Gli esami di medicina sportiva verificano lo stato di salute e l’idoneità all’allenamento e alla competizione, ma servono anche a rilevare precocemente disturbi funzionali come il sovrallenamento o una maggiore predisposizione alle infezioni. Nel caso dei cambiamenti nell’emocromo, bisogna distinguere tra i cambiamenti acuti dopo l’esercizio e i cambiamenti cronici negli atleti di resistenza. Il disturbo più comune del metabolismo del ferro è la carenza di ferro. La chimica di laboratorio rivela un abbassamento dei livelli di emoglobina e ferritina; il sintomo clinico principale è la riduzione delle prestazioni. Il metabolismo dei grassi è influenzato positivamente dall’attività fisica orientata alla resistenza. Le troponine cardiache e il BNP possono essere passivamente elevati negli atleti durante l’esercizio fisico acuto, ma mostrano valori normali a riposo.
Il focus della medicina dello sport è la ricerca sugli effetti dell’esercizio fisico e della mancanza di esercizio sul corpo umano. Gli esami di medicina dello sport sono quindi raccomandati per tutti gli atleti dilettanti, nonché per i bambini e gli adolescenti, indipendentemente dalle indicazioni di una malattia.
Sebbene gli effetti positivi sulla salute di un’attività fisica moderata siano indiscussi, bisogna tenere presente che qualsiasi forma di attività fisica può aggravare in modo acuto le malattie di base esistenti, soprattutto quelle non diagnosticate in precedenza. Un esempio noto è la morte cardiaca improvvisa durante l’attività fisica, che non è una malattia dell’atleta, ma un deterioramento finale di una malattia cardiaca preesistente causata dall’attività fisica. D’altra parte, numerosi disturbi muscolo-scheletrici che possono verificarsi nel corso dell’attività sportiva sono malattie “genuine” legate allo sport, ad esempio il gomito del tennista, il ginocchio del calciatore, il pollice dello sciatore, il naso del pugile o le fratture da fatica. Inoltre, in caso di stress fisico si verificano anche cambiamenti non traumatici, ad esempio disturbi elettrolitici, che possono avere un carattere patologico.
Esami di medicina dello sport
Gli esempi sopra riportati illustrano la necessità e l’importanza degli esami di medicina sportiva per verificare lo stato di salute e l’idoneità all’allenamento e alla competizione, nonché per poter riconoscere e trattare precocemente disfunzioni come il sovrallenamento, ma anche una maggiore predisposizione alle infezioni. Un check-up di medicina sportiva comprende un’anamnesi, un esame fisico, un ECG a riposo, se necessario, e un laboratorio di base, oltre a un consulto di medicina sportiva e specifico per lo sport. La consultazione si concentra sullo stato di salute, sulla forma fisica, sul carico di allenamento e sul volume di allenamento.
A partire dai 35 anni, si raccomanda un esame più approfondito se ci sono indicazioni di una possibile malattia o se sono presenti fattori di rischio (obesità, fumo, pressione alta). Devono essere eseguiti l’ergometria (ECG da sforzo) e gli esami di laboratorio avanzati.
Informazioni di base sugli esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio consentono di fare affermazioni sulla salute, nonché di diagnosticare e monitorare il decorso di malattie che devono essere prese in considerazione quando si pratica sport (anemia da carenza di ferro, diabete mellito, malattie renali). Oltre ai valori dell’emocromo, del ferro, del fegato e del metabolismo dei grassi, nonché degli elettroliti e della glicemia, anche la determinazione degli ormoni tiroidei e delle troponine cardiache è di grande importanza.
Cambiamenti dell’emocromo con lo stress acuto
Le variazioni dell’emocromo dipendono dal tipo e dalla durata dell’attività sportiva. Nella situazione acuta di sforzo fisico, il volume plasmatico diminuisce con un aumento simultaneo dell’ematocrito. Questo è principalmente una conseguenza dell’aumento della pressione sanguigna e della vasodilatazione dei muscoli che lavorano, con conseguente filtrazione del liquido nei tessuti. Questa ridistribuzione aumenta la capacità di trasporto dell’ossigeno durante lo stress acuto [1]. Già 30-60 minuti dopo la fine dell’esercizio, a condizione che vi sia un’assunzione sufficiente di liquidi, il volume plasmatico viene reintegrato; dopo altre 24 ore, a seconda dell’esercizio precedente, si verifica una sovracompensazione del volume plasmatico con un calo simultaneo dell’ematocrito (processo di sovracompensazione) [1].
