Approcci psicoterapeutici ai disturbi d’ansia

I disturbi d’ansia possono essere trattati bene con la terapia cognitivo-comportamentale o la psicoterapia psicodinamica. Il confronto con le situazioni temute è l’elemento centrale delle varie forme di terapia.

I disturbi d’ansia sono tra le malattie mentali più comuni. Circa il 15-20% delle persone soffre di un disturbo d’ansia a un certo punto della propria vita. Nella medicina generale, più del 10% dei pazienti ne è affetto. Meno del 50% dei casi viene diagnosticato (domande di screening nel riquadro) e solo una piccola parte viene trattata. Al contrario, i disturbi d’ansia tendono ad essere ben trattabili ed efficaci, soprattutto se diagnosticati in tempo.

La psicoterapia è un elemento centrale nel trattamento dei disturbi d’ansia. I risultati della ricerca sulla psicoterapia indicano che il trattamento specifico per il disturbo porta a risultati migliori rispetto alla terapia non specifica [1]. La combinazione con la farmacoterapia antidepressiva, che ha un effetto ansiolitico, è probabilmente utile in molti casi. Nel frattempo, sono stati sviluppati, manualati e testati empiricamente diversi approcci psicoterapeutici specifici per il disturbo. È sorprendente che gli approcci specifici delle diverse scuole di terapia abbiano procedure simili, con il confronto con la situazione ansiogena come elemento centrale comune [2]. L’efficacia di questo metodo non è stata riconosciuta solo dai comportamentisti, ma già nel 1919 da Sigmund Freud [3]. In questo articolo, vengono presentati i tre disturbi d’ansia più importanti secondo l’ICD-10 (Tab. 1) e le loro opzioni di trattamento psicoterapeutico.

Disturbo di panico e agorafobia

Nel disturbo di panico (ICD-10: F 41.0), le persone colpite soffrono di attacchi d’ansia improvvisi e violenti, con sintomi fisici di paura (battito cardiaco accelerato, sudorazione, tremore, mancanza di respiro, ecc. Nel disturbo di panico puro senza agorafobia, gli attacchi di panico si verificano improvvisamente e senza motivo. Tuttavia, il disturbo di panico è solitamente associato all’agorafobia (ICD-10: F 40.0). L’agorafobia, a sua volta, può manifestarsi con o senza attacchi di panico. Nell’agorafobia con disturbo di panico, agli attacchi di panico descritti si aggiunge la paura di luoghi in cui la fuga sarebbe difficile o in cui sarebbe difficile accedere all’aiuto in caso di attacco di panico. Nel corso di ciò, si verifica un circolo vizioso che consiste in comportamenti di evitamento e paura della paura.

Terapia cognitivo-comportamentale: si presume che gli attacchi di panico siano causati da un’interpretazione errata di sintomi fisici fondamentalmente innocui. Pertanto, i pazienti devono imparare a interpretare e classificare i segnali fisici in modo appropriato e a reagire di conseguenza. Oltre a fornire informazioni sul disturbo (psicoeducazione) basate su modelli psicofisiologici (ad esempio, il “modello del circolo vizioso dell’ansia” o il “modello dello stress” per spiegare il ruolo dell’alterazione della soglia di percezione dei sintomi fisici nell’ansia costante), si utilizzano procedure di rilassamento, formazione alla gestione dello stress ed esposizione. Inoltre, la ristrutturazione dei pensieri che provocano ansia gioca un ruolo importante.

L’esposizione si distingue tra esposizione interocettiva ed esposizione in vivo. Nell’esposizione interocettiva, ad esempio, l’attività fisica aumenta la frequenza cardiaca o l’iperventilazione produce vertigini. È fondamentale che il paziente sperimenti che i sintomi corporei che ne derivano sono innocui e possono essere influenzati e ridotti in modo indipendente. Questo dovrebbe portare all’estinzione della risposta condizionata alla paura. Se è presente l’agorafobia, le esposizioni vengono effettuate in vivo, in cui i pazienti si confrontano direttamente con la situazione che induce la paura, dopo una preparazione cognitiva. Questo può assumere la forma dell’inondazione, in cui il paziente si confronta con situazioni altamente ansiogene fin dall’inizio, o dell’esposizione graduale, in cui il paziente inizia con confronti relativamente lievi e l’intensità aumenta gradualmente [4].

Psicoterapia psicodinamica: negli ultimi anni, sono stati sviluppati approcci terapeutici manuali anche nella terapia psicodinamica, come la psicoterapia psicodinamica focalizzata sul panico (PFPP) per il trattamento del disturbo di panico e dell’agorafobia [5]. La teoria psicodinamica associata postula che i sintomi di panico hanno un significato emotivo specifico legato a conflitti intrapsichici e interpersonali. Secondo la teoria, i sintomi dell’ansia continuano finché il paziente non riesce a tollerare il significato del panico e i conflitti associati.

