I primi trapianti di cuore sono stati eseguiti all’Inselspital di Berna ben 20 anni fa. Insieme agli ex pazienti e ai colleghi specialisti, il Prof. Paul Mohacsi, MD, Capo della Divisione di Insufficienza cardiaca e Trapianto di cuore presso il Dipartimento universitario di Cardiologia, e il Prof. Thierry Carrel, MD, Direttore e Medico Capo del Dipartimento universitario di Chirurgia cardiovascolare di Berna, hanno ripercorso i successi e i momenti commoventi di sabato 22 giugno 2013. Inoltre, sono stati mostrati approfondimenti sulla ricerca attuale e sulle possibilità future delle procedure di sostituzione del cuore.
Le lezioni specialistiche sono state aperte da un pioniere svizzero della cardiochirurgia: il Prof. Marko Turina, MD, Direttore emerito della Clinica di Chirurgia Cardiovascolare di Zurigo. Ha presentato una panoramica della storia internazionale e nazionale dei trapianti di cuore. Il primo tentativo di impiantare un cuore di scimpanzé in un paziente con una malattia cardiaca fu seguito dal primo trapianto al mondo di un cuore umano a Città del Capo nel 1967. L’operazione ha avuto successo solo a breve termine: il paziente è morto 18 giorni dopo il trapianto. Anche gli svizzeri lo praticavano alla fine degli anni ’60. I risultati sono stati altrettanto deludenti: poiché il primo paziente è morto per un’infezione nosocomiale in ospedale poco dopo il trapianto, il secondo è stato mandato a casa in anticipo. Due mesi dopo, però, anche lui morì, probabilmente a causa di un rigetto. A livello internazionale, l’euforia era diminuita all’inizio degli anni ’70 a causa degli scarsi risultati ottenuti negli ultimi anni. Solo dopo la ricerca sulla biopsia endomiocardica come diagnostica del rigetto nel 1973 e la scoperta della ciclosporina come immunosoppressore nel 1972, la tecnica di trapianto ha ripreso slancio. I tassi di sopravvivenza sono migliorati in modo significativo: un’indagine condotta presso l’Ospedale Universitario di Zurigo mostra che cinque anni dopo l’intervento il 73% dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore è ancora vivo, e altri cinque anni dopo il 62%. Attualmente, tuttavia, il numero di trapianti di cuore è in calo, ha sottolineato il Prof. Turina, anche perché la Svizzera ha sempre meno cuori di donatori.
Questa tendenza è stata confermata dal Prof. Friedrich Eckstein, MD, Primario di Cardiochirurgia, e dal PD Otmar Pfister, MD, Capo del Dipartimento di Insufficienza cardiaca/Trapianto, Basilea. L’Ospedale Universitario di Basilea ha interrotto il suo programma HTX nel 2006. Dopo una valutazione preliminare e una selezione, i pazienti della Svizzera nordoccidentale vengono quindi indirizzati all’Inselspital per l’impianto o il trapianto di cuore artificiale vero e proprio, dove si svolge l’assistenza ospedaliera e ambulatoriale postoperatoria. Basilea si occuperà nuovamente dell’assistenza di follow-up a lungo termine.
La carenza di donatori richiede nuove soluzioni
Il PD Dr. med. Giovanni Pedrazzini, del Cardiocentro Ticino, ha sostenuto la sua presentazione sulla sofferenza di una giovane cardiopatica con dipinti ad olio realizzati dalla donna stessa. Ha anche dovuto aspettare a lungo per avere un cuore adatto. Il Prof. Augusto Gallino, MD, capo della commissione scientifica della Fondazione Svizzera per il Cuore ed ex capo del reparto di cardiologia del programma di trapianto di cuore presso l’Ospedale Universitario di Zurigo, vede una possibile soluzione al problema a medio termine nella medicina rigenerativa, come quella che viene ricercata presso lo Houston Texas Heart Institute. L’idea di base: la decellularizzazione (rimozione delle cellule dal cuore del donatore) è seguita dalla ricellularizzazione (impianto di cellule specifiche dell’organo del paziente nell’impalcatura dell’organo), che a sua volta crea una nuova impalcatura di tessuto con fattori di crescita. Con questo nuovo cuore, il problema del rigetto sarebbe stato eliminato. Gli esperimenti sugli animali, soprattutto nella rigenerazione del fegato, sono già relativamente avanzati. Il trapianto umano non è ancora possibile nel prossimo futuro.
