Una diagnosi corretta e tempestiva può influenzare positivamente il decorso e le opzioni di trattamento. Gli autoanticorpi e altri parametri sierologici sono preziosi dal punto di vista diagnostico, ma non hanno molta importanza se considerati isolatamente. Per classificare correttamente questi e altri risultati, è importante tenere sempre presente il contesto generale.
“La puntura articolare è uno strumento molto importante”, spiega Stephan Erni, MD, RehaClinic AG, Bad Zurzach, in occasione della FOMF di Basilea di quest’anno [1]. La valutazione della conta leucocitaria fornisce informazioni sulla causa della malattia non infiammatoria, infiammatoria, batterica o emorragica (Tab. 1). I parametri rilevanti per la diagnosi dei test sierologici includono i fattori reumatoidi e alcuni anticorpi che sono rilevabili in alcune forme di reumatismo (ad esempio ANCA, ANA, ACPA).
Visualizzare i risultati nel contesto generale
Altri esami di laboratorio informativi sono la determinazione della reazione di sedimentazione del sangue e delle proteine della fase acuta. Oltre all’analisi del liquido sinoviale e agli esami del sangue, possono essere utilizzate tecniche di imaging e, se necessario, l’artroscopia. È anche molto importante condurre un’attenta intervista anamnestica, che includa un’indagine sul decorso dei sintomi, sulle malattie precedenti rilevanti e sulla storia familiare.
Relativamente spesso, ci sono referti con risultati di laboratorio relativi agli autoanticorpi (auto-Ak) con la domanda sulla rilevanza diagnostica, ha detto il relatore. A differenza degli autoanticorpi causali, gli autoanticorpi associati sono una conseguenza del processo patologico. ANA, ANF, ENA, RF e ACPA sono tra questi anticorpi intracellulari che rispondono all’antigene, il cui rilevamento rende più probabile la malattia reumatologica, ma non la prova. Al contrario, un risultato positivo di Auto-Ak riduce la probabilità di una malattia reumatica, ma non la esclude. L’autoreattività di per sé non è patologica, il fattore decisivo è il titolo anticorpale. Oltre alla classificazione dei valori misurati in relazione ai rispettivi valori standard di riferimento, la probabilità pre-test gioca un ruolo importante nell’interpretazione dei risultati di laboratorio. Pertanto, sebbene la maggior parte degli auto-Ac sia presente nei criteri diagnostici o di classificazione, non sono obbligatori per la diagnosi. Il relatore ha riassunto che per una forte rilevanza dell’Auto-Ak è necessaria un’alta probabilità di pre-test basata su chiarimenti clinici preclinici [1]. Pertanto, è dell’opinione che la determinazione dell’auto-Ak in una fase precoce del work-up non sia molto utile e che un risultato positivo dell’auto-Ak non possa essere interpretato indipendentemente dal contesto generale.
Artralgia o artrite?
Il dolore articolare è un sintomo cardinale sia nelle artralgie che nelle artriti. A differenza dell’artralgia, nell’artrite questi sono accompagnati dai classici segni di infiammazione (arrossamento, riscaldamento, gonfiore) e sono associati a disfunzioni. È anche possibile che questi due quadri clinici si presentino in parallelo nello stesso paziente. Se si sospetta un’artralgia o un’artrite, si può fare una prima differenziazione nello spettro delle possibili diagnosi in base al numero di articolazioni colpite (mono-, oligo-, poli-artralgie/artriti, tab. 2).
Si tratta di gotta?
Nella maggior parte degli attacchi di gotta, i sintomi diventano gravi in un breve periodo di tempo. “La maggior parte dei pazienti affetti da gotta presenta un aumento del dolore maggiore nelle prime dodici ore”, afferma il dottor Erni [1]. È stato un utile riferimento anamnestico. In particolare, occorre distinguere la condrocalcinosi (CPPD) da questa, in cui sono colpite diverse o molte articolazioni e sono presenti cause non reumatologiche (ad esempio, erisipela, flemmone, tromboflebite, deformità articolare neuropatica).
Sindrome di Löfgren, artrite settica o altro?
La sindrome di Löfgren, un sottotipo di sarcoidosi, è caratterizzata dalla triade di eritema nodoso, linfoadenopatia bifilare e artrite. Sono colpiti soprattutto i giovani. Le DD non reumatiche da considerare includono le malattie granulomatose.
L’artrite settica è una condizione altamente acuta con febbre, condizioni generali compromesse e livelli elevati di CRP. L’articolazione del ginocchio è più spesso colpita, ma l’artrite settica può verificarsi anche nella zona dell’anca, aggiunge il relatore. Le diagnosi differenziali includono l’artrite cristallina e la gotta/CPPD. CAVE: l’artrite settica deve essere riconosciuta e trattata rapidamente, perché un ritardo porta alla distruzione dell’articolazione!
