Attuazione per gli inalanti nella pratica

La crisi climatica è la più grande minaccia per la salute umana. Questa affermazione, ripetuta da molte organizzazioni nazionali e internazionali, è di importanza centrale quando si tratta di chiarire il ruolo dell’assistenza sanitaria in tempi di crisi climatica globale. Il settore sanitario non solo è chiamato ad avvertire delle conseguenze della crisi climatica (ad esempio, la protezione dal calore) e a mitigarle (ad esempio, il trattamento delle allergie), ma è anche chiamato a ridurre il suo contributo alla crisi climatica.

La crisi climatica è la più grande minaccia per la salute umana.
Questa affermazione, ripetuta da molte organizzazioni nazionali e internazionali, è di importanza centrale quando si tratta di chiarire il ruolo del sistema sanitario in tempi di crisi climatica globale. Il sistema sanitario non solo è chiamato ad avvertire delle conseguenze della crisi climatica (ad esempio, la protezione dal calore) e a mitigarle (ad esempio, il trattamento delle allergie), ma è anche chiamato a ridurre il suo contributo alla crisi climatica.

Nell’Unione Europea, il settore sanitario è responsabile in media del 4,7% delle_{emissioni di CO2}[1]. All’interno del settore sanitario, i prodotti medici, i dispositivi medici e i farmaci, nonché le catene di fornitura associate e il consumo di energia rappresentano la quota maggiore, pari al 71% [1]. In questo contesto, nel 2021 l’Associazione Medica Tedesca ha chiesto che il sistema sanitario tedesco diventi neutrale dal punto di vista climatico entro il 2030.

Emissioni da inalanti

Per attuare questo requisito, è necessario prima analizzare l’impronta. Nel settore ambulatoriale, la prescrizione di farmaci (insieme alle emissioni derivanti dalla mobilità, dal trasporto e dall’energia) è uno dei principali fattori che contribuiscono all’impronta, come ha dimostrato uno studio sugli studi medici di base nella Svizzera occidentale [2]. Nel gruppo dei farmaci, quelli per via inalatoria, utilizzati per trattare le malattie respiratorie croniche come l’asma bronchiale e la BPCO, hanno l’_{impronta di carbonio} più elevata. Gli inalatori dosati (MDI) svolgono un ruolo decisivo in questo caso [3].

L’uso dei propellenti di tipo clorofluorocarburo (CFC), precedentemente utilizzati esclusivamente nella formulazione dei DA, è stato vietato nel 1991 dall’Ordinanza di proibizione dei CFC-Halon e i produttori farmaceutici hanno dovuto sostituirli gradualmente con idrofluoroalcani (flurani) come propellenti. Sebbene questi non danneggino lo strato di ozono atmosferico, sono potenti gas serra. Di conseguenza, i DA hanno un potenziale di riscaldamento globale (GWP) molto più elevato per l’atmosfera rispetto ai DPI. In relazione alla_CO2 con un GWP di 1, il norflurano (HFA-134a) utilizzato nella maggior parte dei DPI ha un GWP di 1530, mentre l’apaflurano (HFA-227ea), anch’esso utilizzato, ha un GWP di 3600 [4]. In totale, ciò significa che nel Regno Unito, la DA è responsabile del 3,5% del GWP delle emissioni di gas serra dell’intero sistema sanitario britannico [5]. Allo stesso tempo, sono disponibili alternative clinicamente equivalenti sotto forma di sistemi di inalazione in polvere (DPI), che lasciano un’impronta molto più piccola grazie alla loro generazione di aerosol attivo indipendente dal propellente (_{impronta di carbonio} da 10 a 40 volte inferiore rispetto al DA senza propellente) [3].

Anche la produzione, il confezionamento e la distribuzione dei farmaci contribuiscono all’_{impronta di CO2} complessiva. In relazione al propellente utilizzato, questi fattori giocano solo un ruolo subordinato [3].

Nel 2019, DA ha emesso propellenti per un totale di 430.000 tonnellate_{di CO2 equivalente} in Germania. Un progetto di ricerca ha calcolato i possibili effetti di vari scenari per ridurre queste emissioni. Un passaggio obbligatorio dell’80% di tutti i DA a DPI entro il 2030 ridurrebbe queste emissioni del 68%. Se, invece, il 5% dei DA fosse convertito in DPI ogni anno, si potrebbe comunque ottenere una riduzione del 27% nello stesso periodo [8].

