Alta priorità nella diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno

La tonometria arteriosa periferica è una tecnica moderna per la diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno. Le valutazioni per analizzare l’architettura del sonno possono essere completamente automatizzate ed eseguite manualmente. Il basso carico del paziente consente di effettuare misurazioni multiple per ridurre la variabilità da notte a notte.

I disturbi respiratori legati al sonno sono comuni. Uno studio svizzero condotto a Losanna su 2121 partecipanti ha mostrato che il 49,7% degli uomini e il 23,4% delle donne avevano un indice di apnea-ipopnea (AHI) >15/h, che corrisponde ad almeno un’apnea ostruttiva del sonno (OSA) lieve [1]. La respirazione disturbata dal sonno è spesso non diagnosticata, ma ha conseguenze potenzialmente pericolose, come un aumento del rischio di infarto, ictus e ipertensione arteriosa [2]. Il “Test dell’apnea del sonno a domicilio” (HSAT) è all’avanguardia nella diagnosi dei disturbi respiratori ostruttivi legati al sonno. La tonometria arteriosa periferica è una di queste procedure HSAT (Tabella 1).

Il valore del polso in medicina è stato riconosciuto e descritto secoli fa [3]. Gli analizzatori avanzati di tonometria arteriosa periferica (PAT) sono stati lanciati per la prima volta nel 1999 e utilizzati per misurare la funzione endoteliale periferica come parametro prognostico del rischio cardiovascolare. [4,5] (Fig. 1). Solo in seguito è stato riconosciuto il suo valore per la diagnostica della medicina del sonno. Le prime unità sono state acquistate in Svizzera nel 2009. Inizialmente, erano utilizzati soprattutto dai medici otorinolaringoiatri, ma in seguito sono stati sempre più utilizzati da pneumologi e cardiologi.

I fondamenti della tonometria arteriosa periferica

La tonometria arteriosa periferica è una misurazione precisa del volume pulsatile delle arterie periferiche, che dipende dall’attività del sistema nervoso simpatico nei vasi periferici. Ci sono molti vasi innervati da fibre nervose alfa-simpatiche, soprattutto sugli acri, come i polpastrelli e i lobi delle orecchie. Sono importanti per la termoregolazione, ma reagiscono anche in modo molto sensibile ad altri stimoli, come lo stress. Con la PAT, si possono rilevare piccole variazioni di volume nei vasi e quindi fornire conclusioni sull’attività del sistema nervoso simpatico.

L’OSA è caratterizzata da un’ostruzione delle vie respiratorie superiori che porta ad apnee e ipopnee ripetitive. Questi, a loro volta, frammentano il sonno e sono fattori scatenanti dei sintomi tipici dell’OSA, come la sonnolenza diurna, il microsonno, l’umore depresso e i problemi di concentrazione [2,6]. Le apnee e le ipopnee si verificano in cicli caratteristici. Queste iniziano durante il sonno con il rilassamento dei muscoli che mantengono aperte le vie aeree superiori quando si è svegli. A un certo punto, il flusso d’aria viene limitato (ipopnea) o addirittura interrotto completamente (apnea). Questo provoca una desaturazione _{di O2} e un_{aumento di CO2} nel sangue, che provoca l’attivazione del sistema nervoso simpatico. Questo porta a una reazione di eccitazione con un aumento della tonicità dei muscoli delle vie aeree e l’apnea o l’ipopnea termina con una cosiddetta eccitazione. Questo processo con l’attivazione del sistema nervoso simpatico è accompagnato da una vasocostrizione, che può essere riconosciuta come una riduzione dell’ampiezza del segnale PAT e un aumento della frequenza cardiaca. Questo si traduce in un cosiddetto modello reciproco. Il calo di ossigeno nel sangue periferico, caratteristico delle ipopnee, può essere misurato anche nella registrazione PAT. La Figura 2 mostra una sequenza di tali eventi con un modello reciproco di diminuzione dell’ampiezza del PAT e aumento del polso, seguito da desaturazione di ossigeno.

