Approccio bio-psico-sociale alla terapia del dolore addominale funzionale

Il dolore addominale funzionale può comportare una notevole compromissione della qualità di vita e della gestione quotidiana delle persone colpite e può manifestarsi già nell’adolescenza. La cronicizzazione è comune e richiede una strategia di trattamento su misura. Tra le altre cose, i metodi di terapia cognitivo-comportamentale e l’uso di farmaci a base di erbe si sono dimostrati efficaci.

I disturbi gastrointestinali funzionali non possono essere spiegati da una malattia somatica o da funzioni corporee specifiche (ad esempio, il ciclo mestruale), né dall’uso di farmaci o da effetti tossici, e si verificano per un periodo di almeno 6 mesi. Secondo gli attuali criteri di Roma IV, il dolore epigastrico (EPS), caratterizzato da dolore o bruciore dominante nell’addome superiore, è considerato uno dei due sintomi principali della dispepsia funzionale (FD) (Fig. 1) [1].

Il secondo sintomo principale della FD è la sindrome da stress postprandiale (PDS), caratterizzata da una sensazione di pienezza e sazietà prematura. Con una prevalenza del 10-20%, la FD è uno dei disturbi funzionali più comuni del tratto gastrointestinale [2]. Nello studio prospettico DIGEST (“Domestic International Gastro Enterology surveillance Study”), circa un terzo degli oltre 5.500 intervistati in un campione rappresentativo della popolazione generale ha riferito disturbi dispeptici, con il 6,5% che soffre di disturbi dispeptici acuti e il 22,5% di quelli cronici [3]. Questi ultimi sono caratterizzati da un’alternanza periodica di sintomi acuti e intervalli senza sintomi o con sintomi. Solo un quinto dei pazienti con FD raggiunge una libertà duratura dai sintomi [1,4–6]. L’eziologia del dolore funzionale all’addome superiore non è del tutto chiara, ma si presume che l’ipersensibilità viscerale, cioè l’ipersensibilità alle sensazioni nell’area del tratto digestivo, giochi un ruolo. Anche le situazioni di vita psicosocialmente stressanti e i disturbi mentali (ad esempio, depressione, disturbo d’ansia) sono possibili fattori di influenza. Diverse scoperte empiriche confermano che esiste una connessione tra i fattori psicologici e i disturbi funzionali gastrointestinali. Per esempio, Steinsvik et al. dimostrano che esiste una correlazione positiva tra i disturbi gastrointestinali postprandiali e i problemi di ansia e i sintomi nevrotici [7]. Gli strumenti di misurazione utilizzati comprendevano il “Visceral Sensitivity Index” e il “Eysenck’s Personality Questionnaire-neuroticism”.

Il trattamento multimodale è raccomandato per gli adolescenti

Dopo aver escluso le cause organiche e aver determinato la diagnosi dei disturbi funzionali dell’addome, le procedure psicologiche giocano un ruolo importante nel trattamento. L’efficacia dei metodi di terapia cognitivo-comportamentale è stata più volte dimostrata empiricamente [8–10]. Nell’ambito della psicoeducazione, vengono spiegate le correlazioni fisiopatologiche dei disturbi funzionali. Oltre al modello di ipersensibilità viscerale (abbassamento della soglia del dolore individuale), vengono affrontati anche fattori scatenanti come lo stress. L’obiettivo del trattamento con metodi di terapia cognitivo-comportamentale è quello di ridurre i sintomi del dolore e migliorare la qualità della vita attraverso l’apprendimento di comportamenti costruttivi di coping. Oltre alla psicoeducazione, si possono utilizzare metodi di rilassamento, varie procedure cognitive (ad esempio, tecniche di distrazione, ristrutturazione cognitiva) e misure per ridurre lo stress [11–13]. I metodi di rilassamento come il rilassamento muscolare progressivo, l’immaginazione (viaggi di fantasia) o il training autogeno possono contrastare la tensione indotta dal dolore. La ristrutturazione cognitiva consiste nel garantire che i sintomi del dolore latente e cronicamente persistente non siano vissuti come incontrollabili, ma che sia possibile un comportamento di coping attivo attraverso strategie di gestione del dolore. Questo include anche la riduzione della passività, al fine di promuovere la capacità del paziente di affrontare la vita quotidiana, compresa l’integrazione professionale-sociale (formazione, professione) [14]. Tra gli approcci farmacologici consigliati per il trattamento della dispepsia funzionale nell’adolescenza ci sono i probiotici e i farmaci contenenti olio di menta piperita [15]. ^Carmenthin® è un preparato fitofarmacologico a base di olio di menta piperita e cumino, autorizzato dal sistema di assicurazione sanitaria svizzero per adulti e adolescenti a partire dai 12 anni di età per il trattamento di crampi lievi, gonfiore, dolore epigastrico e flatulenza [16]. Gli effetti analgesici e rilassanti dell’olio di menta piperita sulla muscolatura del tratto gastrointestinale si basano sul legame dell’ingrediente mentolo con il recettore del freddo (TRPM8) o con un segnale di freddo da esso innescato, seguito da un effetto inibitorio sui nervi che trasmettono il dolore [17]. La tollerabilità di ^Carmenthin® è buona anche con un uso frequente e prolungato [18].