Il PFPP è suddiviso in tre fasi: La prima fase è dedicata all’esplorazione attiva delle circostanze che hanno preceduto l’insorgenza del disturbo di panico, dei pensieri e dei sentimenti del paziente durante gli attacchi di panico e del significato (inconscio) dei sintomi. Nella seconda fase, si cerca di cogliere i temi emotivamente significativi che giocano un ruolo nella genesi degli episodi di panico e di analizzarne le connessioni psicodinamiche, come i conflitti del paziente legati alla separazione o all’espressione della rabbia. Poiché le aspettative conflittuali del paziente si manifestano anche nella relazione con il terapeuta, è di particolare importanza lavorare sui modelli disfunzionali nel transfert. Questo aiuta il paziente a rendersi conto che la paura di una catastrofe emergente è un’espressione di un conflitto interiore che ha le sue radici in relazioni precedenti, formative, e non riflette la realtà attuale. L’obiettivo di questa fase del trattamento è ridurre la vulnerabilità agli attacchi di panico, rendendo il paziente consapevole dello stile emotivo e interattivo inconscio che li caratterizza. Nella terza fase del trattamento, è importante concentrarsi sulla fine del trattamento nel tempo, poiché i pazienti con disturbo di panico spesso hanno notevoli difficoltà con la separazione e l’indipendenza. Rivivere e lavorare su questi conflitti nella relazione terapeutica permette al paziente di esprimere e comprendere le fantasie coinvolte, rendendo le separazioni meno ansiogene.

Disturbo d’ansia generalizzato

I pazienti con disturbo d’ansia generalizzato (ICD-10: F 41.1) soffrono di ansia e preoccupazione eccessive legate a circostanze di vita generali o specifiche. La comparsa di quest’ansia, a differenza del disturbo di panico, non è circoscritta o simile a un attacco, ma è presente con intensità variabile quasi costantemente. Per esempio, i pazienti sono tormentati dalla costante preoccupazione che possa accadere loro qualcosa di brutto, per esempio che possano avere degli incidenti o che possano ammalarsi. I pazienti spesso si preoccupano anche della loro preoccupazione permanente, e questi “meta-preoccupazioni” possono essere molto angoscianti. La tensione permanente porta a nervosismo, disturbi della concentrazione e del sonno, oltre a sintomi fisici come tremori, tensione muscolare, sudorazione, sonnolenza, palpitazioni, vertigini, problemi digestivi o diarrea.

Terapia cognitivo-comportamentale: come per gli altri disturbi d’ansia, diversi elementi sono utilizzati nel trattamento terapeutico cognitivo-comportamentale del disturbo d’ansia generalizzato [6]: Oltre al trasferimento di informazioni generali, vengono effettuate esposizioni in-sensuali ai disastri personali temuti e alle relative preoccupazioni (“confronti di preoccupazione”). Nei confronti in vivo, si tratta di eliminare il comportamento di sicurezza inappropriato. Questo può consistere, ad esempio, nel non chiamare troppo spesso i propri figli quando si sta fuori la sera. Per i pazienti, si tratta di imparare a tollerare piuttosto che evitare le esperienze di paura. La parte di terapia cognitiva prevede la rivalutazione di ipotesi irrealistiche sui benefici e gli svantaggi della preoccupazione e lo sviluppo di una valutazione realistica della probabilità che i problemi possano avere conseguenze negative. A tal fine, vengono condotti anche esperimenti comportamentali per testare sistematicamente le paure che vengono contrastate con comportamenti di sicurezza rispetto al loro contenuto di realtà. Vengono utilizzate anche tecniche di regolazione delle emozioni, come le tecniche di rilassamento e la mindfulness.

Psicoterapia psicodinamica: i manuali di trattamento psicodinamico per i pazienti con disturbo d’ansia generalizzato si basano sulla terapia supportiva-espressiva (SET) sviluppata da Luborsky [7], che comprende interventi sia supportivi che espressivi. L’attenzione si concentra sui problemi centrali di conflitto relazionale del paziente (ZBKT). Questo si riferisce a modelli conflittuali di esperienza e comportamento che si ripetono in diverse relazioni del paziente. Si presume che i sintomi psicologici si basino su un conflitto che si ripete in varie relazioni. Nel trattamento, l’accento viene posto nuovamente sullo sviluppo della relazione terapeutica. Si presume che il modello di relazione centrale si manifesti anche in questa relazione, il che facilita il riconoscimento comune del modello [8]. In termini di contenuto, il trattamento si concentra quindi sui conflitti interpersonali ripetitivi: nelle relazioni attuali, nel transfert verso il terapeuta e nelle relazioni precedenti durante l’infanzia e l’adolescenza.

Fobia sociale  

La fobia sociale (ICD-10: F 40.1) o disturbo d’ansia sociale secondo il DSM-5 è uno dei disturbi d’ansia più comuni. Le persone affette hanno paura delle situazioni in cui sono al centro dell’attenzione (ad esempio, parlare in pubblico). Hanno paura di comportarsi in modo imbarazzante o goffo e di essere giudicati negativamente dagli altri. Questo di solito porta a un comportamento di evitamento, che può perpetuare il disturbo.