In questo contesto, nel 2022 è stata redatta la linea guida S1 “Prescrizione di inalanti attenta al clima”. Solo un anno dopo, è stata aggiornata a una linea guida S2k sotto la guida congiunta della Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria (DGP) e la partecipazione di altre società specialistiche (pediatria, medicina interna, farmacia). La linea guida intende fornire un aiuto concreto nella prescrizione di farmaci per via inalatoria, riassumendo le prove esistenti sulla decisione tra DPI e DA e affrontando esplicitamente l’aspetto del danno climatico causato dai propellenti nella scelta tra DPI e DA.

Assistenza clinica

In Svizzera, circa 850.000 persone sono affette da asma bronchiale o BPCO, in Germania la cifra è di circa 15 milioni. Nel 2022, un totale di 1.456 milioni di dosi giornaliere definite (DDD) di farmaci per il trattamento dell’asma e della BPCO sono state prescritte a carico dell’assicurazione sanitaria obbligatoria. La quota maggiore (657,3 milioni di DDD; 45,1%) è stata prescritta da medici di base in ambito privato, altri 300,8 milioni di DDD (20,7%) da internisti che lavorano come medici di base e altri 397,0 milioni di DDD (27,3%) da pneumologi [9].

Oltre all’alta percentuale di DA per singoli principi attivi, i dati nazionali sulle prescrizioni indicano anche un considerevole abuso e sovrautilizzo dovuto alla non conformità con le raccomandazioni delle linee guida. L’elevato utilizzo di farmaci a breve durata d’azione, che vengono prescritti quasi esclusivamente come DA, è sorprendente in un confronto internazionale. Secondo una dichiarazione contenuta nella National Asthma Care Guideline, “un basso fabbisogno di beta-2 simpaticomimetici a breve durata d’azione (SABA) è un obiettivo importante e un criterio per il successo della terapia”; questo è reso operativo in modo tale che la terapia antinfiammatoria è raccomandata per “un uso di SABA più di due volte a settimana”. [11]In altre parole, l’asma è considerata ben controllata se gli adulti non hanno bisogno di usare SABA più di due volte alla settimana e i bambini e gli adolescenti non hanno bisogno di usarlo affatto. L’attuazione coerente della raccomandazione della linea guida in termini di escalation della terapia attraverso l’implementazione di una terapia antinfiammatoria a lungo termine potrebbe portare a una riduzione dell’elevato fabbisogno di SABA invariato e quindi dell’impronta. In alternativa o in aggiunta, è possibile anche passare a una prescrizione più forte di salbutamolo come DPI. [12]
[SIGN] [BTS] [13]Secondo una revisione, l’effetto è paragonabile anche quando viene utilizzato nelle esacerbazioni acute e potrebbe ridurre ulteriormente il tasso di prescrizione di DA. In linea di principio, le linee guida internazionali (“British guideline on the management of asthma”, Scottish Intercollegiate Guidelines Network e British Thoracic Society ) contengono già raccomandazioni sulla prescrizione consapevole del clima e hanno anche incluso questo aspetto negli ausili decisionali per i pazienti. Le Linee guida nazionali per la gestione delle malattie (NVL Asma/COPD) non contengono ancora raccomandazioni corrispondenti. In Germania, inoltre, non sono stati condotti studi sistematici sugli effetti di una consulenza e di una formazione coerenti sulla prescrizione consapevole di inalanti per i pazienti e i prescrittori. [14]Gli studi sociologici indicano che l’attuazione di misure in tali “nicchie” comporta cambiamenti più complessi che vanno ben oltre la misura stessa. In termini di consulenza medica, la prescrizione di inalanti consapevole del clima può potenzialmente essere un impulso a prendere in considerazione il danno climatico in altre decisioni diagnostiche o terapeutiche.