La conta dei globuli bianchi aumenta del 50-100% in caso di stress acuto e diminuisce fino al 50% del valore iniziale dopo lo stress. Questo effetto è chiamato “finestra aperta” e riflette l’aumento significativo della suscettibilità alle infezioni dopo uno sforzo fisico acuto.
Il numero di piastrine aumenta durante l’attività sportiva nel contesto dell’attivazione della coagulazione, sia mediata dall’infiammazione (contatto traumatico con avversari o oggetti) che dall’aumento dell’attivazione simpatica [2]. L’influenza sul sistema di coagulazione dipende quindi non solo dalla durata e dall’intensità, ma anche dal tipo di stress (sport individuale vs. sport di squadra, situazione competitiva) [2].
L’emocromo cambia con l’attività sportiva regolare
Le alterazioni croniche dell’emocromo si riscontrano anche nelle persone con attività sportiva regolare e persistente. A causa dei successivi processi di sovracompensazione nel corso delle fasi di allenamento più lunghe, il volume plasmatico aumenta in media del 40%, in casi estremi fino al 60%, rispetto alle persone non allenate. Oltre a una migliore termoregolazione, questo principio di supercompensazione consente anche un aumento fondamentale del volume sanguigno [1].
Allo stesso tempo, come risultato della distruzione traumatica dei globuli rossi dopo l’esercizio di resistenza, si riscontra un abbassamento del valore dell’ematocrito e dell’emoglobina, la cosiddetta “anemia dei corridori” [3]. La perdita di sangue causata in questo modo è, ad esempio, di 5-13 ml durante una maratona. Anche il numero di piastrine si riduce in modo misurabile negli atleti di resistenza, il che è considerato un effetto positivo e cardioprotettivo.
Inoltre, gli atleti estremi possono sperimentare un aumento temporaneo dei livelli di creatinina a oltre 1,1 mg/dl, ma un aumento patologico a livelli significativamente superiori a 1,3 mg/dl è raro [4]. L’aumento dei livelli di creatinina causato dallo sport diventa un motivo di preoccupazione in relazione all’uso di antidolorifici. L’esercizio di resistenza in combinazione con l’uso di farmaci antinfiammatori come il paracetamolo o gli antinfiammatori non steroidei (ibuprofene, diclofenac) comporta il rischio di danni renali acuti o cronici [3].
Metabolismo del ferro
Il disturbo più comune del metabolismo del ferro è la carenza di ferro. La chimica di laboratorio rivela un abbassamento dei livelli di emoglobina e ferritina; il sintomo clinico principale è la riduzione delle prestazioni. Negli atleti, il fabbisogno giornaliero di ferro è superiore di circa 1 mg rispetto ai non atleti. La carenza di ferro è quindi particolarmente evidente negli atleti. Se non trattata, la carenza di ferro può avere ulteriori effetti dannosi sull’intero organismo.
Il trattamento abituale prevede da 4 a 12 settimane di terapia sostitutiva con 100 mg di ferro al mattino a stomaco vuoto, se possibile con vitamina C, fino alla normalizzazione dei valori. Poiché le atlete, in particolare, soffrono spesso di carenza di ferro a causa della perdita di sangue mestruale e l’integrazione di ferro per via orale deve essere considerata in modo critico a causa dei possibili effetti collaterali indesiderati, l’attenzione si concentra sempre di più sulla modifica dell’alimentazione attraverso una dieta ricca di ferro, in particolare il consumo di carne scura [5].
Equilibrio elettrolitico
Gli elettroliti devono essere forniti con cibo e liquidi (bevande isotoniche) in quantità sufficiente e nelle giuste proporzioni. I disturbi dell’equilibrio elettrolitico si manifestano con una riduzione delle prestazioni e danneggiano l’organismo. I sintomi tipici di uno spostamento dell’equilibrio elettrolitico sono contrazioni muscolari, nervosismo, palpitazioni o aumento della pressione sanguigna.
Il sodio, insieme al potassio, è un attore importante nella regolazione del bilancio idrico e quindi dell’equilibrio acido-base e della pressione osmotica. Il sodio è anche responsabile dell’eccitabilità dei muscoli. Poiché il sodio tende ad essere fornito in eccesso attraverso la dieta, una carenza è rara. Durante uno sforzo fisico estremo, il livello di sodio scende a 135 mmol/l, ma non è significativamente inferiore all’intervallo di riferimento di 138-141 mmol/l [4].
