Partendo dal presupposto che la bellezza va di pari passo con le proporzioni armoniose, è comprensibile che l’aumento del seno sia una forte tendenza tra le donne. Gli impianti riempiti di silicone o di soluzione salina sono il metodo più comune. Ma sempre più spesso le donne hanno paura delle protesi chiaramente visibili o palpabili e chiedono un’alternativa “naturale”. Il lipofilling in sé, e in particolare quello del seno femminile, è da molti anni uno dei primi 5 interventi chirurgici estetici in tutto il mondo e si è affermato da tempo tra gli interventi estetici.
Il desiderio di sentirsi bene nel proprio corpo è probabilmente uno dei bisogni fondamentali di ogni essere umano. Ma perché è importante per noi conformarci all'”ideale comune di bellezza”? Sappiamo dagli studi di psicologia dello sviluppo che anche i bambini sorridono più spesso alle “persone belle”. Nella nostra società odierna, equipariamo le persone belle ad attributi quali: Salute, attrattiva, prestazioni più elevate, sopravvivenza più sicura e riproduzione più elevata. Confidiamo che abbiano un lavoro migliore, più ricchezza e uno standard di vita migliore.
Ma cosa è fondamentalmente bello? Dopotutto, l’ideale di bellezza varia da Paese a Paese ed è cambiato in modo massiccio negli ultimi millenni. Un calcolo matematico ci fornisce il “rapporto aureo” di Leonardo Da Vinci, che calcolò lo standard universale di bellezza con la proporzione 1:1.618. Partendo dal presupposto che la bellezza va di pari passo con le proporzioni armoniose, è comprensibile che l’aumento del seno sia una forte tendenza tra le donne. Gli impianti riempiti di silicone o di soluzione salina sono il metodo più comune per modificare le proporzioni in modo permanente. Ma sempre più spesso le donne hanno paura di impianti chiaramente visibili o palpabili e chiedono un’alternativa “naturale”. Il desiderio di far apparire il proprio seno di mezza o una coppa più grande e più turgido può essere soddisfatto in modo semplice e facile: l’aumento permanente del seno con il proprio grasso!
Il lipofilling di per sé, e in particolare quello del seno femminile, è da molti anni tra i primi 5 interventi chirurgici estetici in tutto il mondo e si è affermato da tempo tra gli interventi estetici.
La storia
La storia del lipofilling è iniziata nel 1893 con il chirurgo tedesco Dr. Gustav Neuber. 2 anni dopo, è stato il Dr. Vincenz Czerny a trapiantare per la prima volta un lipoma per la ricostruzione del seno, seguito da altri numerosi colleghi che hanno ulteriormente sviluppato la procedura di rivestire di grasso autologo. Nel 1985, il Dr. Jeffrey Klein ha introdotto l’anestesia locale tumescente, che è considerata una delle più grandi conquiste nello sviluppo della liposuzione.
Tuttavia, quando il Dr. Mel Bircoll pubblicò le sue esperienze e i suoi risultati nel 1987, l’innesto di grasso autologo per l’aumento del seno fu vietato dalla Società Americana di Chirurgia Plastica per anni (1987-2008). Ciò era dovuto, da un lato, ai risultati purtroppo non spettacolari dell’epoca e, dall’altro, ai limiti radiologico-diagnostici di poter distinguere chiaramente la necrosi grassa dal cancro al seno. Ci sono voluti 20 anni e il lavoro di molti altri rinomati colleghi (il Dr. R. Khouri, il Dr. S. Coleman, il Dr. S. Spear o il Dr. G. Rigotti e molti altri) per eliminare questo divieto e sviluppare la ricostruzione del seno con grasso autologo in una procedura consolidata, standardizzata e sicura. Una delle pubblicazioni più importanti è “Fat grafting to breast revisited: safty and efficancy” di Coleman [1]. I numerosi studi sono stati alla base della Task Force sull’innesto di grasso del 2009 della Società Americana di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, che ha concluso che i risultati del lipofilling variano a seconda della tecnica e dell’esperienza del chirurgo, ma non ci sono prove di un aumento del rischio di cancro al seno associato al lipofilling mammario.