Stima del livello di riempimento

Oltre all’ingombro causato dai propellenti contenuti, ci sono altri argomenti a favore dell’uso primario dei DPI. Ad esempio, i pazienti possono generalmente solo stimare il livello di riempimento del DA, in quanto la maggior parte delle preparazioni non dispone di un contatore integrato. [15,16]Questa circostanza favorisce un aumento del consumo (a causa di una riprescrizione prematura) e aumenta il rischio di un trattamento inadeguato (a causa dell’uso di un DA in gran parte vuoto con un rilascio di farmaco ridotto). In uno studio prospettico su pazienti pediatrici, si sono verificati gravi errori di valutazione, perché i DA già svuotati sono stati considerati utilizzabili. [16]Tuttavia, alla fine questi rilasciavano quasi solo propellente. [17]
Il test di galleggiamento in un bagno d’acqua è un metodo molto inaffidabile per determinare il livello di riempimento, mentre la pesatura della cartuccia è molto più affidabile, ma altrettanto poco pratica nell’uso quotidiano, a causa della mancanza di valori di riferimento pubblicati. I DPI, invece, di solito contengono un contatore nel caso dei sistemi a serbatoio o a blister o, nel caso dei sistemi a capsula, consentono una semplice stima della quantità rimanente. Questo rende l’applicazione più efficiente dal punto di vista delle risorse e allo stesso tempo aumenta la sicurezza della terapia farmacologica.

Processo decisionale individualizzato

Gli aspetti sopra menzionati di un minore impatto sul clima e di un consumo di risorse più sostenibile, grazie a un migliore controllo delle condizioni di riempimento, parlano a favore dell’uso preferenziale di un DPI. Da ciò sono derivate le seguenti raccomandazioni nella linea guida S2k:

La decisione a favore o contro un DA non viene presa solo quando viene emessa una nuova prescrizione, ma anche regolarmente quando il farmaco già prescritto viene nuovamente prescritto. La linea guida contiene un algoritmo (Fig. 1) che ha lo scopo di chiarire il processo decisionale e quindi di supportare il processo di prescrizione.

I principali vantaggi della DA sono i minori requisiti del respiro inspiratorio (generalmente adatti ai pazienti con limitazione del flusso inspiratorio) e la possibilità di combinarla con un ausilio per l’inalazione (precamera, distanziatore). Quest’ultimo può rendere più facile coordinare l’attivazione dell’esplosione di spray e l’ispirazione lenta simultanea. L’uso di un ausilio per l’inalazione è quindi particolarmente consigliato per i neonati e i bambini piccoli e per i pazienti con problemi di coordinazione che non possono essere corretti con l’allenamento. A partire dall’età scolare, la DPI può essere presa in considerazione anche per i pazienti con problemi di coordinazione, a condizione che il flusso d’aria inspiratorio sia sufficiente. I problemi di coordinazione giocano solo un ruolo minore in questo caso, poiché la generazione attiva di aerosol richiede solo una forte aspirazione sul boccaglio. In alcune linee guida, vengono fornite specifiche sull’età per quanto riguarda l’uso di determinati dispositivi. [11]Ad esempio, la NVL Asma raccomanda l’uso di un DA con un distanziatore nei bambini di età inferiore ai cinque anni. Tuttavia, poiché le capacità motorie e cognitive possono variare notevolmente nei bambini, è sempre consigliabile concentrarsi sulle capacità effettive. Sia per i bambini che per gli adulti, la persona interessata deve essere in grado di gestire in modo dimostrabile il dispositivo prescritto.

Consulenza attenta al clima

Inoltre, la linea guida suggerisce di menzionare esplicitamente l’aspetto dell’impronta di carbonio in questo processo decisionale. Per supportare questa consultazione, sono stati creati degli ausili decisionali per illustrare l’effetto di risparmio potenziale del passaggio da DA a DPI all’anno (Fig. 2).

I risparmi potenziali indicati nel supporto decisionale rappresentano le riduzioni massime possibili dell’_{impronta di carbonio} che si possono ottenere passando a una terapia con DPI. A seconda della terapia utilizzata e del dosaggio necessario, la riduzione dell’_{impronta di CO2} può anche essere inferiore. [19]Ad esempio, la sostituzione di una monoterapia con uno steroide inalatorio porta a un risparmio di circa 110 kg di_{CO2 equivalente}.