Quando si diagnostica l’OSA con la tecnologia PAT, la saturazione di ossigeno, la frequenza cardiaca e il segnale PAT vengono misurati direttamente. Da questo si possono dedurre i risvegli, così come le apnee e le ipopnee. Si tratta quindi di una misurazione surrogata. La tecnologia PAT nella medicina del sonno deriva da 7 canali: Segnale PAT, ossimetria, frequenza cardiaca, actimetria (posizione del corpo), suono del russare (microfono) e movimento del torace (tramite il movimento dell’actimetro).

Il PAT fornisce ulteriori informazioni oltre agli eventi respiratori. Le caratteristiche PAT tipiche delle fasi del sonno possono essere utilizzate per trarre conclusioni sull’architettura del sonno. Nel sonno REM, la variabilità della frequenza cardiaca è maggiore rispetto al sonno non-REM, dove la frequenza cardiaca è regolata entro limiti più stretti. A causa di una maggiore attività del sistema nervoso simpatico, l’ampiezza PAT diminuisce anche durante il sonno REM e mostra un’elevata variabilità [7]. Inoltre, per l’analisi vengono utilizzate le informazioni dell’actimetro (movimento) e del microfono (russamento), in modo che la tecnologia PAT possa distinguere tra sonno REM, sonno profondo, sonno leggero e veglia (fig. 3 e 4). Questo permette di analizzare l’architettura del sonno con un ipnogramma semplificato. Le apnee e le ipopnee possono quindi essere indicate per tempo di sonno e non solo per tempo di misurazione. Il PAT può quindi diventare una “luce da laboratorio del sonno a casa”.

La tecnologia PAT è fondamentalmente diversa dai metodi HSAT convenzionali, come la poligrafia respiratoria, che misura direttamente il movimento respiratorio con una cintura addominale e toracica.

Valutazione e interpretazione

La tonometria arteriosa periferica notturna può essere valutata in modo completamente automatico. Questo punteggio basato su un algoritmo è stato convalidato in diversi studi dalla correlazione con la polisonnografia [8,9]. Tuttavia, questa valutazione è stata criticata in quanto non poteva essere verificata manualmente fino ad ora. Inoltre, è stato dimostrato che l’algoritmo ha la tendenza a “sovraincidere” soprattutto nell’OSA moderata con AHI 15-30/h [8]. L’AASM ha riconosciuto la tonometria arteriosa periferica come metodo HSAT nel 2017, ma richiede che sia possibile un punteggio manuale delle registrazioni [10]. Questo aspetto è stato migliorato nella nuova versione del software ^(zzzPAT®).Itamar Medical Ltd., Israele). È quindi possibile visualizzare i segnali, interpretarli e convalidare la valutazione automatica con un punteggio manuale. Il software PAT è molto simile ai programmi di valutazione dei poligrafi respiratori. Consente di controllare visivamente la valutazione generata automaticamente e di assegnare un punteggio manuale, come avviene per la poligrafia respiratoria.

La respirazione ostruttiva disturbata dal sonno si manifesta nel PAT notturno come un modello reciproco con un aumento della frequenza cardiaca e una diminuzione dell’ampiezza del PAT, innescata dalla risposta al risveglio con aumento del tono simpatico alla fine dell’apnea o dell’ipopnea. In genere, questi episodi di respirazione ostruttiva portano a un modello a dente di sega di diminuzione e aumento della saturazione di ossigeno (Fig. 2).

La più recente tecnologia PAT (Watch PAT central plus e Watch PAT 300, Itamar ^Medical® Ltd., Israele) permette di distinguere tra disturbi respiratori periferici e centrali legati al sonno. Il movimento respiratorio viene misurato con l’actimetro sul petto.

La Figura 4 mostra un estratto del referto di uno studio del sonno, che può essere generato in modo completamente automatico o modificato manualmente con il PAT. Nella metà superiore, sono elencate le figure chiave statistiche più importanti della notte registrata. La parte inferiore offre una panoramica grafica della notte. La riga superiore mostra gli eventi respiratori rilevati dal PAT, che sono accompagnati da un forte russamento nella seconda riga e da desaturazioni di ossigeno nella terza riga. In questo caso, si può riconoscere una chiara dipendenza posizionale, in quanto gli eventi respiratori ostruttivi si verificano quasi esclusivamente in posizione supina e sono accompagnati da un russare impressionante. In fondo al rapporto, viene fornito un ipnogramma semplificato in cui si può notare il tipico aumento del sonno REM nella seconda metà della notte, che corrisponde al processo fisiologico.