I risultati radiologici dopo il lipofilling del seno sono stati elencati in una pubblicazione di Carvial e Patino, tra gli altri [2]. I reperti più comuni includono microcalcificazioni sparse bilaterali benigne, cisti di olio radiotrasparenti. In 3 dei 20 pazienti, le microcalcificazioni raggruppate hanno portato a una classificazione BIRADS III. Oggi ci sono centinaia di studi che classificano la procedura come innocua. Confondere una calcificazione con un carcinoma intraduttale, ad esempio, è oggi escluso dalla possibilità di eseguire esami ecografici, mammografici, di risonanza magnetica e di TAC e le biopsie necessarie. Non è solo la tecnica dell’impianto di grasso autologo ad essere cambiata, dalla semplice iniezione a bolo con necrosi centrali massicce che potevano essere visualizzate radiologicamente, alla tecnica a ventaglio tridimensionale. Naturalmente, anche le attrezzature degli studi e degli istituti di radiologia sono migliorate in modo significativo e hanno reso più affidabile la diagnosi dei tumori benigni e maligni del seno. Il fatto che la ricostruzione del seno con grasso autologo (Fig. 1) sia oggi eseguita di routine per ricostruire il seno dopo le malattie tumorali è anche un indicatore della sicurezza della procedura, anche se questa deve sempre essere eseguita in stretta consultazione con il radiologo e l’oncologo curante.
Fatti: Tessuto adiposo
Gli adipociti sono tra le cellule più grandi del corpo, con un diametro di 50-150 μ, con 500-1000 adipociti in 1 mm3 di tessuto adiposo. Quando trapiantiamo il tessuto adiposo, è importante ricordare che non stiamo trapiantando cellule adipose isolate e pure, ma si tratta di un “tessuto dinamico” che è composto anche da fibroblasti, cellule endoteliali, preadipociti, cellule staminali, ecc. Questo spiega fondamentalmente l’elevato potenziale rigenerativo del lipofilling, che ora possiamo stabilire senza dubbio nella sostituzione del volume (atrofie, ecc.) o anche per il miglioramento funzionale (ad esempio, iniezione nelle articolazioni (off label) o trattamento delle cicatrici).
Aliquote fino a 1 mm di diametro possono sopravvivere nel seno dopo il lipofilling – si collegano al sistema vascolare e “crescono”. Se vengono iniettati pezzi di tessuto più grandi (più di 2 mm di diametro), invece, si verificano necrosi centrale ed effetti collaterali, che possono essere rappresentati radiologicamente, ad esempio come cisti, calcificazioni e necrosi.
D’altra parte, c’è ancora una controversia sui siti da cui ottenere il grasso autologo per trapiantarlo. A mio parere, dipende molto dalla figura del paziente: ho davanti a me una donna con fondamentalmente diverse “aree problematiche” e quindi abbastanza grasso proprio, oppure la paziente ha una struttura delicata e bisogna quasi cercare il grasso proprio nelle diverse aree.
Nel primo caso, bisogna fare attenzione che, come detto all’inizio, le proporzioni del paziente siano nella migliore armonia possibile dopo l’intervento. A tal fine, sono essenziali un colloquio di consulenza e un’analisi dell’intero corpo. Il fatto che il paziente tragga beneficio dalla liposuzione dei calzoni da equitazione o piuttosto dei fianchi e dell’addome deve quindi essere valutato caso per caso.
