Le cisti sinoviali si verificano principalmente nelle articolazioni delle estremità, molto meno frequentemente nell’area del canale spinale. Le cisti sinoviali intraspinali, come altre masse intraspinali, possono causare sintomi radicolari, che possono essere unilaterali o, nel caso di cisti grandi, bilaterali. L’età principale di manifestazione è nella 6. e 7° decennio di vita.
Clinicamente, non è possibile distinguere tra un’ernia discale con radicolopatia o una cisti sinoviale come causa dei sintomi. In linea di principio, anche qualsiasi altra alterazione intraspinale che occupa spazio può portare a sintomi radicolari [1], ma altre entità tumorali o una stenosi spinale o del recesso nelle alterazioni degenerative devono essere valutate in modo diverso nel corso del tempo dello sviluppo dei sintomi. L’età principale di manifestazione è da aspettarsi principalmente nella 6a-7a decade di vita, preferenzialmente nel segmento L4/5 [2,3] e una leggera predominanza nelle donne. Se le cisti sono localizzate nella sezione cervicale o toracica della colonna vertebrale, può insorgere una mielopatia.
Le misure conservative nella terapia non sono molto promettenti; la rimozione chirurgica della cisti è considerata il metodo di scelta. Sempre più spesso viene riportato anche il trattamento mininvasivo TC delle cisti sinoviali della colonna vertebrale, con un tasso di insuccesso pubblicato compreso tra il 50 e il 100%, che viene considerato in modo critico, in particolare da coloro che sono specializzati in chirurgia [3,4]. Il tasso di successo chirurgico, invece, è riportato al 91%.
La tomografia computerizzata rende difficile determinare l’esatta estensione della cisti intraspinale: Il liquor e il liquido sinoviale della cisti sono quasi isodensi, la parete della cisti di solito non è differenziabile. La sensibilità della TAC per il rilevamento delle cisti è del 70%, mentre per la risonanza magnetica è superiore al 90% [2]. Anche la mielografia TC come procedura diagnostica invasiva è passata chiaramente in secondo piano.
La risonanza magnetica è il metodo migliore per individuare le cisti sinoviali. La visualizzazione multiplanare del cambiamento patologico e l’elevato contrasto dei tessuti molli con la delineazione della delicata parete della cisti e quindi la possibilità di determinare le dimensioni esatte e l’estensione della cisti, nonché di delineare le radici nervose alterate, sono vantaggi imbattibili della procedura.
Caso di studio
Forse può ancora ricordare o sfogliare uno degli ultimi numeri: La casistica sulla miosite vertebrale riporta anche una paziente di 60 anni che aveva sviluppato una spondiloartrite lombare e una miosite (Fig. 1). Dopo una terapia antinfiammatoria, è rimasta stabile per circa sei mesi. Poi, è comparsa di nuovo la lombosciatalgia del lato destro, corrispondente a una sintomatologia L4. Sono state eseguite 2 PRT sotto guida TC con un buon successo. Dopo una vacanza di quattro settimane in Sud America con sforzo fisico associato, la terapia del dolore guidata dalla TAC deve essere nuovamente somministrata per i sintomi ricorrenti. Prima di ciò, è stata eseguita una risonanza magnetica della colonna lombare per escludere cause diverse dalla discopatia nota. (Fig.2). È stata diagnosticata una grande cisti sinoviale lombare intraspinale sul lato destro nel segmento L4/5, che non solo ha causato una notevole impronta del tubo durale, ma ha anche provocato una stenosi recessiva e neuroforaminale ed è stata la causa dei sintomi acuti.
Inizialmente la paziente ha deciso di non sottoporsi al trattamento chirurgico. È stata eseguita una puntura ambulatoriale della cisti sotto guida TC. Con il liquido sinoviale molto viscoso, è stato possibile aspirare solo poco materiale. Tuttavia, il paziente ha avvertito una completa riduzione del dolore subito dopo la puntura, ma questo è durato solo pochi giorni. Date le dimensioni della cisti, 1,2 × 0,8 cm nella scansione trasversale, inizialmente si è rinunciato all’espansione con NaCl e alla distruzione della cisti, come è possibile con le cisti più piccole con mezzi minimamente invasivi.
Il controllo tomografico RM delle cisti una settimana dopo la puntura ha mostrato solo una riduzione minima delle dimensioni. È stata eseguita una nuova puntura ambulatoriale guidata dalla TAC in anestesia locale. Con l’ago in posizione intracistica, è stata eseguita prima una leggera dilatazione e un’irrigazione con 1 ml di Volon A, seguita dall’aspirazione del liquido. L’aspirazione del liquido sinoviale diluito dal cortisone liquido è stata significativamente migliore. L’irrigazione è stata ripetuta nello stesso modo e aspirata di nuovo. Subito dopo la manipolazione, il paziente era libero da sintomi. Un controllo dimensionale della cisti circa 5 settimane dopo la seconda puntura ha mostrato una chiara riduzione della cisti sinoviale con una continua regressione completa dei sintomi, con una diminuzione dell’impronta del tubo durale e della stenosi recessuale a destra (Fig. 3).
La casistica dimostra che il trattamento chirurgico di una cisti sinoviale sintomatica non è sempre obbligatorio. Se non ci sono complicazioni neurologiche con paresi, si può tentare la terapia con la puntura della cisti, per la quale l’applicazione di cortisone intracistico ha ovviamente portato un chiaro vantaggio.
Messaggi da portare a casa
- Le cisti sinoviali intraspinali possono causare sintomi radicolari, a seconda delle dimensioni e dell’estensione.
- L’età principale di manifestazione è la sesta e settima decade di vita; c’è una leggera predominanza nelle donne.
- Il sito preferito delle cisti sinoviali è il segmento L4/5; la risonanza magnetica è senza dubbio il metodo di imaging di scelta per rilevare le cisti.
- Secondo le conoscenze attuali, la resezione chirurgica delle cisti ha un tasso di successo terapeutico più elevato rispetto alle procedure di puntura.
Letteratura:
- Jeong GK, Bendo JA: Cisti del disco intervertebrale lombare come causa di radicolopatia. Spine J 2003; 3(3): 242-246.
- Boviatsis EJ, et al: Cisti sinoviali spinali: patogenesi, diagnosi e trattamento chirurgico in una serie di sette casi e revisione della letteratura. Eur Spine J 2008; 17(6): 831-837.
- Rahim T, Vinas-Rios JM: Cisti sinoviali lombari: revisione della letteratura e risultati originali a lungo termine dopo la microchirurgia. Ortopedia 2019; 48(10): 849-857.
- Epstein NE, Baisden J: La diagnosi e la gestione delle cisti sinoviali: efficacia della chirurgia rispetto all’aspirazione delle cisti. Surg Neurol Int 2012; 3(Suppl 3): S157-166. Jeong GK, Bendo JA: Cisti del disco intervertebrale lombare come causa di radicolopatia. Spine J 2003; 3(3): 242-246.
- Reddy P, Satyanarayana S, Nanda A: Cisti sinoviale della colonna vertebrale lombare che si presenta come malattia del disco: un rapporto di caso e una revisione della letteratura. J La State Med Soc 2000; 152(11): 563-536.
PRATICA GP 2020; 15(6): 34-36
