Aspetti chirurgici del carcinoma mammario

La terapia di conservazione del seno è lo standard nel trattamento chirurgico del carcinoma mammario e dovrebbe essere offerta a tutti i gruppi di età. La padronanza dell’oncoplastica è una base importante per soddisfare le esigenze sia oncologiche che plastiche. Un concetto terapeutico interdisciplinare è un prerequisito per una terapia individuale e ottimale per ogni paziente con cancro al seno. La chirurgia ascellare radicale può essere evitata nella maggior parte dei casi.

Alla fine del XIX secolo, i medici erano convinti che la chirurgia estensiva fosse la migliore terapia per il carcinoma mammario. William Stewart Halsted, ad esempio, sviluppò la mastectomia radicale con l’asportazione della mamma e della muscolatura pettorale, compresi i linfonodi ascellari. Solo nel 1977, quando i primi risultati dello studio NSABP-B-04 hanno dimostrato che la cosiddetta mastectomia modificata (asportazione senza muscolo, MRM) combinata con la radioterapia era equivalente alla mastectomia radicale in termini di sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale, è iniziato il ripensamento. Il successivo studio NSABP-B-06 ha portato la grande svolta nella conservazione del seno con la radioterapia dopo la chirurgia conservativa del seno, che è equivalente alla mastectomia. Con il 70-75% dei carcinomi mammari operati in modo conservativo, questa terapia è oggi lo standard. Dall’avvento dell’analisi genetica e della ricerca associata delle mutazioni BRCA-1/2, sembra esserci una nuova tendenza alla mastectomia, soprattutto negli Stati Uniti. In senologia e in chirurgia senologica, viene sempre più spesso sollevata la questione della mastectomia profilattica o della mastectomia in caso di mutazioni non BRCA.

La sicurezza oncologica incontra l’estetica

La terapia di conservazione del seno richiede requisiti tecnici completamente diversi rispetto alla mastectomia. L’inclusione della cosiddetta oncoplastica consente di combinare un’asportazione del tumore sicura dal punto di vista oncologico con un’attraente conservazione della forma del seno. La terapia conservativa del seno comporta quasi sempre una riduzione del volume del seno. Questo deve essere fatto senza creare grandi ammaccature, distorcere il capezzolo o sfregiare il décolleté. Il rapporto seno-tumore è tanto vario quanto le esigenze delle singole pazienti e richiede un’ampia conoscenza oncoplastica e molta empatia da parte del chirurgo mammario.

La distanza richiesta dal margine di resezione è stata continuamente corretta verso il basso negli ultimi anni, in modo che oggi è necessaria solo una fila di cellule tra il margine di resezione marcato con l’inchiostro (“inchiostro = margine”) e il tumore (“nessun inchiostro sul tumore”). Questo principio è indipendente dal sottotipo molecolare o dalla presenza di una componente intraduttale.

Nel caso di un carcinoma duttale in situ (DCIS) da solo, tuttavia, è necessaria una distanza di 2 mm dal margine di resezione; in questo caso mancano grandi studi prospettici. In sintesi, sembra strano che nella fase preliminare si richieda ancora un intervento chirurgico più radicale.

Tecniche chirurgiche e radioterapia

Le seguenti tecniche chirurgiche sono frequentemente utilizzate nell’oncoplastica:

Tecnica round block con approccio periareolare (Fig. 1)
B-Plastica
Lembo di spostamento dermoglandolare
Plastica a T invertita e tumore adattato
Riduzione della plastica
Tecnica Lejour modificata

Tutte queste tecniche e le loro combinazioni includono la copertura del difetto con il tessuto mammario della paziente. Se si prevede un’asimmetria maggiore, è possibile effettuare una regolazione dell’altro lato del seno. Soprattutto nel caso di mamma iperplastica, questo non solo rappresenta un effetto estetico, ma consente anche di semplificare le cure di follow-up grazie alla riduzione del tessuto ghiandolare. Da qualche anno, tale adeguamento è coperto anche dall’assicurazione sanitaria.