Indicazione
Per coloro che non desiderano le protesi per l’aumento del seno, ma desiderano una struttura mammaria naturale, spesso questo desiderio può essere soddisfatto con l’impianto di grasso autologo. Il lipofilling viene utilizzato per un aumento da leggero a moderato di un seno piccolo o di un seno che si è abbassato dopo la perdita di peso. Naturalmente, anche un’asimmetria esistente può essere compensata o i bordi emergenti dell’impianto possono essere nascosti con il grasso autologo. Se una protesi deve essere rimossa per vari motivi, si può ricorrere al lipofilling per ripristinare il volume necessario al seno. In questi casi, tuttavia, spesso sono necessarie 3-4 procedure per ottenere un buon risultato.
Come già accennato, la ricostruzione del seno con grasso autologo è da tempo consolidata per la ricostruzione dopo la resezione o l’ablazione del tumore della mammella.
Vantaggi e svantaggi
Il vantaggio maggiore del lipofilling è che si tratta di un materiale autologo e quindi di un “filler” con proprietà ideali e senza potenziale di allergia. Allo stesso tempo, la liposuzione di una “zona problematica” migliora le proporzioni del corpo del paziente a lungo termine.
La procedura in sé è minimamente invasiva, può essere facilmente eseguita in regime ambulatoriale e guarisce quasi senza cicatrici visibili (Figg. 2 e 3). Il grasso autologo viene inserito nel seno solo con una cannula sottile di circa 1 mm e i siti di incisione per l’estrazione del grasso sono solitamente stretti solo pochi mm. Questo è apprezzato dalla maggior parte delle donne, poiché di solito sono necessarie ripetute sedute per soddisfare le aspettative della maggior parte delle pazienti. Partendo dal presupposto che si può ottenere da mezza a una taglia di coppa per ogni intervento, le nostre pazienti sono solitamente soddisfatte del risultato a lungo termine dopo la seconda procedura e sono grate di non dover accettare un’anestesia generale.
Ma non esiste una procedura chirurgica priva di svantaggi: Naturalmente, ci sono anche pazienti che desiderano un aumento del seno, nelle quali difficilmente riusciamo a ottenere una quantità sufficiente di grasso proprio per eseguire un lipofilling efficace, a causa della mancanza di depositi di grasso sul corpo, oppure le aspettative della paziente sono irrealistiche.
Inoltre, come per qualsiasi intervento chirurgico, esiste una curva di apprendimento e la procedura, eseguita in anestesia locale tumescente (TLA), richiede molto tempo e lavoro. Ma anche se sono già stati eseguiti numerosi interventi, gli esami radiologici di follow-up rivelano sempre le immagini e i risultati descritti sopra. Per alcune donne, questo può diventare un peso psicologico, nonostante le informazioni precedenti.
Il “tasso di crescita” del grasso proprio iniettato dipende da vari fattori. Tuttavia, non è possibile fornire al paziente una previsione esatta della quantità di grasso che crescerà effettivamente. Questo è ovviamente un grave svantaggio rispetto all’uso di impianti. I pazienti che, ad esempio, consumano nicotina o iniziano una dieta subito dopo l’intervento, secondo l’esperienza, avranno un risultato peggiore. Pertanto, consigliamo vivamente di astenersi dalla nicotina nel periodo precedente l’intervento!
Risultati
Sempre di più ci si confronta con l’opinione che i risultati dell’intervento sono variabili e imprevedibili. Il confronto non è facile, se si guarda alla letteratura in materia: Il tasso di sopravvivenza degli adipociti è indicato qui con il 15-83% (!). Tuttavia, è difficile confrontare le singole pubblicazioni, perché il risultato dipende da vari fattori: l’aspirazione stessa, il trattamento, il tipo di reiniezione o, ad esempio, il diverso trattamento pre e post-trattamento dei pazienti.
