Il motto della conferenza di formazione continua di quest’anno del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM) è stato “Opposti: Bagnato – Secco”. Di conseguenza, la prima conferenza chiave è stata dedicata all’insufficienza cardiaca. Il Prof. Dr. med. Thomas Suter, Berna, ha spiegato nella sua conferenza che per la valutazione e il trattamento del paziente con insufficienza cardiaca, la domanda “Caldo o freddo?” è importante almeno quanto la domanda “Umido o secco?”.
“Per poter valutare un paziente con insufficienza cardiaca, è necessario conoscere la perfusione e lo stato dei fluidi”, ha detto il Prof. Thomas Suter, MD, Berna, all’inizio della sua presentazione di aggiornamento. Secondo le linee guida europee riviste, l’insufficienza cardiaca si divide in insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HF-REF) e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HF-PEF) [1]. L’HF-REF è definita dai sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca (ortopnea, dispnea parossistica notturna) e dai reperti (sovraccarico di volume con vene del collo congestionate ed edema periferico) e una frazione di eiezione ventricolare sinistra <45%. I pazienti con HF-PEF presentano gli stessi sintomi e segni clinici, ma la loro frazione di eiezione ventricolare sinistra non è o è solo leggermente ridotta e il ventricolo sinistro non è dilatato. Tuttavia, questi pazienti sono pazienti con insufficienza cardiaca perché la funzione del cuore non è più normale. “La distinzione tra HR-REF e HF-PEF è molto importante perché con questi pazienti bisogna seguire due percorsi terapeutici diversi”, ha sottolineato il Prof. Suter. Gli uomini hanno una probabilità leggermente maggiore di avere l’HF-REF (58%), mentre due terzi delle donne hanno l’HF-PEF [2]. Osservando la curva di pressione nel cuore, non è la funzione di pompa del ventricolo sinistro a essere decisiva per la definizione di insufficienza cardiaca, ma la pressione end-diastolica (LVEDP). Se questo valore è elevato, è presente un’insufficienza cardiaca. L’HF-REF si verifica in genere dopo un infarto del miocardio e corrisponde a una disfunzione sistolica. Il ventricolo sinistro si dilata in misura maggiore o minore, la funzione di pompa è limitata e di conseguenza la LVEDP aumenta. “Se lo traduciamo in clinica, questo paziente ha una perfusione ridotta. È freddo. Eppure è sovraccarico di volume”, ha spiegato il Prof. Suter. Al contrario, nell’HF-PEF, che si sviluppa, ad esempio, dopo un’ipertensione arteriosa di lunga durata, il ventricolo sinistro non è ingrandito, ma lo spessore della parete lo è, la pressione ventricolare sinistra è aumentata e la funzione di pompa è preservata. Tuttavia, a causa della disfunzione diastolica, in questo caso aumenta anche la pressione finale diastolica. “La perfusione di questo paziente è normale. Lei è calda. Eppure è sovraccarica di volume”, ha riassunto il Prof. Suter, sottolineando: “Ma non c’è bisogno di alcun apparecchio per giudicare questo, bastano gli occhi e le mani”.
Esame clinico
Prima che il paziente presenti i sintomi dell’insufficienza cardiaca, sono già successe molte cose. Ecco perché il Prof. Suter ha fatto riferimento all’immagine di un iceberg (Fig. 1). Uno dei primi segni di insufficienza cardiaca è l’aumento della LVEDP, che si manifesta con un terzo suono cardiaco all’auscultazione. Il conseguente sovraccarico di volume polmonare può essere dimostrato molto bene radiologicamente. Solo quando si verifica l’edema alveolare, i pazienti lamentano dispnea, ortopnea e dispnea parossistica notturna. “Chieda al paziente se, quando va in bagno durante la notte, può sdraiarsi di nuovo a letto subito dopo. Il paziente con dispnea parossistica notturna vi dirà che non può e che deve aspettare 10-15 minuti, altrimenti avrà una crisi respiratoria mentre è sdraiato”, ha spiegato il Prof. Suter.
Lo stato dei fluidi viene valutato clinicamente dalle vene del collo e dall’edema periferico, la perfusione dalla temperatura del paziente. “Ho sempre una buona ragione per stringere la mano ai miei pazienti quando li saluto”, ha sottolineato il Prof. Suter. Valutando questi due parametri, i pazienti possono essere facilmente classificati (Fig. 2) e indirizzati verso il trattamento appropriato (Fig. 3). I pazienti con sovraccarico di volume che sono caldi, cioè la cui perfusione è buona, sono trattati principalmente con diuretici. Nei soggetti freddi, la perfusione deve essere migliorata, ad esempio con un ACE-inibitore, prima di ottimizzare lo stato di volume con i diuretici. Una sfida terapeutica è rappresentata dai rari pazienti che non hanno un sovraccarico di volume, ma sono freddi.