Letteratura:

1. Stanghellini V, et al: Roma IV – Disturbi gastroduodenali. Gastroenterologia 2016 pii: S0016-5085(16)00177-3
2. Madisch A, et al: Diagnosi e trattamento della dispepsia funzionale. Dtsch Arztebl Int. 2018 Mar; 115(13): 222-232.
3. Eggleston A, Farup C, Meier R: Lo studio di sorveglianza gastroenterologica nazionale/internazionale (DIGEST): design, soggetti e metodi. Scand J Gastroenterol 1999; 231(Suppl): 9-14.
4. Ford AC, et al: Qual è la prevalenza dei risultati endoscopici clinicamente significativi nei soggetti con dispepsia? Revisione sistematica e meta-analisi. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 830-87.
5. Talley NJ, Ford AC. Dispepsia funzionale. N Engl J Med 2015; 373: 1853-1863.
6. Talley NJ, Walker MM, Holtmann G: Dispepsia funzionale. Curr Opin Gastroenterol 2016; 32: 467-473.
7. Steinsvik EK, et al. Sintomi postprandiali nei pazienti con dispepsia funzionale e sindrome dell’intestino irritabile: relazione con le misure ecografiche e i fattori psicologici. J Neurogastroenterol Motil 2020; 26(1): 96-105.
8. Eccleston C, et al: Terapie psicologiche per la gestione del dolore cronico e ricorrente nei bambini e negli adolescenti. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003968.
9. Huertas-Ceballos A, et al: Interventi psicosociali per il dolore addominale ricorrente (RAP) e la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) nell’infanzia. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD003014.
10. Palermo TM, et al: Studi controllati randomizzati sulle terapie psicologiche per la gestione del dolore cronico nei bambini e negli adolescenti: una revisione meta-analitica aggiornata. Dolore 2010; 148: 387-397.
11. Seemann H: Psicoeducazione nel trattamento del dolore. In: Behrendt BB, Straub A (eds): Handbuch Psychoedukation & Selbstmanagement. Approcci di terapia comportamentale per la pratica clinica. Tübingen: dgvt-Verlag 2005; 347-412.
12. Warschburger P, Gross M: “Stop al dolore” – Un programma di trattamento cognitivo-comportamentale per i bambini con dolore addominale – Primi risultati di uno studio pilota. Terapia comportamentale 2008; 18: 162-7.
13. Zernikow B: Terapia del dolore nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti. Heidelberg: Springer 2009.
14. Di Lorenzo C, et al: Dolore addominale cronico nei bambini: un rapporto tecnico dell’Accademia Americana di Pediatria e della Società Nordamericana di Gastroenterologia Pediatrica, Epatologia e Nutrizione. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 249-61.
15. Andrews ET, Beattie RM, Tighe MP: Dolore addominale funzionale: cosa devono sapere i medici. Archivi di malattie dell’infanzia, 09 mar 2020. DOI: 10.1136/archdischild-2020-318825 PMID: 32152039
16. Informazioni sul soggetto: www.compendium.ch
17. Deutsche Apothekerzeitung (DAZ): DAZ 2018 (9): 73, 01.03.2018.
18. Madisch A, et al: Internist 2015; 56, (Suppl. 1): 28.
19. Sjölund J, et al: Prevalenza e progressione del dolore addominale ricorrente, dalla prima infanzia all’adolescenza. Gastroenterologia clinica ed epatologia 2020,:https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.04.047

PRATICA GP 2020; 15(8): 24-25