Michele Martinelli, MD, medico senior presso il Dipartimento di insufficienza cardiaca/trapianto di cuore, Berna, era più orientato verso le possibilità attuali. Per molti pazienti con insufficienza cardiaca grave, la pompa cardiaca (dispositivo di assistenza ventricolare, VAD, come HeartMate II, HeartWare o il raro CircuLite) è una soluzione plausibile: A differenza del trapianto, l’impianto può essere pianificato. Soprattutto perché questi sistemi possono essere selezionati individualmente in modo ottimale e utilizzati con breve preavviso in caso di emergenza (ad esempio, per i pazienti con scatola nera). “In definitiva, la scelta della giusta sostituzione del cuore deriva dal dialogo tra medico e paziente”, afferma il dottor Martinelli.
Sfide chirurgiche
Il PD Dr. med. Lars Englberger, primario di Cardiochirurgia, e il Prof. Dr. med. Alexander Kadner, primario di Chirurgia dei difetti cardiaci congeniti, Berna, hanno approfondito le sfide chirurgiche. Il processo di impianto vero e proprio può essere eseguito in modo bi-atriale o bi-cavale, ma in ogni caso la logistica complica le circostanze dell’operazione: “Il cuore del donatore deve arrivare dalla persona morta al candidato al trapianto nel modo più rapido e intatto possibile. Poiché la morte del donatore non può mai essere pianificata, tutti i trapianti rimangono per definizione operazioni di emergenza. Inoltre, molti pazienti hanno già subito diversi interventi preliminari (ad esempio, VAD), sia per entrare in lista d’attesa (bridge-to-candidacy), sia per sopravvivere fino al trapianto (bridge-to-transplant)”, afferma il Dr. Englberger. Soprattutto nei trapianti di cuore pediatrici, il problema della carenza di donatori si moltiplica, portando ad un tasso internazionale del 25% di bambini con VAD come ponte per il trapianto, ha aggiunto il Prof. Kadner.
Nuove modalità di ricerca
Gli approfondimenti sulla ricerca traslazionale sono stati presentati per la prima volta dalla dottoressa Sarah Longnus, leader del gruppo presso la Clinica Universitaria di Chirurgia Cardiovascolare di Berna. Gli studi dimostrano che la funzionalità dei cuori dei donatori, dopo la loro morte, dipende da tre fattori.
- Una temperatura di 32 °C durante l’ischemia porta a un recupero ottimizzato del prodotto a pressione (recupero RPP).
- Il “postcondizionamento” (brevi interruzioni durante l’inizio della riperfusione: due volte 30 s ogni riperfusione, 30 s ischemia) migliora la tolleranza dell’innesto.
- Alcuni predittori biochimici e funzionali prevedono la successiva funzione cardiaca nel nuovo corpo.
La dottoressa Johanna Sistonen dell’Istituto di Chimica Clinica dell’Università di Berna ha rappresentato l’area di ricerca della farmacogenomica. La risposta di un paziente alla terapia immunosoppressiva (ad esempio con tacrolimus) dopo il trapianto potrebbe dipendere, tra l’altro, da marcatori genetici (come una mutazione nel gene CYP3A5). I primi risultati indicano questo.
Il Prof. Dr. med. Paul Mohacsi, Capo della Divisione di insufficienza cardiaca e trapianto di cuore presso la Clinica Universitaria di Cardiologia di Berna, ha confermato la validità della genomica anche per l’analisi del rigetto e la prognosi.
Il Prof. Dr med Roland Hetzer, Direttore della Clinica di Chirurgia cardiaca, toracica e vascolare del Centro del cuore di Berlino, ha chiuso il programma di formazione. Per il futuro, vede i sistemi cardiaci artificiali come una possibilità convincente per compensare la carenza di donatori nei pazienti anziani con malattie croniche. L’obiettivo sarebbe quello di trovare un’alternativa al trapianto. Per la conservazione dei cuori dei donatori, invece, sono adatti i nuovi sistemi come l'”Organ Care System” (OCS), che riduce il tempo di ischemia mediano da 376 min a 65 min.
Fonte: “20 anni di trapianto di cuore a Berna” Simposio di anniversario dell’Inselspital di Berna, 22 giugno 2013.
