Aritmie in gravidanza

Le aritmie sono una delle complicazioni cardiache più comuni durante la gravidanza nelle donne con e senza malattie cardiache strutturali note. I disturbi del ritmo che prima erano rari possono diventare più frequenti durante la gravidanza o addirittura manifestarsi per la prima volta. Una panoramica completa della gestione cardiaca in gravidanza.

Le aritmie sono una delle complicazioni cardiache più comuni durante la gravidanza nelle donne con e senza malattie cardiache strutturali note. I disturbi del ritmo che prima erano rari possono diventare molto più frequenti durante la gravidanza o manifestarsi per la prima volta durante la gravidanza [1].

L’accumulo di aritmie durante la gravidanza è dovuto all’alterazione dell’emodinamica, allo stato ormonale e ai cambiamenti del sistema nervoso autonomo. L’atrio e il ventricolo aumentano di volume. Il precarico aumenta e la tensione parietale aggiuntiva sia nell’atrio che nel ventricolo può portare a un aumento dell’aritmogenicità. Inoltre, la frequenza a riposo è spesso elevata e la variabilità della frequenza cardiaca è ridotta.

Bradicardia

Normalmente, la frequenza del ritmo sinusale aumenta di 10-20 battiti/min durante la gravidanza. La bradicardia sinusale è quindi un fenomeno relativamente raro. Durante la notte o durante le reazioni vagali, che si osservano spesso durante il parto, ma anche sempre più spesso nei primi giorni dopo la nascita, può verificarsi una bradicardia sinusale o un blocco AV di 1° o addirittura di 2° grado del tipo Wenckebach, che di solito è innocuo. 

Tuttavia, se si osserva un blocco AV di tipo II, Mobitz o di terzo grado, spesso c’è un’associazione con una cardiopatia strutturale.

Il blocco AV totale congenito a volte è completamente asintomatico e si nota solo durante la gravidanza. Nell’ECG, c’è un ritmo sostitutivo sufficiente con un complesso QRS stretto. Tuttavia, in uno studio su donne con blocco AV congenito asintomatico, la sincope e le complicazioni si sono verificate nel 13% delle gravidanze e alcune donne hanno richiesto l’impianto di un pacemaker [2]. Per questo motivo, in caso di blocchi AV preesistenti di grado superiore, l’impianto di pacemaker deve essere valutato prima della gravidanza. Anche durante la gravidanza è ancora possibile, ma non è auspicabile a causa dell’esposizione ai raggi X.

Tachicardia sopraventricolare

Le extrasistoli sopraventricolari sono molto comuni durante la gravidanza. Occasionalmente possono provocare palpitazioni molto fastidiose, ma la maggior parte delle volte queste extrasistoli non causano alcun sintomo.

Le aritmie più comuni nelle donne durante la gravidanza sono le tachicardie parossistiche sopraventricolari, di solito causate dal rientro del nodo AV o da tachicardie da rientro AV attraverso le vie accessorie. L’incidenza è stata stimata in 24/100.000 ricoveri di donne in gravidanza [3]. La tachicardia sopraventricolare si verifica per la prima volta durante la gravidanza o diventa improvvisamente molto più comune e causa sintomi più gravi [1]. La sintomatologia non è diversa da quella al di fuori della gravidanza, con palpitazioni, dispnea, presincope, dolore al petto e forte ansia. L’insorgenza e la cessazione improvvisa della tachicardia sono classiche.

Per la terapia di un episodio di tachicardia sopraventricolare, si possono provare le manovre vagali (Valsalva, massaggio del seno carotideo, sorso di acqua fredda) o l’adenosina per via endovenosa. Se la tachicardia è molto mal tollerata, si può prendere in considerazione anche l’elettroconversione diretta. Poiché l’adenosina ha un’emivita molto breve, l’esposizione nel bambino è molto ridotta. Altre sostanze farmacologiche possibili sono i beta-bloccanti (propranololo o metoprololo). Un beta-bloccante può anche essere considerato come terapia farmacologica profilattica per prevenire un episodio di tachicardia sopraventricolare. Tuttavia, con un uso prolungato, esiste il rischio di una restrizione della crescita intrauterina nel bambino [4].

In caso di tachicardia sopraventricolare grave, l’esame elettrofisiologico e l’ablazione del catetere devono essere eseguiti prima della gravidanza, se possibile. Anche l’ablazione con catetere durante la gravidanza è teoricamente possibile. L’utilizzo di mappe elettroanatomiche tridimensionali e di uno speciale sistema di localizzazione consente di rinunciare in larga misura all’uso dei raggi X.