Già nella prima fase chirurgica, la liposuzione, esistono numerosi metodi diversi di liposuzione. Mentre la liposuzione assistita con getto d’acqua (WAL) è preferita in alcune cliniche, centri o ambulatori, molti colleghi utilizzano la liposuzione assistita con energia (PAL). Oltre alle diverse metodiche, il medico curante ha a disposizione anche diversi dispositivi di aspirazione presenti sul mercato. Per le regioni piccole, si può anche ricorrere all’aspirazione manuale con una siringa. Partendo dal presupposto che non si è affermato un metodo di aspirazione specifico, ma che la ricostruzione del seno con grasso autologo viene eseguita in modo diverso nei vari studi e che i risultati sono soddisfacenti, l’esperienza e la curva di apprendimento dell’operatore sono ovviamente il fattore più importante per un buon risultato.
Inoltre, bisogna sempre fare attenzione a minimizzare il danno alle cellule adipose in tutte le fasi! Un basso stress meccanico durante l’estrazione del grasso, regolando il vuoto di aspirazione, l’uso di cannule di aspirazione delicate come varie cannule multiforo a piccolo lume, un’accurata lavorazione e una reiniezione tridimensionale uniforme e a ventaglio delle cellule adipose devono essere sempre la priorità assoluta.
Il punto già citato della “lavorazione accurata” del grasso autologo durante il riempimento in siringhe sterili offre anche un’altra ampia discussione. Esaminando la letteratura, il 31% dei colleghi si è affidato a una pura separazione per gravità delle cellule adipose aspirate dal materiale cellulare distrutto e anestetizzato. Circa lo stesso numero di colleghi (30%) centrifuga il grasso autologo estratto prima della reiniezione e circa un quarto lava e filtra il lipoaspirato prima del trattamento. Il resto è costituito da altre tecniche o da nessuna manipolazione. In Austria, la lavorazione enzimatica di routine per ottenere una maggiore quantità di cellule staminali non si è affermata o è offerta solo sporadicamente dai colleghi. Da un lato, ciò è dovuto al fattore di costo significativamente più elevato per il paziente e, dall’altro, il quadro giuridico per la manipolazione e la reiniezione dei tessuti è diventato più severo e difficilmente può essere applicato in un ordine/pratica. Tuttavia, i risultati della procedura sono molto soddisfacenti anche senza l’aggiunta di cellule staminali (Fig. 4 e 5)!
Dove possiamo ottenere il grasso proprio più “duraturo” è, come già detto, regolarmente discusso anche tra gli esperti. Molti tendono a preferire l’asportazione dell’interno delle ginocchia o del grasso dell’addome. Personalmente, tuttavia, non ho preferenze, ma baso la mia decisione sulle circostanze del paziente. Il grande vantaggio di una proporzione corporea armoniosa è per me uno dei maggiori benefici dell’intervento, oltre all’obiettivo primario dell’ingrandimento del seno. Se i pazienti hanno delle “aree problematiche”, discuteremo con loro su quale parte del corpo è opportuno eseguire la liposuzione. Se si tratta della pancia, della vita, delle braccia o delle gambe, dipende individualmente da donna a donna. Se il grasso autologo è sufficiente per due interventi, la paziente può sperare in un miglioramento permanente dell’intera figura.
Vediamo un caso speciale nei pazienti che soffrono di “lipoiperplasia dolorosa”. Nel mio studio siamo specializzati nel trattamento chirurgico di questa condizione. In questo caso di iperplasia e ipertrofia delle cellule adipose (chiamato colloquialmente “lipedema”), le donne soffrono di una disproporzione dolorosa delle estremità in costante aumento, causata da un aumento genetico del tessuto adiposo sulle estremità con una parte superiore del corpo per lo più estremamente sottile. In diverse procedure, i pazienti vengono spesso aspirati da 2 a 8 litri di grasso per alleviare i sintomi (dolore alla pressione, dolore al contatto, tendenza all’ematoma, limitazione dei movimenti, ecc.) Durante un congresso internazionale sul “lipedema”, tenutosi a Vienna nel 2017, è stata discussa apertamente la questione se questo grasso “malato” possa o debba essere utilizzato anche per la ricostruzione del seno. Solo un collega si è espresso contro il suo utilizzo all’epoca; la grande maggioranza dei circa 100 colleghi, come me, non vede alcuna controindicazione all’uso di questo grasso per la ricostruzione del seno.