Terapia cognitivo-comportamentale: la psicoeducazione nell’ambito della terapia cognitivo-comportamentale permette di comprendere il legame tra le idee irrealistiche sugli standard sociali, l’aumento della tensione, i pensieri disfunzionali, la concentrazione dell’attenzione verso l’interno e il comportamento di evitamento. Nel contesto della ristrutturazione cognitiva, le autovalutazioni negative esagerate vengono confrontate con la realtà. Partendo dal presupposto che la fobia sociale è causata da deficit nella capacità di comunicare e interagire, si ricorre alla formazione sulle abilità sociali. Per esempio, il paziente deve fare un discorso in un gioco di ruolo davanti agli altri partecipanti al gruppo, con un feedback video se necessario. Inoltre, vengono utilizzati esercizi di esposizione o esperimenti comportamentali. Per esempio, il paziente dovrebbe esporsi consapevolmente a una situazione soggettivamente particolarmente imbarazzante in pubblico e osservare la reazione di chi lo circonda [9]. In questo modo, le conseguenze temute vengono esaminate rispetto alla loro reale minaccia e il comportamento di sicurezza disfunzionale viene ridotto.

Psicoterapia psicodinamica: l’instaurazione di una relazione di accettazione e di sostegno con il terapeuta è centrale, in quanto fornisce una base sicura per consentire al paziente di impegnarsi in un comportamento esplorativo e di autoesposizione. Anche in questo caso, il paziente viene incoraggiato a confrontarsi attivamente con le situazioni sociali che provocano ansia e a discutere le sue esperienze con il terapeuta. Questo tiene conto delle limitazioni sociali del paziente dovute alla mancanza di esperienza nelle interazioni sociali. Grazie all’atteggiamento di sostegno del terapeuta, le esperienze passate del paziente di essere stato svergognato nelle relazioni con figure di attaccamento importanti possono essere corrette. Quindi, la relazione con il terapeuta contribuisce al miglioramento della regolazione dell’autostima e del controllo degli impulsi. Il trattamento si concentra sulla vergogna come affetto guida, confronta il paziente con le sue richieste eccessive di sé ed esplora le aspettative implicite poste sul paziente dai precedenti assistenti [10].

Sommario

Nella psicoterapia dei disturbi d’ansia, il confronto con la situazione che provoca ansia è l’elemento centrale comune del trattamento in tutte le scuole. La terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato empiricamente di essere la più efficace. Le psicoterapie psicodinamiche sono di particolare importanza quando la terapia comportamentale è inefficace (o quando il paziente ha una preferenza corrispondente) o in caso di disturbi di personalità in comorbilità.

Messaggi da portare a casa

• I disturbi d’ansia sono tra i disturbi mentali più comuni.
• Dal punto di vista psicoterapeutico, esistono diverse opzioni di trattamento specifiche, empiricamente ben dimostrate, come la terapia cognitivo-comportamentale e la psicoterapia psicodinamica.
• Affrontare le situazioni temute ed evitate è l’elemento centrale comune delle diverse forme di terapia.
• Il comportamento di evitamento porta a una significativa compromissione della persona colpita e al mantenimento del disturbo d’ansia.
• Se la risposta alla psicoterapia è insufficiente, si possono prendere in considerazione altre opzioni farmacoterapeutiche.

Letteratura:

1. Bandelow B, et al.: Linea guida tedesca S3 per il trattamento dei disturbi d’ansia. Stato 2014.
2. Benecke C, Staats H: Psicoanalisi dei disturbi d’ansia. Modelli e terapie. Stoccarda: Kohlhammer 2017.
3. Freud S: Percorsi di terapia psicoanalitica. In ibid: Opere degli anni 1917-1920 (Serie: Opere raccolte, Vol. XII). Francoforte sul Meno: Fischer 1999: 181-194.
4. Schneider S, Margraf J: Agorafobia e disturbo di panico. Göttingen: Hogrefe 1989.
5. Milrod BL, et al: Manuale di psicoterapia psicodinamica incentrata sul panico. Washington, DC: American Psychiatric Press 1997.
6. Becker E, Margraf J: Disturbo d’ansia generalizzato. Weinheim: Beltz 2002.
7. Luborsky L: Introduzione alla psicoterapia analitica. Un libro di testo. Göttingen: Vandenhoeck und Rupprecht 1995.
8. Crits-Christoph P, et al: Breve terapia psicodinamica supportiva-espressiva per il disturbo d’ansia generalizzato. In Barber JP, Crits-Christoph P, ed: Terapie dinamiche per i disturbi psichiatrici (Asse I). New York: BasicBooks 1995.
9. Stangier U, Heidenreich T, Peitz M: Fobie sociali. Un manuale di trattamento di terapia comportamentale congitiva. Weinheim: Beltz 2003.
10. Leichsenring F, Beutel M, Leibing E: Terapia focale ad orientamento psicoanalitico della fobia sociale. Psicoterapeuta 2008; 53(3): 185-197.

PRATICA GP 2018; 13(9): 19-22