Il trattamento dell’asma infantile oggi si basa su una stretta assistenza al paziente, compresa l’educazione all’autogestione. Ma si tratta di asma? Una domanda che dovrebbe essere posta prima. I tassi di sovradiagnosi sono elevati.
Un’analisi retrospettiva di quattro centri accademici nei Paesi Bassi ha rilevato che l’asma nei bambini di età compresa tra i 6 e i 18 anni è stata sovradiagnosticata in più della metà dei casi – con conseguenti trattamenti non necessari e impatto sulla qualità della vita [1]. “Nella pratica quotidiana, ci sono sempre casi in cui non è del tutto chiaro se i sintomi siano effettivamente causati dall’asma o se ci siano altre cause. Forse un bambino ha il fiatone durante gli sport scolastici semplicemente perché è in sovrappeso, oppure ci sono rumori respiratori dovuti a una disfunzione delle corde vocali”, ha spiegato il Prof. Nicolas Regamey, MD, Pneumologia, Ospedale pediatrico di Lucerna. Quest’ultima è causata dal fatto che i bambini chiudono paradossalmente le corde vocali durante la respirazione, cioè inspirano in modo “scorretto”. Nella clinica, questo porta ad un esordio acuto dello stridore inspiratorio con dispnea in caso di sforzo fisico, stress, odori o allergeni. Dopo qualche minuto, i sintomi si attenuano improvvisamente. Le giovani adolescenti sono particolarmente colpite. Dal punto di vista terapeutico, l’educazione combinata con esercizi vocali o logopedia è di solito sufficiente.
Diagnosi di asma
Il primo passo per la diagnosi di asma è la ricerca di segni clinici (panoramica 1), oltre a prove di broncoostruzione variabile/reversibile (clinica, spirometria). I test allergologici o la misurazione dell’infiammazione allergica delle vie aeree (FeNO) sono utili, ma non sono né specifici né sensibili.
La provocazione con metacolina è buona per escludere l’asma, meno per confermarla. I test da sforzo possono essere utilizzati a questo scopo. Si tratta di test liberi di essere eseguiti (“free running test”), ossia il giovane paziente cammina una volta intorno alla casa o sale le scale e il medico raccoglie i segni soggettivi, effettua esami clinici (dispnea, tosse, respiro affannoso, polso, pressione sanguigna), effettua una misurazione SpO2 e una spirometria prima/dopo. “Alla LUKS, eseguiamo un test da sforzo standardizzato chiamato Exercise-induced Athma Test”, ha detto il relatore. In questo caso, i pazienti vengono sottoposti a esercizio fisico in aria secca con umidità inferiore al 50% per sei-otto minuti tramite tapis roulant, seguito da spirometria dopo 5, 10, 15, (30) minuti. Un calo del FEV1 del 10% (15%) è diagnostico di asma da sforzo. “Spesso i giovani si chiudono nel periodo di raffreddamento”, ha spiegato il Prof. Regamey.
Le diagnosi differenziali nell’asma sono molteplici. Come già detto, potrebbe esserci semplicemente un decondizionamento fisico (ad esempio, l’obesità) o una disfunzione delle corde vocali/discoordinazione respiratoria. Inoltre, bisogna pensare alle banali infezioni ripetute delle vie aeree (visita al lettino, esposizione al fumo di tabacco). Anche il gocciolamento postnasale, la sindrome da ipersensibilità alla tosse (tosse prolungata non specifica) e il reflusso gastro-esofageo sono diagnosi differenziali importanti.
Obiettivi della terapia
“Quindi, ora che l’asma è stata diagnosticata, cosa voglio e devo trattare adesso?” è la seconda domanda. La farmacoterapia deve essere il più possibile efficace, sicura e semplice.
Efficacia: “Non possiamo curare l’asma, bisogna comunicarlo chiaramente ai genitori”, ha consigliato il Prof. Regamey. Fondamentalmente, la terapia mira a controllare i sintomi, evitare le esacerbazioni (poiché gli episodi ripetuti portano al rimodellamento delle vie aeree) e quindi prevenire l’ostruzione fissa – il tutto con il minor numero possibile di effetti collaterali. “Non bisogna assolutamente consigliare a un bambino con asma di rinunciare agli sport scolastici. È importante che le attività non siano limitate”, ha spiegato il relatore. Il controllo dei sintomi deve essere regolato di conseguenza, in modo che non si verifichino sintomi quotidiani o meno di due volte alla settimana. Di notte, l’obiettivo è essere liberi da sintomi, in modo che non si verifichino risvegli notturni. L’uso dei cosiddetti “alleviatori” deve essere limitato a un massimo di due utilizzi alla settimana.
In questo contesto, va menzionato il regime SMART (Symbicort® as Maintenance And Reliever Therapy) – uno steroide (budesonide) combinato con un LABA a rapida insorgenza d’azione (formoterolo). Il dosaggio di base relativamente basso (di solito 2×/d) viene integrato da dosi aggiuntive secondo le necessità (fino a 6×/d da 6 anni e 10×/d da 12 anni). Il tutto è possibile anche con Flutiform®.