Il potassio è essenziale per l’eccitabilità e la conduzione dell’impulso delle fibre nervose, soprattutto per la conduzione dell’eccitazione nel muscolo cardiaco. Il potassio attiva anche una serie di enzimi e svolge un ruolo importante nella sintesi proteica. Di conseguenza, l’ipo- e l’iperkaliemia possono portare a condizioni pericolose per la vita.
Il calcio è legato al 95% nelle ossa. Il valore normale del calcio sierico è compreso tra 2,2 e 2,65 mmol/l. Oltre alla sua importanza per la forza delle ossa, una serie di processi neuronali e biochimici dipendono da una concentrazione costante di calcio. Anche il fosfato svolge un ruolo essenziale in questo contesto. Uno spostamento dell’equilibrio calcio/fosfato, regolato dalla vitamina D, dall’ormone paratiroideo, dalla calcitonina e dai loro mediatori, ha conseguenze significative. Un deficit patologico di fosfato inorganico e la conseguente mobilitazione di calcio dall’osso portano, tra l’altro, a una mineralizzazione ossea compromessa, a disfunzioni ematologiche, a un’alterazione dell’integrità della membrana cellulare e a una riduzione della gittata cardiaca.
Il magnesio è particolarmente importante per gli atleti, perché svolge un ruolo importante nella contrazione dei muscoli scheletrici e cardiaci, nonché nel sistema nervoso. La carenza di magnesio può manifestarsi con tremori, contrazioni muscolari, crampi muscolari, aritmia cardiaca e disturbi gastrointestinali.
Metabolismo dei grassi
Il metabolismo dei grassi è influenzato positivamente dall’attività fisica orientata alla resistenza. La cosiddetta combustione dei grassi avviene principalmente a un’intensità relativamente bassa (zona aerobica). Di conseguenza, la parte evidente del consumo calorico totale inizia solo dopo un esercizio più lungo, a partire da circa 30 minuti. L’allenamento di resistenza può abbassare significativamente i livelli di trigliceridi e ottenere un miglioramento misurabile del rapporto lipoproteico (quoziente HDL/LDL). Una dieta appropriata può ottimizzare ulteriormente questo cambiamento. Tuttavia, un calo misurabile del livello di colesterolo totale può essere registrato solo dopo diverse settimane (6-8 settimane) di allenamento intensivo; in alcuni casi, il livello di colesterolo non reagisce affatto.
Glicemia
È fondamentale escludere un’alterazione del metabolismo degli zuccheri nel sangue prima di intraprendere un’attività sportiva, poiché una crisi ipoglicemica è pericolosa per la vita. I valori standard della glicemia a digiuno <5,6 mmol/l e il valore di HbA1c <5,7% servono da guida. Poiché la prevalenza del diabete mellito (soprattutto di tipo 2) è in costante aumento nella popolazione e il decorso può essere migliorato in modo significativo dall’attività fisica, l’attività sportiva sta diventando sempre più importante per un gruppo crescente di persone. Gli sport di resistenza sono particolarmente indicati per i diabetici, in quanto l’assorbimento di glucosio nelle cellule muscolari è in parte insulino-dipendente e stimolato dall’esercizio fisico.
Ormoni tiroidei
Gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo chiave sia nel metabolismo energetico che nella crescita. L’ipertiroidismo, se non trattato, è un fattore di rischio, soprattutto per le persone attive nello sport. Clinicamente, l’ipertiroidismo si manifesta spesso inizialmente con insonnia, irritabilità, nervosismo, tremore del battito fine, vampate di calore, perdita di capelli e gozzo. Tuttavia, i sintomi includono anche l’aumento dell’ampiezza della pressione arteriosa e le aritmie cardiache, l’iperglicemia dovuta alla mobilitazione delle riserve di grasso e glicogeno, la debolezza muscolare, il rimodellamento osseo osteoporotico, il fegato grasso e i disturbi mestruali nelle donne. L’ipertiroidismo non trattato è una controindicazione assoluta all’attività sportiva.