Indagine diagnostica/spiegazione
Se la paziente si presenta per un consulto sulla “ricostruzione del seno con grasso autologo”, naturalmente occorre prima chiarire esattamente l’indicazione e le aspettative. Come per qualsiasi procedura medica, vengono chiarite l’anamnesi e le eventuali controindicazioni. Soprattutto nel caso degli interventi estetici, che in Austria sono soggetti alla ÄsthOpG (Legge sugli interventi estetici, dal gennaio 2013), è necessario fornire una spiegazione particolarmente dettagliata, idealmente con fogli informativi standardizzati. Nel nostro studio, tutti i pazienti ricevono il cosiddetto modulo Diomed, oltre a uno speciale “opuscolo informativo” molto completo, che è adattato esattamente all’intervento e in cui tutti i dettagli sono discussi nuovamente in base all’intervento, nonché il “passaporto OP”, obbligatorio in Austria.
Trattamento
Come già detto, le prestazioni del lipofilling variano tra i colleghi. Pertanto, in questa sede parlerò della procedura che viene eseguita nel nostro studio in regime ambulatoriale.
La preparazione preoperatoria per le pazienti ASA1 comprende una mammografia recente, i risultati del sangue (conta dei globuli rossi e bianchi, coagulazione) e lo screening di routine per os con un antibiotico (Augmentin® penicillina e acido clavulanico) per una settimana, a partire dalla sera prima dell’intervento. (La profilassi della trombosi viene iniziata il primo giorno post-operatorio con un’eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea).
Immediatamente prima dell’intervento, dopo aver controllato tutti i risultati e i consensi, vengono eseguiti solo la sedazione per os con 6 mg di Lexotanil, l’esatta documentazione fotografica e il posizionamento di un accesso venoso. In seguito, vengono marcati il sito di estrazione del grasso e il seno, che viene anche precisamente foto-documentato, lavato e coperto sterilmente. L’intervento viene eseguito nel mio studio come paziente ambulatoriale in anestesia locale pura (TLA). Utilizziamo la miscela Klein, senza cortisone (1000 ml di NaCl più 50 ml di Xylanest purum 1%® più 1 ml di Suprarenin® più 10 ml di NaBic 8,4%). L’iniezione dell’anestetico richiede circa 30-60 minuti e viene effettuata nel mio studio da un’infermiera di sala appositamente formata, utilizzando una pompa di infiltrazione e un ago da 20G. Dopo un tempo di esposizione di circa 30 minuti, aspiro il grasso autologo con il sistema PAL (power assisted liposuction) (Microair®) utilizzando cannule multiforo da 3 mm.
Il grasso autologo estratto viene lasciato per circa 20 minuti per separarsi dall’anestetico locale che è stato parzialmente aspirato allo stesso tempo, lavato con soluzione fisiologica e poi riempito in 20 pezzi di siringhe Luer Lock da 5 ml. L’uso di siringhe piccole riduce la pressione sulle cellule adipose durante la reiniezione e consente un’applicazione uniforme.
Nel mio studio si esegue con una cannula Tulip®da 1 ,2 mm, utilizzando una tecnica a tunnel tridimensionale per reimpiantare in modo uniforme il grasso autologo. Il vantaggio è senza dubbio la tecnica senza cicatrici dell’iniezione. Per inserire la cannula smussata, è necessaria solo una puntura della pelle con un ago 20G.
A seconda delle dimensioni del seno, vengono iniettati circa 100-500 ml di grasso per lato. Gli accessi sono posizionati qui su entrambi i lati del capezzolo. Da qui, i due quadranti superiori del seno possono essere ben ribasati. Il lipofilling del quadrante inferiore esterno del seno e dell’area sotto la ghiandola mammaria viene eseguito da un approccio laterale appena sopra la piega inframammaria. L’ultimo approccio è solitamente mediale per trattare il quarto inferiore mediale.