Smaltimento dei rifiuti

Anche dopo il rilascio completo del numero dichiarato di dosi individuali, le cartucce MDI non sono mai completamente vuote, ma contengono ancora piccole quantità residue di propellente o principi attivi. Pertanto, anche gli inalatori dosati vuoti appartengono formalmente alla categoria dei rifiuti problematici che richiedono uno smaltimento regolamentato. Tuttavia, lo smaltimento dei rifiuti farmaceutici è regolato in modo diverso da Stato a Stato e non esiste un concetto standardizzato. Poiché la maggior parte dei rifiuti residui viene incenerita, i farmaci – con alcune eccezioni (ad esempio i cistostatici) – possono essere smaltiti con i rifiuti domestici. Non esiste un obbligo di ritiro dei vecchi farmaci, precedentemente implementato, né esistono percorsi di smaltimento separati per le cartucce di gas pressurizzate. Il processo di smaltimento e le relative raccomandazioni non sono solitamente un argomento centrale di una linea guida. Tuttavia, questo argomento è stato ripreso nella linea guida e affrontato con la richiesta di un concetto di smaltimento per le cartucce di gas pressurizzate.

Implementazione della linea guida

Diversi aspetti sono importanti per l’implementazione della linea guida. Un requisito fondamentale è un materiale informativo accattivante, come una sintesi della linea guida, informazioni per i pazienti e servizi di supporto per consentire l’attuazione dei contenuti della linea guida nella pratica. Un collega medico di base ha sviluppato una tabella riassuntiva contenente tutti i principi attivi rilevanti e la loro disponibilità come inalatore dosato o in polvere. Fornisce anche informazioni sui prezzi attuali e sulla disponibilità di un contatore.

Idealmente, l’implementazione a livello di studio medico potrebbe consistere nel verificare se è possibile passare a un DPI al momento della prescrizione di ogni ricetta ripetuta. Il fatto che un cambiamento sia possibile a livello di studio medico è stato dimostrato in un gruppo di studio pneumologico. [19]In un anno, la percentuale di DPI nelle confezioni prescritte è aumentata dal 49,2% al 77,8%.

Nell’ambito degli accordi di sconto, i farmaci vengono spesso scambiati in farmacia. [20]Secondo la Linea guida tedesca sui farmaci, le forme di dosaggio per inalazione non sono incluse nell’elenco dei farmaci intercambiabili, il che significa che lo scambio di un DPI a favore di un DA o viceversa non è consentito in farmacia. In caso di dubbio, la NVL Asma raccomanda al farmacista di sollevare dubbi farmaceutici in questi casi.
In alternativa, lo scambio può essere evitato anche selezionando la casella “Aut-idem”. In un test pratico pianificato, verranno valutati l’accettazione e i possibili ostacoli all’implementazione della linea guida negli studi medici di base.

Messaggi da portare a casa

• A differenza degli inalatori in polvere, gli inalatori dosati contribuiscono in modo significativo al cambiamento climatico a causa dei propellenti che contengono.
• Per la maggior parte dei pazienti, è possibile passare dagli inalatori dosati a quelli in polvere.
• Sia al momento della prescrizione di inalanti che nell’ambito della consulenza DMP sull’asma/COPD, i pazienti possono essere informati e la loro disponibilità a cambiare può essere determinata attivamente dal team dello studio.

Letteratura:

1. Karliner J, Slotterback S, Boyd R, et al: Impronta climatica dell’assistenza sanitaria 2019. https://noharm-uscanada.org/ClimateFootprintReport. Ultimo accesso: 5 gennaio 2024.
2. Nicolet J, Mueller Y, Paruta P, et al: Qual è l’impronta di carbonio delle pratiche di assistenza primaria? Un’analisi retrospettiva del ciclo di vita in Svizzera. Environ Health 2022; 21(1): 1-10.
3. Janson C, Henderson R, Löfdahl M, et al: Impatto sull’impronta di carbonio della scelta degli inalatori per l’asma e la BPCO. Thorax 2020; 75(1): 82-84.
4. Forster P, et al: Il bilancio energetico della Terra, i feedback climatici e la sensibilità climatica. Cambiamento climatico 2021: le basi scientifiche fisiche contributo del gruppo di lavoro I al sesto rapporto di valutazione del panel intergovernativo sul cambiamento climatico 2021; S923-1054.
5. Comitato di Audit Ambientale – Camera dei Comuni 2018 Progressi del Regno Unito nella riduzione delle emissioni di gas fluorurati. https://publications.parliament.uk/pa/cm201719/cmselect/cmenvaud/469/46905.htm#_idTextAnchor015. Ultimo accesso: 21.01.2024.
6. Pritchard JN: p>il clima sta cambiando per gli inalatori dosati e occorre agire. Drug Des Devel Ther 2020; 14: 3043-3055.
7. Istituto centrale per l’assicurazione sanitaria obbligatoria Assistenza medica in Germania 2020. Dati sulle prescrizioni di inalanti; www.zi.de.
8. Pernigotti D, et al: Riduzione dell’impronta di carbonio degli inalatori: analisi delle implicazioni climatiche e cliniche di diversi scenari in cinque Paesi europei. BMJ Open Respir Res 2021; 8(1): e1071.
9. 
   Wissenschaftliches Institut der AOK: Der GKV-Arzneimittelmarkt: Klassifikation, Methodik und Ergebnisse 2023. www.wido.de/fileadmin/Dateien/Dokumente/Forschung_Projekte/Arzneimittel/wido_arz_gkv_arzneimittelmarkt_klassifikation_methodik_ ergebnisse_2023.pdf. Ultimo accesso: 5 gennaio 2024.
10. Ludwig WD, Mühlbauer B, Seifert R: Rapporto sulle prescrizioni di farmaci 2022. https://link.springer.com/10.1007/978-3-662-66303-5. Ultimo accesso: 5 marzo 2023.
11. Associazione Medica Tedesca, Associazione Nazionale dei Medici delle Assicurazioni Sanitarie Statali, Associazione delle Società Mediche Scientifiche: Linea guida nazionale per la cura dell’asma 2020. www.leitlinien.de/themen/asthma. Ultimo accesso: 12 gennaio 2023 (versione lunga, 4a edizione).
12. Selroos O: Gli inalatori a polvere secca nell’asma acuta. Ther Deliv 2014; 5(1): 69-81.
13. National Institute for Health and Care Excellence: Inalatori per l’asma e cambiamento climatico 2022. www.nice.org.uk/guidance/ng80/resources/inhalers-for-asthma-patientdecision-aid-pdf-6727144573. Ultimo accesso: 5 gennaio 2024.
14. Geels FW, Schot J: Tipologia di percorsi di transizione socio-tecnica. Res Policy 2007; 36(3): 399-417.
15. Hasegawa K, Brenner BE, Clark S, Camargo CA: Visite al pronto soccorso per asma acuta da parte di adulti che hanno esaurito i loro farmaci inalatori. Allergy Asthma Proc 2014; 35(3): 42-50.
16. Fullwood I, et al: Sa quando l’inalatore è vuoto? Arch Dis Child 2022; 107: 902-905.
17. Rubin BK, Durotoye L: Come fanno i pazienti a capire che il loro inalatore dosato è vuoto? Chest 2004; 126(4): 1134-1137.
18. Schmiemann G, Dörks M, Grah C: Linea guida S2k sulla prescrizione consapevole di inalanti. www.awmf.org/service/awmf-aktuell/klimabewusste-verordnung-von-inhalativa. Ultimo accesso: 12.01.2024.
19. Bickhardt J, Czupalla C, Bader U: Riduzione dei gas serra dannosi per il clima attraverso la scelta degli inalatori nel trattamento dei pazienti con asma e BPCO. Pneumologia 2022; 76(5): 321-329.
20. Comitato Federale Congiunto Allegato VII alla Sezione M della Direttiva sui farmaci – Regolamenti sull’intercambiabilità dei medicinali (aut idem). www.g-ba.de/downloads/83-691-813/AM-RL-VII_Aut-idem_2023-08-15.pdf. Ultimo accesso: 12.01.2024.

MEDICINA GENERALE 2024; 19(8): 6-10