La terapia conservativa del seno prevede sempre la radioterapia della ghiandola mammaria. Questo deve essere sempre discusso esplicitamente con il paziente. I pazienti più anziani spesso non sopportano l’idea di settimane di radiazioni e spesso desiderano sottoporsi all’ablazione per questo motivo. Con l’irradiazione parziale del seno (brachiterapia HD), è possibile evitare settimane di radiazioni. Di conseguenza, le pazienti più anziane decidono sempre più spesso di preservare il proprio seno. Gli applicatori, che fungono da guida per le fonti di acciaio verso il tumore, possono essere utilizzati intraoperatoriamente dopo la terapia di conservazione del seno. L’irradiazione parziale del seno può avvenire subito dopo l’intervento. Questo prolunga la degenza solo di qualche giorno e inoltre mette meno sotto pressione il cuore, i polmoni e la pelle.

Un nuovo seno o una mastectomia con aumento della pelle e del capezzolo

In caso di tumori multicentrici di grandi dimensioni e di un rapporto seno-tumore sfavorevole, viene discussa la possibilità di una mastectomia con risparmio della pelle o del capezzolo (SSM/NSM) con ricostruzione. In questa procedura, l’intero corpo ghiandolare viene rimosso e sostituito con un impianto o con il tessuto del paziente stesso. La sicurezza oncologica dipende molto dalla resezione più completa possibile del tessuto ghiandolare. Questo pone alcuni requisiti al chirurgo. Se la resezione è troppo radicale, l’apporto di sangue alla pelle ne risente e può verificarsi una necrosi. Se rimane troppo tessuto ghiandolare, il tasso di recidiva è troppo alto (Tab. 1). Nella maggior parte dei casi dovrebbe essere possibile conservare il capezzolo. È necessario osservare quanto segue: Il tumore deve trovarsi a circa 2 cm dal capezzolo. Intraoperatoriamente, viene eseguita una sezione congelata retromammillare, che conferma l’assenza di tumore in quest’area. Non deve essere lasciato tessuto ghiandolare nell’area retromammaria. Il volume viene poi ripristinato o per via autologa con un intervento chirurgico a lembo o per via eterologa con un impianto di silicone. Spesso si utilizza una matrice ^(Strattice® o ^TiLoop®) per il rivestimento caudale dell’impianto. Questo viene utilizzato per fissare il muscolo nell’inserzione retromuscolare.

Per molte donne, il processo decisionale è molto difficile quando ricevono una nuova diagnosi di cancro al seno. L’assistenza a stretto contatto in un contesto interdisciplinare è indispensabile per una terapia di successo e soddisfacente dei pazienti. Tutti i pazienti affetti da tumore devono essere presentati e valutati in un comitato interdisciplinare preoperatorio. Va notato che qualsiasi aumento non potrà mai sostituire il seno naturale. Questo rende ancora più importante preparare le pazienti in modo adeguato al “nuovo seno”.

L’intervento chirurgico sull’ascella può essere ancora giustificato?

Grazie al miglioramento della diagnostica preoperatoria e alle apparecchiature a ultrasuoni con un’ottima risoluzione, la valutazione dell’ascella è diventata molto precisa. La dissezione ascellare di per sé non viene eseguita da molto tempo. Oggi, l’escissione sentinella mirata (rimozione del linfonodo sentinella) è lo standard nell’ascella clinicamente negativa. Ma anche questo standard consolidato viene scosso. Lo studio INSEMA e lo studio SOUND stanno attualmente verificando se si possa rinunciare alla biopsia sentinella in caso di ascella clinicamente negativa. I primi risultati sono attesi tra 3-5 anni.

Ancora oggi, la dissezione ascellare dovrebbe essere evitata se il tumore è piccolo e c’è una sola micrometastasi (studio IBCSG-23-01). La meta-analisi di Sanghani et al. di tre grandi studi che hanno analizzato la dissezione assiale rispetto a nessuna dissezione assiale, non ha mostrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza globale, recidiva ascellare o recidiva locoregionale. Dalla pubblicazione dello studio Z0011, si può rinunciare alla dissezione ascellare in determinate condizioni, nel caso di una singola macrometastasi nel linfonodo sentinella e di un’ascella precedente clinicamente poco appariscente. Il temuto linfedema, che limita notevolmente la qualità di vita dei pazienti, può essere evitato.

