L’ondata di prescrizioni di oppioidi negli Stati Uniti, ma anche in Svizzera, ha conseguenze problematiche. Tra l’altro, i preparati possono creare una forte dipendenza. Come si presenta oggi un uso responsabile di farmaci altamente potenti?
Se gli oppioidi vengono utilizzati in situazioni di dolore acuto, hanno effetti collaterali come nausea, vomito, sedazione, depressione respiratoria, costipazione, ecc. A lungo termine, cioè nel dolore cronico, sono generalmente ben tollerati, ma sono considerati un’opzione terapeutica solo in circa la metà dei pazienti e solo a basse dosi. Ciò è dovuto ai possibili effetti collaterali a lungo termine, come lo sviluppo della tolleranza o dell’ipogonadismo (particolarmente rilevante nei pazienti giovani) e soprattutto – come è diventato chiaro negli ultimi anni – al problema della dipendenza, se usato in modo scorretto.
Come promemoria, l’eroina, che è nota per la sua forte dipendenza, è un oppioide fortemente analgesico. Non è quindi sorprendente che altri oppioidi del settore medico – soprattutto se sono ad azione breve e si agganciano molto rapidamente ai recettori – portino con sé anche un alto potenziale di dipendenza. In America, l’ossicodone in particolare era pericoloso, in quanto era molto facile da mordere (nel frattempo, l’azienda ha cambiato la struttura della compressa in una forma simile a un gel), che portava a un effetto brusco. Lo stesso vale per le gocce di oppioidi. L’effetto è in parte paragonabile a quello di un’iniezione di eroina. Negli Stati Uniti, dove questi preparati sono stati prescritti liberamente per anni, il problema è diventato sempre più evidente: Gli “ossicodone” erano improvvisamente disponibili ovunque, venivano schiacciati e sniffati (“scaricati”), i consumatori cambiavano medico a piacimento per ottenere facilmente le prescrizioni, o addirittura passavano all’eroina (perché più economica). Una volta stabilito un dosaggio elevato, la dipendenza – guidata dalla libertà dal dolore, da un effetto di ricompensa straordinariamente forte e da uno sballo totalizzante – era già così centrale che difficilmente si poteva pensare a una riduzione del dosaggio o a un’interruzione.
E la Svizzera?
Ora, si potrebbe pensare che il problema sia di origine statunitense. In effetti, la Svizzera non è paragonabile alla situazione americana. Tuttavia, il rapido sviluppo del consumo di oppioidi in questo Paese a partire dagli anni ’80 e ’90 merita attenzione. La Svizzera è uno dei dieci Paesi con il più alto consumo di oppioidi; un paziente con dolore su cinque in terapia farmacologica viene trattato con un oppioide. Cosa c’entra l’aumento?
L’estensione dell’indicazione ai pazienti non tumorali 25 anni fa, nonché la vecchia dottrina secondo cui la libertà dal dolore è un diritto umano o un dovere medico (parola chiave: “ospedale senza dolore”) e gli oppioidi devono essere aumentati fino a quando il dolore non viene trattato, hanno certamente contribuito a questo. Si presumeva che gli oppioidi fossero in gran parte innocui, che gli aumenti di dose non fossero problematici e che vi fosse solo un rischio minimo di dipendenza, se non altro. L’educazione dei pazienti lasciava molto a desiderare, gli oppioidi non erano un'”ultima risorsa”, ma sono stati eccessivamente promossi dall’industria farmaceutica ai medici e alla popolazione. I pazienti con dolore postoperatorio provenivano da ospedali con dosi elevate e, dopo la dimissione, non c’è stata una riduzione della dose; al contrario, spesso c’è stata persino un’escalation della dose. Inoltre, mancano alternative farmacologiche valide e non problematiche per l’uso a lungo termine.
Le conseguenze di una terapia diffusa con oppioidi ad alto dosaggio sono state un aumento del rischio di mortalità (confermato negli Stati Uniti), un effetto insufficiente, l’aumento delle preoccupazioni per gli effetti collaterali sfavorevoli a lungo termine e l’impossibilità di ridurre nuovamente la dose (pazienti demotivati o già dipendenti: “tutto il resto è inutile”). Inoltre, mancava la “fase 4”, non c’era un’ulteriore fase di escalation. I pazienti avevano smesso da tempo di assumere gli antidolorifici oppioidi (solo) per alleviare il dolore. Alcuni non riuscivano nemmeno a iniziare la giornata senza l’energia e lo sballo dei farmaci.
Principi
I segnali di allarme della dipendenza da oppioidi possono essere:
- Difficoltà nell’ambiente privato o lavorativo
- Appuntamenti mancati
- Prescrizioni da parte di medici diversi
- Perdere ricette
- Diminuzione dell’effetto analgesico
- Comportamento aggressivo (“Lei non capisce affatto il mio dolore!”).
- Aumento indipendente della dose
- Preferenza per gli oppioidi ad azione breve
- Cambio frequente del medico
- Test delle urine positivo per altre sostanze.
“Pertanto, non lasciate che si arrivi a questo punto”, ha avvertito il pubblico. “Faccia molta attenzione alle forme ad azione breve o parenterale (riservate ai pazienti con tumore, ma estremamente importanti in questo caso). Lo stesso vale per le comorbilità psichiatriche, come il disturbo borderline di personalità. Definire regole chiare per i pazienti con un rischio medio-alto di dipendenza, spiegarle attentamente, concordare un limite massimo di dose e gli obiettivi terapeutici. Monitorarli in modo costante, dare prescrizioni limitate (e/o dispensare con supervisione), privilegiare formulazioni a basso potenziale di dipendenza e oppioidi deboli rispetto a quelli forti, ruotare a basse dosi. Può essere utile un supporto psicologico parallelo”. In definitiva, l’obiettivo della riduzione del dolore nei pazienti non tumorali è quello di farli tornare all’attività. Altrimenti perdono i muscoli, cadono e subiscono un’intera cascata di conseguenze (come fratture, ecc.). Panoramica 1 riassume nuovamente i principi della terapia con oppioidi.
Si devono evitare le forme ad azione breve (preferibilmente le preparazioni con galenici ritardati), una somministrazione o un aumento della dose “incontrollati” o “acritici” e, naturalmente, lo sviluppo di una tolleranza a lungo termine (rotazione, interruzione intermittente, ecc.).
Interventi con persone già dipendenti
Il passaggio a pazienti che mostrano già sintomi di dipendenza da oppioidi da prescrizione è molto difficile. Nel caso di un comportamento di dipendenza evidente, si può tentare una riduzione graduale della dose, ma con alti tassi di ricaduta. È possibile che una terapia concomitante si riveli utile (ad esempio, la somministrazione di clonidina). Sono ipotizzabili anche la rotazione e la sostituzione degli oppioidi. La buprenorfina, ad esempio, occupa il 95% dei recettori oppioidi alla dose di 16 mg e ha un forte effetto analgesico (non è approvata per la gestione del dolore), nonché un “effetto tetto” sulla depressione respiratoria.
Infine, va ricordato che per la terapia del dolore palliativo si applicano regole diverse rispetto al dolore benigno. La Tabella 1 mostra un confronto.
Fonte: Simposio VZI, 25 gennaio 2018, Zurigo
PRATICA GP 2018; 13(2): 34-36