Dopo il trattamento, i punti di puntura sul seno vengono medicati con cerotti sterili, impacchi e una leggera compressione. La regione della liposuzione viene trattata in modo analogo, ma con indumenti in pile più assorbenti e compressivi per 4 settimane, poiché quando si utilizza la TLA l’anestetico locale iniettato fuoriesce sui siti di incisione molto più che sul seno. I pazienti potrebbero quindi dover rifare il bendaggio più volte a casa, ma di solito questo può essere fatto senza problemi.
Complicazioni
I pazienti devono aspettarsi lividi, gonfiore e un piccolo dolore alla ferita. Fondamentalmente, però, devono essere spiegate tutte le complicazioni generali (infezione, trombosi, ecc.), come le conosciamo da altre procedure chirurgiche. In ogni caso, il radiologo deve essere informato del lipofilling durante i successivi esami di controllo radiologico di routine del seno. Microcalcificazioni benigne, cisti oleose o necrosi potrebbero essere interpretate in modo errato.
Di norma, i pazienti sono di nuovo pienamente in grado di condurre una vita sociale dopo pochi giorni. Lo sport può essere ripreso in forma leggera dopo 1 settimana, mentre la sauna e i trattamenti simili devono essere saltati per 3 settimane. Gli indumenti compressivi, come per qualsiasi liposuzione nel sito di estrazione del grasso, per alcune settimane o un reggiseno sportivo per sostenere il seno sono del tutto sufficienti e non disturbano quasi mai le pazienti nella loro routine quotidiana.
Conclusione
I pazienti approfittano volentieri della procedura minimamente invasiva nel mio studio e sono molto soddisfatti dei risultati a lungo termine. Circa due terzi dei pazienti eseguono 2 interventi a intervalli di circa 3 mesi; un terzo è già soddisfatto dopo il primo lipofilling. L’aumento del seno con grasso autologo non solo porta a un miglioramento duraturo delle proporzioni del corpo, ma anche a un aumento dell’autostima. Conclusione: piccoli interventi possono fare una grande differenza, perché se ci si sente bene nel proprio corpo, lo si irradia!
Messaggi da portare a casa
- Il lipofilling è da molti anni uno dei 5 interventi chirurgici estetici più richiesti a livello mondiale e si è affermato da tempo tra gli interventi estetici.
- Il lipofilling prevede la lavorazione di materiale autologo e quindi di un “filler” con proprietà ideali e senza potenziale allergico. Allo stesso tempo, la liposuzione di una “zona problematica” migliora le proporzioni del corpo del paziente a lungo termine.
- La procedura in sé è minimamente invasiva, può essere eseguita in regime ambulatoriale e guarisce quasi senza cicatrici visibili. Il grasso autologo viene inserito nel seno con una cannula sottile solo 1 mm circa e i siti di incisione per l’estrazione del grasso sono solitamente stretti solo pochi mm.
- Tuttavia, ci sono anche pazienti in cui, a causa della mancanza di depositi di grasso sul corpo, è difficile estrarre una quantità sufficiente di grasso proprio, per creare un
- Il lipofilling è efficace, oppure le aspettative del paziente non sono realistiche.
- Di norma, i pazienti sono di nuovo pienamente in grado di condurre una vita sociale dopo pochi giorni. Lo sport può essere ripreso in forma leggera dopo una settimana, mentre la sauna e i trattamenti simili devono essere saltati per 3 settimane.
Letteratura:
- Coleman S, et al: Innesto di grasso nel seno rivisitato: sicurezza ed efficacia. PRS 2007; 119(3): 775-785.
- Carvial J, Patino J: Risultati mammografici dopo l’aumento del seno con grasso autologo. Rivista di Sugeria Estetica 2009; 28(2): 153-162.
PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(3): 14-19