Troponine e BNP
Le troponine cardiache I (cTnI) e T (cTnT) fanno parte della base chimica di laboratorio per determinare la necrosi cellulare del miocardio nell’ischemia cardiaca. Per un infarto miocardico, 14 ng/l per la cTnT e 26,2-40 ng/l (a seconda del metodo) per la cTnI sono considerati i valori soglia. Le troponine sono prevalentemente legate ai complessi di tropomiosina, una piccola parte è presente anche come pool libero nel citosol (cTnI 3-4%, cTnT 6-8%). Nella sindrome coronarica acuta, la troponina citoplasmatica viene rilasciata per prima, seguita dalla troponina legata al complesso della tropomiosina. Questo spiega il primo aumento misurabile della troponina 2-4 ore dopo l’infarto, che può persistere fino a 21 giorni.
Livelli elevati di troponina e affaticamento cardiaco vengono rilevati anche negli atleti di resistenza dopo l’esercizio, ma tornano alla normalità dopo 24 ore [4]. L’ipotesi che gli aumenti di troponina indotti dal carico negli atleti di resistenza siano dovuti all’ischemia cardiaca non è ancora stata verificata. Poiché durante l’esercizio fisico si possono misurare solo piccoli aumenti di troponina – a differenza dell’infarto miocardico acuto – e si verifica una rapida normalizzazione, si può piuttosto ipotizzare che la permeabilità della membrana dei cardiomiociti aumenti a causa dell’esercizio fisico e in modo transitorio, il che porta a un rilascio della troponina citosolica e non di quella strutturalmente legata [6].
Altri parametri che supportano questa ipotesi sono il BNP e l’NT-proBNP, che sono prodotti dal miocardio ventricolare. Riflettono lo stress della parete miocardica che si verifica durante il carico di pressione e volume. Negli atleti sani, i livelli di BNP o NT-proBNP aumentano in modo simile all’ischemia cardiaca, ma in condizioni di riposo i livelli rientrano nell’intervallo normale. Questo cambiamento non è spiegato dalla morte delle cellule cardiache, ma dal significato fisiologico di questo ormone. Come antagonista del sistema renina-angiotensina, il BNP influenza l’abbassamento pre e post-carico attraverso la natriuresi, la vasodilatazione e l’inibizione simpatica [6]. Mentre i pazienti con malattia coronarica mostrano già un aumento dei valori durante uno sforzo fisico minimo, gli atleti sperimentano un aumento misurabile dei valori di BNP analogo alla durata dello sforzo (stress della parete miocardica), ma non un aumento dei valori anche a riposo.
Altri parametri di laboratorio dipendenti dal carico
Altri parametri di laboratorio che aumentano in modo misurabile durante o subito dopo l’esercizio fisico sono:
- CK totale (CK-MM) dopo lo sport (indolenzimento muscolare)
- Creatinina dopo l’integrazione di creatina negli sport agonistici
- Androgeni/testosterone attraverso l’uso di steroidi anabolizzanti per il miglioramento delle prestazioni e la costruzione muscolare.
- Urea e acido urico attraverso una dieta ricca di proteine (costruzione muscolare)
- Proteinuria con livelli di microalbumina nelle urine aumentati fino a otto volte dopo una maratona.
Letteratura:
- Platen P, et al: Regolazioni del lavoro e dell’allenamento del volume plasmatico. SPOMEDIAL 2001-9; www.vmrz0100.vm.ruhr-uni-bochum.de.
- Limper M: Effetti degli sport di diverse discipline in ambito ricreativo sulla coagulazione del sangue e sulla fibrinolisi. Dissertazione. Focus interdisciplinare sull’emostasiologia, Università Justus Liebig di Giessen. http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2012/9065.
- Brune K, et al.: Sport amatoriale e agonistico: non si può fare a meno degli antidolorifici? Dtsch Ärztebl 2009; 106(46): A-2303/B-1972/C-1921.
- Khodaee M, et al: Effetti della corsa di un’ultramaratona sui biomarcatori cardiaci, ematologici e metabolici. Int J Sports Med 2015; 36(11): 867-871.
- Alaunyte I, et al: Il ferro e l’atleta donna: una revisione dei metodi di trattamento dietetico per migliorare lo stato del ferro e le prestazioni di esercizio. J Int Soc Sports Nutr 2015; 12: 38.
- Scharhag J, et al: Cambiamenti indotti dall’esercizio fisico nei marcatori cardiaci troponina, albumina modificata dall’ischemia e peptide natriuretico di tipo B; German Journal of Sports Medicine 2007; 58(10).
PRATICA GP 2016; 11(3): 32-35