Conclusione

La sicurezza oncologica e l’estetica sono molto compatibili nella chirurgia del seno. Nel farlo, il chirurgo mammario deve padroneggiare un’ampia gamma di procedure oncoplastiche e ricostruttive. La pianificazione di questi interventi mammari deve essere effettuata in modo interdisciplinare in un consiglio pre-operatorio. Questo è l’unico modo per ottenere un’alta qualità.

Messaggi da portare a casa

La terapia di conservazione del seno è lo standard nel trattamento chirurgico del carcinoma mammario e dovrebbe essere offerta a tutti i gruppi di età.
La padronanza dell’oncoplastica è una base importante per soddisfare le esigenze sia oncologiche che plastiche.
Un concetto terapeutico interdisciplinare è un prerequisito per una terapia individuale e ottimale per ogni paziente con cancro al seno.
La chirurgia ascellare radicale può essere evitata nella maggior parte dei casi.

Ulteriori letture:

Halsted WS.: Uno studio clinico e istologico di alcuni adenocarcinomi della mammella: e una breve considerazione dell’operazione sopraclaveare e dei risultati delle operazioni per il cancro della mammella dal 1889 al 1898 presso il Johns Hopkins Hospital. Ann Surg 1898; 28: 557-576.
Fisher B, et al: Follow-up a 20 anni di uno studio randomizzato che confronta mastectomia totale, lumpectomia e lumpectomia più irradiazione per il trattamento del cancro al seno invasivo. N Engl J Med 2002; 347: 1233-1241.
Veronesi U, et al: Follow-up a 20 anni di uno studio randomizzato che confronta la chirurgia conservativa del seno con la mastectomia radicale per il cancro al seno precoce. N Engl J Med 2002; 347: 1227-1232.
Hughes KS, et al: Lumpectomia più tamoxifene con o senza irradiazione nelle donne di età pari o superiore a 70 anni con cancro al seno precoce. J Clin Oncol 2010; 28: 15s.
Berry MG, et al: Chirurgia mammaria oncoplastica: una revisione e un approccio sistematico. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-1243.
Krag DN, et al: Resezione del linfonodo sentinella rispetto alla dissezione convenzionale del linfonodo ascellare nelle pazienti clinicamente negative al linfonodo con carcinoma mammario: risultati sulla sopravvivenza globale dello studio randomizzato di fase 3 NSABP B-32. Lancet Oncol 2010; 11: 927-933.
Veronesi U, et al: Biopsia del linfonodo sentinella nel cancro al seno: risultati decennali di uno studio controllato randomizzato. Ann Surg 2010; 251: 595-600.
Giuliano AE, et al: Dissezione ascellare vs nessuna dissezione ascellare nelle donne con cancro al seno invasivo e metastasi al linfonodo sentinella: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2011; 305: 569-75.
Canavese G, et al: Un modello di punteggio di rischio predittivo della presenza di malattia aggiuntiva nell’ascella nelle pazienti con cancro al seno precoce con uno o due linfonodi sentinella metastatici. Eur J Surg Oncol 2014; pii: S0748-7983(14)00350.
Cunnick GH, Mokbel K.: Mastectomia con risparmio di pelle. Am J Surg 2004; 188(1): 78-84.
Cense HA, et al: Mastectomia con risparmio del capezzolo nel cancro al seno: un’opzione valida? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 521-526.
Clemens MW, Kronowitz SJ: Matrice dermica acellulare nella ricostruzione del seno con espansore tissutale/impianto irradiato: revisione basata sull’evidenza. Plast Reconstr Surg 2012 Nov; 130(5 Suppl 2): 27S-34S.
Berry MG: Chirurgia mammaria oncoplastica: una revisione e un approccio sistematico. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-43.
Rezai M,Veronesi U.: Principi di oncoplastica nella chirurgia del seno. Breast Care 2007; 2: 277-278.
Sanghani M, Balk EM, Cady B: Impatto della dissezione linfonodale ascellare sull’esito del cancro al seno nelle pazienti clinicamente negative al linfonodo: una revisione sistematica e una meta-analisi. Cancro 2009; 115(8): 1613-1620.
Tokin C, et al: Sicurezza oncologica della mastectomia skin-sparing e nipple-sparing: discussione e revisione della letteratura. Int J Surg Oncol 2012; 2012: 921821.