Fibrillazione atriale e flutter

Queste aritmie sono meno comuni durante la gravidanza. Tuttavia, sia la fibrillazione atriale che il flutter atriale possono verificarsi più frequentemente in presenza di una cardiopatia strutturale preesistente o di comorbidità aggiuntive, ad esempio una cardiopatia reumatica, una malattia valvolare o una cardiomiopatia ipertrofica, oltre alla cardiomiopatia peripartum nota o alla cardiopatia congenita. Come nelle donne non gravide, lo spettro dei sintomi è molto ampio, e va da quelli completamente asintomatici a quelli gravemente disturbanti ed emodinamicamente rilevanti.

Le donne incinte con fibrillazione atriale devono essere esaminate a fondo. Se viene riscontrato un fattore aggiuntivo (malattia della tiroide, consumo di alcol, infiammazione), questo deve essere trattato in modo prioritario.

Inoltre, la fibrillazione atriale e il flutter atriale presentano un rischio maggiore di eventi tromboembolici. Sebbene la maggior parte delle donne in gravidanza abbia un punteggio di rischio _CHA2DS2-VASc di 1, la gravidanza stessa porta già a uno stato protrombotico e quindi probabilmente a un aumento del rischio tromboembolico.
L’eparina non frazionata o a basso peso molecolare è disponibile per proteggere dalle complicazioni tromboemboliche. ^Marcoumar® e ^Sintrom® non devono essere utilizzati o devono essere utilizzati solo a partire dal secondo trimestre e solo fino a un mese prima della nascita, a causa della possibile teratogenicità di queste sostanze. Anche i nuovi anticoagulanti orali non sono raccomandati, poiché alcuni di essi hanno effetti fetotossici.

Poiché la maggior parte dei pazienti ha un basso punteggio di rischio _CHA2DS2-VASc, l’anticoagulazione può spesso essere omessa [5].

I beta-bloccanti, la digossina o gli antagonisti dei canali del calcio possono essere utilizzati per controllare la frequenza della fibrillazione atriale. Per il controllo del ritmo possono essere presi in considerazione i farmaci antiaritmici o l’elettroconversione. Un possibile effetto teratogeno delle sostanze antiaritmiche avrebbe effetto soprattutto nel primo trimestre. Nel secondo e terzo trimestre, c’è un rischio maggiore che la crescita del feto e l’ulteriore sviluppo siano ostacolati. Durante il travaglio esiste il rischio di una certa proaritmogenicità e di un’influenza sulla contrattilità uterina. La tabella 1 mostra una panoramica degli effetti collaterali dei farmaci antiaritmici durante la gravidanza e l’allattamento.

La cardioversione elettrica può essere eseguita durante tutta la gravidanza. Il rischio che l’elettroconversione induca un disturbo del ritmo nel feto è molto basso. Tuttavia, si raccomanda di monitorare il ritmo fetale [6]. Nel terzo trimestre, può essere consigliabile eseguire l’elettroconversione in anestesia generale e con intubazione, a causa dei cambiamenti nelle vie aeree e dell’aumento del rischio di aspirazione. L’ablazione con catetere della fibrillazione o del flutter atriale è possibile, ma raramente necessaria, grazie all’uso della mappatura elettroanatomica e alla conseguente grande riduzione di raggi X.

Tachicardia ventricolare

Le donne incinte con aritmie note o malattie cardiache strutturali note hanno il rischio più elevato di sviluppare aritmie durante la gravidanza. Il numero di donne con malattie cardiache congenite che rimangono incinte è in aumento e con esso il rischio di aritmie maligne durante la gravidanza.

Palpitazioni ed extrasistoli ventricolari sono comuni durante la gravidanza. Le extrasistoli da sole non sono un motivo di terapia. I fattori promotori noti sono il fumo, il consumo di caffè, il consumo di alcol e di altri stimolanti. Il loro consumo dovrebbe comunque essere discusso in relazione alla gravidanza. Sebbene la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare siano rare durante la gravidanza, le donne con malattie cardiache strutturali che hanno sperimentato in precedenza la tachicardia ventricolare hanno un rischio maggiore di sperimentarla anche durante la gravidanza (27%) [7]. Le malattie cardiache note che comportano un aumento del rischio di tachicardia ventricolare sono la cardiomiopatia ipertrofica, la cardiomiopatia peripartum, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, la cardiopatia congenita e la malattia valvolare. Infarti miocardici con e senza malattia coronarica sono stati osservati durante la gravidanza e possono anche portare a tachicardia o fibrillazione ventricolare.  Allo stesso modo, un QT lungo o una sindrome di Brugada, nonché disturbi elettrolitici, crisi ipertensive o crisi tireotossiche sono tra i fattori di rischio.

