre, lo studio BEDSIDE-OUTSIDE ha rilevato che le questioni sensibili come le comorbidità psichiatriche, la mancanza di aderenza al trattamento o le ambiguità mediche sono state affrontate in misura significativamente minore durante le visite al letto del paziente (odds ratio aggiustato 0,72 (0,54-0,97); p=0,033). Si potrebbe supporre che durante le visite al letto, le questioni delicate non venissero discusse di fronte ad altri pazienti per motivi di riservatezza. Tuttavia, lo studio ha rilevato che il team di trattamento non ha affrontato gli aspetti sensibili nemmeno durante i debriefing dopo la visita, ignorandoli completamente. Studi più vecchi mostrano, tuttavia, che argomenti sensibili come il benessere psicologico o l’esperienza soggettiva della malattia sono considerati dai pazienti come argomenti prioritari di una visita e dovrebbero quindi essere affrontati [24].

In un’ulteriore analisi secondaria dello studio BEDSIDE-OUTSIDE, gli autori hanno analizzato la comunicazione interprofessionale durante i turni di reparto e la preferenza di medici e infermieri rispetto al tipo di presentazione dei pazienti [25]. È emerso che i caregiver preferivano le visite al capezzale perché si sentivano più integrati e valorizzati e avevano l’impressione di poter esprimere meglio le proprie preoccupazioni. Una ragione potrebbe essere che le visite esterne sono più orientate all’accademia e si concentrano maggiormente sull’insegnamento agli specializzandi che sugli aspetti pratici dell’assistenza ai pazienti. Questo può far sì che gli infermieri siano meno coinvolti in questo ambito, mentre sono più coinvolti nelle discussioni incentrate sul paziente al capezzale.

I medici, invece, hanno preferito le visite esterne perché si sentivano meno a disagio nel discutere di questioni delicate. Le tecniche di comunicazione che rendono più facile sollevare questioni delicate potrebbero quindi aumentare la fiducia nell’affrontarle e quindi la soddisfazione dei medici nelle visite al letto del paziente.

Come si può ottimizzare la comunicazione?

Nel periodo precedente la conferenza, si è discusso anche a livello medico-politico che la mancanza di capacità comunicative da parte dei medici era dovuta principalmente a un “programma di studio carente, troppo orientato ai fatti e alle prestazioni” [26].

In numerosi Paesi europei, il programma di studio “Medicina umana” è stato riformato negli ultimi anni nell’ambito del Processo di Bologna. La facoltà di medicina dell’Università di Basilea ha sfruttato il passaggio a una struttura di laurea/master per implementare un curriculum longitudinale “competenze sociali e comunicative” [27]. Dal primo anno di Bachelor al primo anno di Master, le competenze comunicative vengono insegnate in modo longitudinale insieme ai contenuti clinici. Queste includono tecniche centrate sul paziente (che aprono lo spazio) come l’ESC (attesa, ripetizione, rispecchiamento, riassunto) o la risposta alle emozioni con l’aiuto del modello NURSE (Naming emotion, Understanding, Respecting, Supporting, Exploring), nonché tecniche centrate sul medico come la strutturazione esplicita della conversazione. Inoltre, le tecniche di comunicazione “Processo decisionale condiviso”, “Colloquio motivazionale” e “Dare cattive notizie” sono insegnate in lezioni e laboratori pratici. L’obiettivo del programma di studi è che i pazienti non vengano vissuti solo come “casi di malattia” somatici, ma che gli studenti comprendano anche il significato della malattia per l’individuo e imparino ad affrontare le questioni e gli aspetti emotivi. Numerosi studi nel campo della formazione degli studenti dimostrano che le competenze comunicative possono essere insegnate e le abilità dei futuri medici possono essere migliorate [28].

L’importanza della comunicazione in medicina è stata sottolineata da un’importante relazione sulla comunicazione nel sistema sanitario del Regno Unito, sostenuta dalla Fondazione Marie Curie [29]. Il rapporto ha rilevato che la scarsa comunicazione nel settore sanitario ha un impatto negativo sulla qualità dell’assistenza medica e sui risultati dei pazienti. Inoltre, gli autori hanno scoperto che le scarse capacità comunicative comportano uno spreco di risorse, il cui danno è stato stimato in 1 miliardo di sterline all’anno nel Regno Unito. Inoltre, le competenze comunicative non solo sono in grado di aumentare la soddisfazione dei nostri pazienti, ma anche di ridurre il tasso di burnout del personale medico.

Le competenze comunicative sono considerate da molte società professionali come una competenza medica fondamentale, il che ha portato al fatto che i contenuti didattici sulle competenze comunicative fanno ora parte del catalogo obbligatorio delle materie nelle università di medicina in Svizzera. I medici in formazione continua in ematologia/oncologia devono completare diversi giorni di formazione sulla comunicazione per ottenere il titolo di specialista, poiché la comunicazione e la gestione delle esigenze psicosociali dei pazienti sono considerate una componente elementare di un’assistenza di alta qualità per i pazienti oncologici [30]. D’altra parte, la formazione continua di altri dipendenti del settore sanitario è spesso descritta in modo meno chiaro.

Una formazione regolare sulla comunicazione per tutto il personale medico, che riprenda esempi tipici della vita clinica quotidiana (come le conversazioni durante il giro del reparto), potrebbe contribuire in modo importante a ridurre le incomprensioni e ad aumentare la soddisfazione dei pazienti. Anche in questo caso sono necessarie ulteriori prove in aree clinicamente rilevanti e impegnative dal punto di vista comunicativo, in modo da poterle incorporare in modo appropriato nell’insegnamento e nella formazione continua. Per quanto riguarda la comunicazione durante le visite, occorre concentrarsi in modo particolare su una comunicazione più centrata sul paziente, per evitare confusione e incertezza e per dare ai pazienti lo spazio per parlare di argomenti e domande che sono rilevanti per loro. Da parte dell’équipe terapeutica, è anche importante sviluppare tecniche che rendano più facile affrontare professionalmente questioni delicate senza turbare o snobbare i pazienti, soprattutto durante le visite al letto.

Messaggi da portare a casa

I giri di visite sono una base elementare dell’assistenza centrata sul paziente.
Le presentazioni al letto del paziente sono più efficaci in termini di tempo, ma possono causare maggiore confusione e incertezza.
La formazione sulle abilità comunicative può contribuire a migliorare l’assistenza al paziente ed è quindi un’abilità medica fondamentale che può essere appresa.

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