Il successo di un trattamento delle cicatrici dipende da diversi fattori. Non esiste ancora un gold standard universalmente valido. Un approccio basato sulle circostanze individuali si è dimostrato vincente. A seconda del tipo di cicatrice, si possono utilizzare diverse procedure. La terapia laser può essere utilizzata per molte indicazioni e può essere combinata con la “somministrazione di farmaci assistita da laser” e altri metodi.
Le cicatrici sono il segno permanente che rimane delle lesioni più profonde della pelle e si sviluppano nel corso della guarigione fisiologica della ferita. La gestione delle cicatrici è stata uno dei temi principali del corso di formazione avanzata “Infiammazione e guarigione delle ferite” dell’Ospedale Universitario di Zurigo in collaborazione con “Skintegrity”, un’associazione di ricercatori e medici per il miglioramento della guarigione delle ferite con la partecipazione del Politecnico di Zurigo. Laurence Imhof, MD, Direttore Medico delle Terapie Fisiche e della Dermatologia Estetica, Clinica Dermatologica, Ospedale Universitario di Zurigo, ha parlato dello stato attuale del trattamento delle cicatrici [1].
Approccio terapeutico individuale e interdisciplinare
A seconda della disposizione individuale, della localizzazione, della causa e del decorso della guarigione, le cicatrici patologiche possono verificarsi come risultato di una guarigione della ferita patologicamente alterata con conseguente aumento della formazione di tessuto cicatriziale. Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi in particolare sono spesso associati a prurito, dolore e limitazioni funzionali, per cui il trattamento è solitamente indicato dal punto di vista medico. “Esamini ogni cicatrice individualmente e la tratti di conseguenza”, è il messaggio chiave del Dr. Imhof [1]. “La terapia ottimale spesso consiste in una combinazione di diversi approcci terapeutici”, spiega il relatore. Esistono diverse raccomandazioni terapeutiche internazionali basate sul consenso, su cui si può fare affidamento [2,3]. Tra l’altro, lo scorso anno è stato pubblicato un aggiornamento della linea guida s2k sulla terapia delle cicatrici patologiche, sotto gli auspici della Società Dermatologica Tedesca (DDG) [4]. I laser frazionali ablativi e non ablativi sono tra le tecnologie laser più avanzate nel campo del trattamento delle cicatrici. La tecnica laser frazionata è caratterizzata dal fatto che il tessuto vitale rimane tra le zone di ablazione, il che garantisce l’efficacia specifica della procedura con un basso tasso di effetti collaterali. Il meccanismo d’azione è principalmente quello di indurre microlesioni termiche nel tessuto cicatriziale. Nel corso della guarigione, il tessuto cutaneo diventa quasi normotrofico. Questo metodo può essere combinato con la “somministrazione di farmaci assistita da laser”, che consente di applicare sostanze attive difficili da inserire nella pelle (panoramica 1) [5].
Cicatrici ipertrofiche: con laser frazionato al bersaglio
Una cicatrice ipertrofica (Fig. 1) è definita come una proliferazione di tessuto connettivo rossastro che non supera il bordo della ferita chirurgica o della lesione originale. La crescita è solitamente accelerata nelle prime sei settimane. Questo è spesso seguito da un’involuzione spontanea. “Tuttavia, ci sono pazienti in cui questa regressione non si verifica o si verifica solo dopo un ritardo molto lungo”, afferma il dottor Imhof [1]. Se la ferita rimane ipertrofica ed eritematosa, i gel di silicone e le iniezioni di corticosteroidi sono considerati il trattamento di prima linea. Per le piccole cicatrici ipertrofiche, si utilizza il laser vascolare di seconda linea, combinato con il laser frazionale (ablativo), a seconda dei casi. L’obiettivo del trattamento laser è la distruzione selettiva della perfusione capillare patologica e la riduzione della vascolarizzazione con alleggerimento e regressione della fibrosi. Direttamente dopo la terapia laser frazionata, è possibile applicare il triamcinolone o il 5-fluorouracile (5-FU) mediante la “somministrazione di farmaci assistita da laser” ( panoramica 1) .
“Più problematiche sono le cicatrici ipertrofiche estese, ad esempio dopo un trauma o un’ustione”, spiega il relatore [1]. Questi casi sono complessi e spesso richiedono un approccio interdisciplinare multimodale. Oltre ai bendaggi compressivi e alle coperture in silicone, si ricorre spesso a misure di terapia occupazionale, fisioterapia e chirurgia plastica. Ma anche i metodi di medicina laser si sono dimostrati efficaci. “Ciò che funziona molto bene, soprattutto con le cicatrici da ustione, è l’uso di sistemi laser frazionati ablativi”, afferma il dottor Imhof, riferendo di un paziente che è stato trattato in collaborazione con il Dipartimento di Chirurgia Plastica [1]. Dopo vari interventi, tra cui l’innesto di pelle e la compressione della pelle, i pazienti sono stati sottoposti a più trattamenti facciali con unlaser CO2 frazionale.