Trattamento dell’HF-REF
Diuretici: A causa della farmacocinetica, i diuretici devono essere somministrati più volte al giorno. La torasemide, che ha un’emivita leggermente più lunga della furosemide (6 ore contro 2,7 ore), si è dimostrata più efficace nella pratica. “Quando parliamo di diuretici, dobbiamo parlare anche di sale”, afferma il Prof. Suter. I pazienti appena compensati possono avere uno scompenso acuto solo a causa di un’eccessiva assunzione di sale (ad esempio, fonduta, zuppa), motivo per cui è molto importante spiegarlo ai pazienti. Mentre la restrizione di sale è di estrema importanza, la restrizione di liquidi non ha senso. Una buona misura dello stato del volume è il peso, che dovrebbe essere controllato quotidianamente.
ACE inibitori e bloccanti del recettore dell’angiotensina: una volta bilanciato lo stato di volume, i vasodilatatori (ACE inibitori o, se intolleranti, bloccanti del recettore dell’angiotensina) vengono utilizzati in una seconda fase. È importante ricordare che praticamente tutti gli effetti collaterali (aumento della creatinina e dei parametri di ritenzione, ortostasi) di questi farmaci sono causati dalla disidratazione del paziente. “Se somministrate al paziente degli ACE-inibitori, lasciateli più sul lato umido”, ha quindi consigliato il Prof. Suter.
β-bloccante: non appena il paziente è clinicamente stabile, le attuali linee guida dello Swiss Heart Failure Working Group raccomandano la somministrazione di un β-bloccante cardioselettivo [3]. Si dovrebbe iniziare con una dose bassa, ma poi aumentare fino alla dose massima tollerata. L’effetto principale del β-blocco è quello di tonificare il cuore per indurre un “rimodellamento inverso”, cioè rendere il cuore nuovamente più piccolo e quindi più efficiente. Al momento di dosare il β-bloccante, tuttavia, è sempre importante tenere presente che le prestazioni dipendono dalla gittata cardiaca, che viene aumentata sotto sforzo attraverso un aumento del polso. Se un paziente diventa troppo β-bloccato, le sue prestazioni diminuiscono a causa dell’incompetenza cronotropa. I pazienti anziani, che spesso presentano già una disfunzione del nodo del seno, sono particolarmente a rischio.
Antagonisti dell’aldosterone: per i pazienti che sono ancora sintomatici (NYHA ≥2) anche con una terapia prolungata con diuretici, ACE-inibitori e β-bloccanti e che hanno una frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤35%, deve essere somministrato anche un antagonista dell’aldosterone.
Ivabradina: se il paziente è ancora sintomatico e presenta una tachicardia sinusale di >70/min (ma non fibrillazione atriale), le linee guida sopra citate raccomandano la somministrazione aggiuntiva di ivabradina, che sembra giovare ai pazienti in cui il β-bloccante non può essere dosato al massimo [4, 5].
Trattamento dell’HF-PEF
Le linee guida dicono molto poco sul trattamento dell’insufficienza cardiaca con funzione di pompa conservata. Innanzitutto, la malattia di base (ipertensione, diabete, ischemia miocardica, obesità) deve essere trattata in modo ottimale. Sintomaticamente, la pressione di riempimento viene abbassata con l’aiuto dei diuretici . Il bilanciamento dello stato dei fluidi è particolarmente importante in questi pazienti, ma anche il controllo del ritmo e il mantenimento del ritmo sinusale sono di grande importanza. “E cos’altro possiamo offrire a questi pazienti?”, ha chiesto Suter. “Purtroppo, quasi niente. Attualmente ci sono poche prove che questi pazienti possano trarre beneficio dagli ACE-inibitori, dai sartani o dai β-bloccanti, se non per trattare l’ipertensione arteriosa sottostante”.
Fonte: “Bagnato e freddo? Aggiornamento della terapia dell’insufficienza cardiaca”, conferenza chiave 1 alla 15a Conferenza di formazione continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 20-21 giugno 2013, Lucerna.
Letteratura:
- McMurray JJ, et al: Comitato ESC per le linee guida pratiche. Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica 2012: la Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica 2012 della Società Europea di Cardiologia. Sviluppato in collaborazione con la Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
- Kitzman DW, et al.: Importanza dell’insufficienza cardiaca con funzione sistolica conservata nei pazienti > o = 65 anni di età. Gruppo di ricerca CHS. Studio sulla salute cardiovascolare. Am J Cardiol 2001; 87: 413-419.
- www.heartfailure.ch
- Swedberg K, et al: Ivabradina ed esiti nell’insufficienza cardiaca cronica (SHIFT): uno studio randomizzato controllato con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.
- Böhm M, et al: La frequenza cardiaca come fattore di rischio nell’insufficienza cardiaca cronica (SHIFT): l’associazione tra frequenza cardiaca ed esiti in uno studio randomizzato controllato con placebo. Lancet 2010; 376: 886-894.