Importanza della tonometria arteriosa periferica nella diagnostica della medicina del sonno

Il PAT ha un impatto molto basso per i pazienti, poiché questo metodo non richiede cavi sul viso o cinture toraciche e addominali. Ciò significa che il sonno normale non viene quasi disturbato dalla misurazione. In particolare, il paziente può muoversi liberamente e non ha la tendenza ad assumere la posizione supina a causa del dispositivo di misurazione. Questo è uno svantaggio della polisonnografia nel laboratorio del sonno, dove il “cablaggio” porta a un tempo significativamente più elevato in posizione supina, una posizione del corpo in cui l’OSA è spesso particolarmente pronunciata. La polisonnografia nel laboratorio del sonno, quindi, spesso sovrastima la gravità dell’OSA, che è dovuta all’aumento della posizione supina legato a questa misurazione [11,12].

L’HSAT è raccomandato dalla Società svizzera di otorinolaringoiatria e da quella di pneumologia, in conformità con le linee guida dell’American Sleep Medicine Society, quando c’è un’alta probabilità di OSA. I segni di un’alta probabilità di OSA includono un russare forte e irregolare, pause osservate nella respirazione, episodi di soffocamento notturno e sintomi tipici dell’OSA come l’aumento della sonnolenza diurna e il mal di testa mattutino [10]. La tabella 1 mostra una panoramica dei metodi HSAT e dei loro vantaggi e svantaggi. Il vantaggio della poligrafia respiratoria è la misurazione diretta della respirazione, che però richiede l’uso di cinture toraciche e addominali e di cannule nasali. È possibile distinguere tra apnee e ipopnee. Lo svantaggio, tuttavia, è che l’AHI non è correlato al tempo di sonno, ma al tempo di misurazione. Un vantaggio importante della tecnologia PAT è che ha un impatto minimo sul paziente, in quanto il metodo non richiede cannule nasali o cinture toraciche e addominali. È possibile creare un ipnogramma semplificato e fornire l’AHI in relazione alla durata del sonno. Tuttavia, non è possibile distinguere tra apnee e ipopnee, il che non è assolutamente necessario nella pratica clinica quotidiana.

Come limitazioni dei metodi HSAT, che si applicano anche alla tecnologia PAT, va detto che non sono sufficienti per chiarire i disturbi neurologici del sonno. Nel caso di disturbi neurologici del sonno, come il “movimento periodico degli arti”, le parasonnie o la narcolessia, è ancora necessaria la polisonnografia in un laboratorio del sonno.

Sommario

La tecnologia PAT rappresenta un prezioso progresso nella diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno. Per la prima volta, l’architettura del sonno può essere valutata anche nel “contesto domestico” con un ipnogramma semplificato. Il valore AHI non è più indicato in relazione al tempo di misurazione, ma in relazione al tempo di sonno. Con l’ultima versione (Watch PAT 300®), si possono diagnosticare anche i disturbi della regolazione respiratoria centrale ed è possibile la modifica manuale e la convalida della misurazione. La tecnologia PAT sta quindi guadagnando uno status elevato nella diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno, anche da parte dei medici di base.

Messaggi da portare a casa

La tonometria arteriosa periferica è una tecnica moderna per la diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno.
Permette di analizzare l’architettura del sonno.
L’indicazione dell’indice di apnea-ipopnea si riferisce al tempo di sonno e non al tempo di misurazione, come nel caso delle misurazioni domiciliari convenzionali.
Difficilmente è oneroso per i pazienti e quindi le misurazioni multiple per ridurre la variabilità da notte a notte sono ben accettate dai pazienti.
Sono possibili valutazioni completamente automatizzate e manuali.

Letteratura:

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