L’artrite reattiva deve essere presa in considerazione se i sintomi si manifestano in giovani adulti sessualmente attivi e se è presente un’uro-/enteropatia acuta. L’entesite può essere molto ben differenziata, soprattutto con gli ultrasuoni. Può essere presente una dattilite. L’artrite reattiva è spesso associata a manifestazioni extrascheletriche come congiuntivite/uveite, stomatite/aptosi o eritema nodoso. È anche importante avere un’anamnesi medica, ad esempio di precedenti infezioni sintomatiche (aumenta la probabilità che si tratti di artrite reattiva). Se viene diagnosticata un’artrite reattiva, è necessario un trattamento antiobiotico.
La spondiloartrite periferica è caratterizzata da sintomi simili a quelli dell’artrite reattiva, ma non colpisce solo gli arti inferiori. Spesso sono presenti delle comorbidità. Un quinto delle spondiloartriti è associato a manifestazioni cutanee psoriasiche (artrite psoriasica). In un altro quinto dei casi, si verifica un’infiammazione dell’intestino (spondiloartrite enteropatica). Anche l’uveite anteriore è comune, di solito unilaterale, con esordio acuto e frequenti recidive.
L’osteoartrite (attivata) è caratterizzata nelle sue fasi iniziali da dolore all’esordio, affaticamento e tensione. In una fase successiva, il dolore è permanente, aumenta durante i movimenti e di notte. Caratteristiche dell’artrosi (attivata) sono anche l’ispessimento e la deformazione ossea, l’immobilità, l’atrofia dei muscoli e l’irrigidimento. Vari fattori di stress possono agire come fattori scatenanti.
L’artrite reumatoide è caratterizzata da un coinvolgimento simmetrico delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee periferiche; in una fase iniziale, sono interessate anche le articolazioni metatarso-falangee. I segni clinici tipici includono anche la rigidità mattutina (>30 minuti), il test di Gänslen, la crepitazione dei tendini e l’atrofia interossea. Spesso c’è un decorso erosivo. Le indicazioni diagnostiche di laboratorio includono la positività del fattore reumatoide e i risultati dell’ACPA.
Virale o infettivo?
Le artralgie virali possono avere un decorso da transitorio a persistente e spesso si manifestano contemporaneamente all’esantema. In termini di diagnosi differenziale, è difficile distinguerlo dal dolore agli arti. L’artrite virale si verifica spesso nel contesto delle seguenti malattie virali: HBV, parvo, B19, rosolia, chikungunya, dengue, parotite, enterovirus; meno frequentemente con: adenovirus, (para)influenza, herpes, HIV, HTLV-1.
Il reumatismo streptococcico è chiamato anche artrite post-streptococcica, ma è meglio conosciuto come febbre reumatica, che in genere si verifica alcune settimane o mesi dopo l’infezione con batteri del genere Streptococcus ed è spesso accompagnata da angina tonsillaris. Rubor/Dolor/Calor sono più pronunciati nella zona delle grandi articolazioni. Nel 50-60% dei casi, le artralgie non sono accompagnate da angina evidente. La corea minore è una possibile conseguenza tardiva della febbre reumatica ed è caratterizzata, tra l’altro, da ipercinesia e debolezza muscolare.
L’artrite di Lyme è caratterizzata da ampie manifestazioni articolari. In termini di diagnosi differenziale, bisogna differenziare in particolare l’artrite settica da quella reattiva. La letteratura riporta la seguente stadiazione: Stadio I: Eritema cronico Migrans, condizione generale simil-influenzale, epato/splenomegalia, IgM dopo 1-2 settimane; Stadio II: Linfocitoma, paresi facciale, sindrome di Bannwarth, artralgie/artriti, sintomi oftalmologici, sintomi cardiologici; stadio III: artrite (artrite di Lyme, salta da un’articolazione all’altra), infiammazioni muscolari, dolore osseo, fibromialgie, acrodermatite cronica atrofica di Herxheimer. Il relatore ha ricordato che questa stadiazione non si applica a tutti i casi e che a volte ci sono intervalli senza sintomi. Le informazioni diagnostiche più importanti sono contenute nell’anamnesi del morso di zecca.
Letteratura:
- Erni S: DD der Rheumatologie, Dr med Stephan Erni, RehaClinic AG, Bad Zurzach, presentazione di diapositive, FOMF Basel, 30.01.2020.
- Manger B, Schulze-Koops H (eds): Checkliste Rheumatologie. Quarta edizione. Stoccarda: Thieme, 2012.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(5): 40-42 (pubblicato l’8.5.20, prima della stampa).