Le pazienti con sindrome del QT lungo hanno una relativa protezione in gravidanza, perché la frequenza cardiaca a riposo viene aumentata, riducendo la probabilità di torsade de pointes ventricolare. Tuttavia, la riduzione della frequenza cardiaca post-partum e lo stress aggiuntivo durante la cura del neonato con la privazione del sonno possono aumentare nuovamente il rischio di aritmie [8]. I beta-bloccanti sono stati in grado di ridurre il rischio di aritmie maligne nella sindrome del QT lungo sia durante che dopo la gravidanza. La tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare sono relativamente rare nella cardiomiopatia ipertrofica. Tuttavia, il rischio aumenta con l’ipertrofia ventricolare sinistra grave e l’aumento del gradiente di pressione nel tratto di deflusso del ventricolo sinistro. Anche le aritmie maligne sono relativamente rare nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Tuttavia, l’esperienza è limitata. Anche in questo caso si raccomanda l’uso di beta-bloccanti.
Qualsiasi tachicardia ventricolare è potenzialmente pericolosa per la vita e deve essere interrotta il prima possibile. Si raccomanda la cardioversione elettrica. Questo deve essere fatto solo con il monitoraggio fetale. È possibile l’uso di beta-bloccanti cardioselettivi come il metoprololo o il sotalolo. L’amiodarone può causare gravi effetti collaterali sul feto e deve essere riservato alle indicazioni di emergenza nelle aritmie refrattarie [9]. È importante che i farmaci antiaritmici e un defibrillatore esterno siano disponibili durante il travaglio per le donne in gravidanza ad alto rischio di tachicardia ventricolare.

Le donne con un ICD impiantato possono avere una gravidanza senza problemi. Non è stato osservato un accumulo di complicazioni o di terapie ICD in gravidanza rispetto a prima della gravidanza [10]. L’esperienza con l’ablazione della tachicardia ventricolare in gravidanza è molto limitata. Tuttavia, l’ablazione con catetere potrebbe essere tentata in caso di aritmie maligne e incontrollabili, sempre utilizzando sistemi di mappatura elettroanatomica tridimensionale per ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni.

Messaggi da portare a casa

• Le aritmie sono la complicazione cardiaca più comune durante la gravidanza. Spesso sono associati a una cardiopatia strutturale. Ogni donna incinta che presenta aritmie deve essere sottoposta a un esame approfondito da parte di un cardiologo, compreso un cardiogramma. ECG ed ecocardiogramma transtoracico.
• Le aritmie più comuni nelle donne senza malattie cardiache strutturali sono le tachicardie sopraventricolari.
• I beta-bloccanti (metoprololo o propranololo), la digossina o il verapamil sono considerati relativamente sicuri.
• La terapia acuta per la tachicardia ventricolare sostenuta è l’elettroconversione.
• La bradicardia sinusale può esistere temporaneamente per alcuni giorni dopo un parto normale.
• I blocchi AV di grado superiore sono spesso associati a malattie cardiache strutturali.
• L’indicazione per la terapia con pacemaker è invariata rispetto alla popolazione normale.

Letteratura:

1. Regitz-Zagrosek V, et al: Linee guida ESC sulla gestione delle malattie cardiovascolari in gravidanza: la Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2011 Dec; 32(24): 3147-3197.
2. Michaëlsson M, et al: Blocco atrioventricolare completo congenito isolato nella vita adulta. Uno studio prospettico. Circolazione 1995; 92(3): 442-449.
3. Li JM, et al: Frequenza ed esito delle aritmie che complicano il ricovero durante la gravidanza: esperienza di un servizio ostetrico ad alto volume ed etnicamente diverso. Clin Cardiol 2008; 31(11): 538-541.
4. Page RL, et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67(13): e27-e115.
5. Kirchof P, et al: Linee guida ESC 2016 per la gestione della fibrillazione atriale sviluppate in collaborazione con EACTS. Europace 2016; 18(11): 1609-1678.
6. Wang YC, et al: L’impatto della cardioversione materna sull’emodinamica fetale. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;  126(2): 268-269.
7. Silversides CK: Tassi di ricorrenza delle aritmie durante la gravidanza in donne con precedenti tachiaritmie e impatto sugli esiti fetali e neonatali. Am J Cardiol 2006; 97(8): 1206-1212.
8. Rashba EJ, et al: Influenza della gravidanza sul rischio di eventi cardiaci nei pazienti con sindrome del QT lungo ereditaria. Investigatori LQTS. Circolazione 1998; 97(5): 451-456.
9. Bartalena L, et al: Effetti della somministrazione di amiodarone durante la gravidanza sulla funzione tiroidea neonatale e sul successivo sviluppo neurologico. J Endocrinol Invest 2001; 24: 116-130.
10. Natale A, et al: Cardioverter-defibrillatori impiantabili e gravidanza: una combinazione sicura? Circolazione 1997; 96(9): 2808-2812.

CARDIOVASC 2018; 17(3): 4-6