Il trattamento dei cheloidi rimane una sfida
“I cheloidi sono ancora una grande sfida”, afferma il dottor Imhof. A differenza delle cicatrici ipertrofiche, i cheloidi sono caratterizzati da una crescita che si estende oltre i margini della ferita e ci sono anche alcune differenze a livello istologico (panoramica 2, Fig. 2). Non esiste una ricetta di successo per il trattamento dei cheloidi. Secondo le attuali linee guida, si raccomanda la seguente procedura [4]: Per il trattamento di piccoli cheloidi, l’uso del triamcinolone acetonide (TAC) o della crioterapia, se necessario anche in combinazione. Se questi metodi non sono efficaci, la linea guida raccomanda una combinazione di TAC e criochirurgia più 5-FU per via intralesionale. In alternativa, si può prendere in considerazione l’escissione seguita da un post-trattamento, con un post-trattamento adiuvante necessario per la profilassi delle recidive. La radioterapia post-operatoria può ridurre notevolmente le recidive; il meccanismo d’azione si basa su effetti antiproliferativi e antinfiammatori. È importante che la radiazione venga somministrata entro 24 ore dalla procedura chirurgica [1]. L’uso del laser dye o dell’IPL è consigliato per il trattamento delle alterazioni eritematose.
L’escissione può essere presa in considerazione per i cheloidi più grandi a base stretta, sottolineando la necessità di un follow-up. Le misure coadiuvanti dopo l’ablazione laser o l’escissione possono essere eseguite utilizzando il triamcinolone o il 5-FU, per esempio. Anche la radioterapia a basso dosaggio e la compressione si sono dimostrate efficaci. Se i cheloidi sono estesi, si suggerisce un trattamento simile a quello dei cheloidi piccoli, cioè una combinazione di iniezioni e crioterapia (intra)lesionale. I cheloidi di grandi dimensioni sono spesso refrattari al trattamento e soggetti a recidiva. Pertanto, l’indicazione per un’escissione deve essere ben considerata in questo caso, spiega il dottor Imhof.
Cosa fare per la dispigmentazione e l’eritema?
Per le cicatrici post-infiammatorie iperpigmentate, si è dimostrato efficace l’uso di laser a impulsi brevi specifici per il pigmento, a picosecondi o nanosecondi, come il laser Ruby Q-switched. Di solito sono sufficienti alcune sedute. Le cicatrici depigmentate o ipopigmentate sono più difficili da trattare, dice il dottor Imhof. Ci sono pochi studi in questo settore. Si può provare un laser frazionato seguito da una “somministrazione di farmaci assistita da laser” della prostaglandina bimatroprost (off-label).
Se l’eritema persiste per settimane o mesi dopo una lesione, ciò può indicare lo sviluppo di una cicatrice patologica. I laser preferiti per questa indicazione sono i laser vascolari, il cui obiettivo è l’emoglobina nei vasi sanguigni. La teleangectasia e i vasi dilatati nelle cicatrici possono essere trattati, ad esempio, con un laser a coloranti o un laser NdYAG a impulsi lunghi (1064 nm). Questo ha l’effetto collaterale di appiattire il tessuto cicatriziale ipertrofico.
Congresso: USZ Infiammazione e guarigione delle ferite
Letteratura:
- Imhof L: Trattamento delle cicatrici – stato attuale. Dr. med. Laurence Imhof, Infiammazione e guarigione delle ferite, Ospedale Universitario di Zurigo, 18.03.2021
- Seago M, et al: Trattamento laser delle cicatrici e delle contratture traumatiche: raccomandazioni di consenso internazionali 2020. Lasers Surg Med 2020; 52(2): 96-116.
- Anderson RR, et al: Trattamento laser delle cicatrici traumatiche con enfasi sul resurfacing laser frazionale ablativo: rapporto di consenso. JAMA Dermatol 2014; 150(2):187-193.
- Nast A, et al.: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrici ipertrofiche e cheloidi) – Aggiornamento 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Wenande E, Anderson RR, Haedersdal M: Fondamenti della somministrazione di farmaci assistita da laser frazionale: una guida approfondita alla metodologia sperimentale e all’interpretazione dei dati. Adv Drug Deliv Rev 2020; 153: 169-184. doi: 10.1016/j.addr.2019.10.003. Epub 2019 Oct 16.
- Braun SA, et al: Consegna di farmaci assistita dal laser: principi e pratica. JDDG 2016; 14(5): 480-489.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(2): 42-43 (pubblicato il 13.4.21, prima della stampa).