Tuttavia, questo è solo al livello 3 secondo lo schema dei livelli delle linee guida GINA (che si applica anche ai bambini). Prima di questo, la SABA come necessaria al livello 1, combinata con ICS a basso dosaggio dal livello 2 in poi, sono considerati controllori. L’antagonista orale dei leucotrieni montelukast è un’alternativa nei bambini piccoli e teme gli steroidi. Oltre al regime SMART, le linee guida raccomandano ICS a medio dosaggio per i bambini a partire dallo stadio 3 (soprattutto tra i sei e gli undici anni). Negli stadi superiori (a partire dallo stadio 4), la dose di ICS combinata con LABA viene ulteriormente aumentata se l’effetto è insufficiente.
L’asma infantile mal controllata è un fattore di rischio per una scarsa funzionalità polmonare in età adulta. Questi pazienti, quindi, iniziano già la loro vita in età avanzata con uno svantaggio: Il declino fisiologico della funzione polmonare con l’avanzare dell’età, ma naturalmente anche le influenze nocive come il fumo, ecc. hanno un effetto sproporzionatamente più fatale su di loro rispetto a coloro che iniziano la loro vita adulta con una funzione polmonare normale (Fig. 1).
Sicurezza: i corticosteroidi in particolare non godono di una buona reputazione tra la popolazione. Tuttavia, i benefici della terapia superano gli svantaggi/gli effetti collaterali in molti casi. Un possibile effetto collaterale frequentemente discusso nell’infanzia è rappresentato dai disturbi della crescita con una conseguente riduzione delle dimensioni corporee, anche se, secondo uno studio con budesonide, si tratta di effetti relativamente minori (circa. -1,2 cm, soprattutto nelle ragazze) [2]. La terapia orale senza steroidi con montelukast può inizialmente sembrare più attraente in questo caso, e in effetti l’aderenza può essere migliore in alcuni pazienti che hanno profonde riserve sugli ICS (anche per quanto riguarda la manipolazione). Tuttavia, in questo caso bisogna tenere conto degli effetti collaterali neuropsichiatrici [3]. Una considerazione senza pregiudizi delle diverse opzioni di trattamento con i genitori e i bambini è quindi di grande importanza.
Semplicità: gli inalatori dosati devono sempre essere somministrati con una camera di adescamento per i bambini (con una maschera per i più piccoli). Questo facilita il coordinamento. L’aerosol viene decelerato dopo l’attivazione e rimane nella camera fino all’inalazione. I depositi indesiderati di principio attivo per via orofaringea sono ridotti, ma l’uso di questi dispositivi è piuttosto ingombrante e richiede una pulizia regolare (a causa della possibile contaminazione batterica). La regola è: inspirazione lenta e profonda dalla precamera per più respiri.
Per i bambini un po’ più grandi, ma non in caso di attacco d’asma grave, si possono prendere in considerazione gli inalatori a polvere secca. Alcuni esempi sono Diskus®, Turbuhaler® o Ellipta®. La coordinazione non è un problema in questo caso. La manipolazione è relativamente facile, ma è necessario un flusso di inalazione più elevato e anche una piccola espirazione nel sistema può portare all’agglomerazione. La regola di base è: fare dei respiri forti e profondi, poi trattenere il respiro.
“Una corretta inalazione richiede una buona formazione e un monitoraggio regolare. In ogni caso, è di grande aiuto se i bambini vengono istruiti sulla loro condizione, su come affrontarla correttamente e su come gestirsi. In questo contesto, i corsi di formazione aha! sono da raccomandare”, ha detto il relatore.
Prevenzione e follow-up
Oltre alla farmacoterapia e all’educazione del paziente, la gestione ottimale dell’asma comprende anche la prevenzione, ossia evitare gli allergeni e i fattori scatenanti. La diagnostica delle allergie non deve quindi essere dimenticata. Il ruolo principale è svolto dagli acari della polvere, che possono essere affrontati meglio con una bonifica mirata piuttosto che con la desensibilizzazione. In altri casi, tuttavia, potrebbe essere indicato.
La revisione delle strategie non farmacologiche e dei fattori ambientali fa parte del check-up trimestrale dell’asma (Fig. 2). Qui viene registrato e valutato il corso della terapia. Se c’è un potenziale di miglioramento, la terapia farmacologica/non farmacologica può essere adattata e questo può essere registrato nel piano di trattamento scritto. Quest’ultima è utile perché i bambini di solito ascoltano solo “a metà” durante le ore di consultazione e forse anche gli adulti sono distratti dal comportamento del loro bambino. Come promemoria, il piano di trattamento scritto è appeso al frigorifero, ad esempio, e fornisce informazioni sulla terapia di base, sulla riserva dallo sforzo fisico, sulle regolazioni per le infezioni delle vie aeree e sulla terapia di emergenza.
Fonte: 11° Ciclo di Primavera, 7-9 marzo 2018, Lucerna
Letteratura:
- Looijmans-van den Akker I, van Luijn K, Verheij T: Sovradiagnosi di asma nei bambini nell’assistenza primaria: un’analisi retrospettiva. Br J Gen Pract 2016 Mar; 66(644): e152-157.
- Kelly HW, et al: Effetto dei glucocorticoidi inalati nell’infanzia sulla statura da adulto. N Engl J Med 2012 Sep 6; 367(10): 904-912.
- Ernst P, Ernst G: Effetti avversi neuropsichiatrici del montelukast nei bambini. Eur Respir J 2017 Aug 17; 50(2). pii: 1701020.
- Stocks J, Hislop A, Sonnappa S: Sviluppo polmonare precoce: effetto per tutta la vita sulla salute e sulla malattia respiratoria. Lancet Respir Med 2013 Nov; 1(9): 728-742.
PRATICA GP 2018; 13(4): 45-47
