Benefici della rivascolarizzazione completa nei pazienti anziani

Il beneficio della rivascolarizzazione completa nei pazienti anziani (≥75 anni) con infarto miocardico e malattia multivasale non è ancora chiaro. Al Congresso ESC, tuttavia, sono stati presentati i risultati dello studio FIRE, in cui la rivascolarizzazione completa guidata fisiologicamente è stata confrontata con la rivascolarizzazione mirata solo all’eliminazione della causa dello STEMI nei pazienti anziani [1,2].

Una percentuale crescente di pazienti anziani (≥75 anni) viene ricoverata in ospedale con un infarto miocardico. Sebbene l’aumento dell’età sia un noto fattore predittivo di esito sfavorevole dopo l’infarto del miocardio, i pazienti di questa fascia d’età sono spesso esclusi o sottorappresentati negli studi clinici e molti vengono trattati in modo conservativo o subottimale [3,4]. I medici spesso affrontano sfide nella gestione medica e procedurale dei pazienti anziani con infarto del miocardio, a causa della mancanza di prove solide, del timore di complicazioni, della percezione di esiti scadenti e dei bassi tassi di successo in questa fascia di età [5,6].

Una di queste sfide è decidere se puntare alla rivascolarizzazione coronarica completa trattando le lesioni non malate con un intervento coronarico percutaneo (PCI) [7,8]. Sebbene i benefici della rivascolarizzazione completa nei pazienti più giovani con infarto del miocardio che presentano una malattia coronarica multivasale siano ben stabiliti [9,10], questi benefici sono incerti nei pazienti più anziani con infarto del miocardio che sono a più alto rischio di complicazioni [11,12]. Per colmare questa lacuna di conoscenze, è stato condotto uno studio multicentrico e randomizzato su pazienti anziani con infarto miocardico e malattia multivasale, per verificare se la rivascolarizzazione completa eseguita sulla base della fisiologia coronarica sia superiore alla sola PCI del colpevole.

Dopo l’infarto: cuori in fiamme!

Nello studio FIRE (Valutazione funzionale nei pazienti anziani con MI e malattia multivasale) è stato uno studio di superiorità, multicentrico, prospettico, randomizzato, avviato dallo sperimentatore, per valutare una strategia di rivascolarizzazione miocardica completa fisiologicamente guidata rispetto a una strategia per il solo colpevole nei pazienti anziani (≥75 anni) che avevano un infarto miocardico con innalzamento del segmento ST (STEMI) o un infarto miocardico con innalzamento del segmento non ST (NSTEMI) e malattia multivessuale.

I pazienti erano idonei a partecipare allo studio se avevano almeno 75 anni, erano stati ricoverati in ospedale con uno STEMI o un NSTEMI, erano stati sottoposti a PCI di successo della lesione colpevole e avevano una malattia multivessuale con almeno una lesione in un’arteria coronaria non colpevole con un diametro del vaso di almeno 2,5 mm e una stenosi del diametro stimata visivamente dal 50 al 99%. I criteri di esclusione includevano l’impossibilità di identificare una chiara lesione causale (in base all’anamnesi, all’elettrocardiografia, all’ecocardiografia e all’angiografia), la localizzazione della lesione non causale nell’arteria coronaria principale sinistra, la rivascolarizzazione chirurgica pianificata o precedente o un’aspettativa di vita inferiore a un anno.

Dopo il trattamento di successo della lesione colpevole, i pazienti sono stati randomizzati immediatamente o entro 48 ore. Utilizzando un sistema di randomizzazione centrale, i pazienti sono stati assegnati, in un rapporto 1:1, alla rivascolarizzazione completa fisiologicamente guidata o alla sola rivascolarizzazione del colpevole. La randomizzazione è stata nascosta utilizzando un sistema basato sul web (Integrated Clinical Trial Environment, AdvicePharma) e l’assegnazione del trattamento è stata determinata utilizzando una lista di randomizzazione generata dal computer e stratificata per centro, sesso e presentazione clinica con STEMI o NSTEMI.

Trattamento del paziente e cura successiva

I pazienti assegnati in modo casuale alla rivascolarizzazione completa fisiologicamente guidata sono stati sottoposti a PCI di tutte le lesioni nonculprit funzionalmente significative [13]. Sia la valutazione fisiologica che la PCI delle lesioni nonculprit sono state consentite durante la procedura indice o in una procedura a tappe all’interno dell’ospedale indice.

La valutazione fisiologica è stata eseguita con metodi basati su fili (iperemico o non iperemico) e misurazioni basate sull’angiografia (rapporto quantitativo di flusso) (Medis QFR, Medis Medical Imaging Systems) [13]. Una lesione non-culprit funzionalmente significativa è stata definita come una lesione con un rapporto soglia iperemico, non iperemico o basato sull’angiografia di 0,80, 0,89 o 0,80 o inferiore, rispettivamente. Non è stata eseguita alcuna valutazione fisiologica o rivascolarizzazione di lesioni non colpevoli nei pazienti assegnati in modo casuale alla rivascolarizzazione solo colpevole [13].

L’uso di stent ultrasottili a rilascio di sirolimus in polimero biodegradabile (Supraflex Cruz, Sahajanand Medical Technologies) è stato fortemente raccomandato [13]. La terapia medica conforme alla linea guida è stata indicata per entrambi i gruppi di trattamento. Inoltre, la doppia terapia antiaggregante è stata raccomandata per almeno un anno, tranne che nei pazienti ad alto rischio di emorragia [13]. Gli esami di follow-up hanno avuto luogo dopo uno e 12 mesi e poi sono stati programmati annualmente per un massimo di 5 anni dopo la randomizzazione.

Endpoint primari e secondari

L’endpoint primario era un composito di morte, infarto miocardico, ictus o rivascolarizzazione coronarica legata all’ischemia entro un anno dalla randomizzazione [13]. Un importante endpoint secondario era un composito di morte cardiovascolare o infarto miocardico dopo un anno. Altri endpoint secondari erano i singoli componenti dell’endpoint primario [13].

L’endpoint di sicurezza era un composito di lesione renale acuta correlata all’agente di contrasto, ictus o emorragia, definito dall’Academic Bleeding Research Consortium (BARC) come tipo 3, 4 o 5 a un anno [13]. Gli endpoint sono stati valutati in base alle definizioni dell’Academic Research Consortium e dei documenti di consenso BARC [14,15].

Risultati dello studio FIRE

Dal 2019 al 2021, un totale di 1898 pazienti sono stati selezionati per lo studio in 34 siti in Italia, Spagna e Polonia. Di questi pazienti, 1445 sono stati assegnati in modo casuale alla rivascolarizzazione completa guidata fisiologicamente (720 pazienti) o alla rivascolarizzazione della sola lesione colpevole (725 pazienti). La randomizzazione ha avuto luogo in 877 pazienti (60,7%) al momento della procedura indice e in 568 pazienti (39,3%) entro 48 ore dalla procedura indice.

L’età mediana dei pazienti era di 80 anni, 528 pazienti (36,5%) erano donne e 509 (35,2%) sono stati ricoverati per STEMI. Il trattamento assegnato è stato eseguito in 693 pazienti (96,2%) nel gruppo con rivascolarizzazione completa e in 706 pazienti (97,4%) nel gruppo con la sola rivascolarizzazione della lesione colpevole. Nel gruppo di rivascolarizzazione completa, è stata eseguita una valutazione fisiologica di almeno un vaso non-culprit in 700 pazienti (97,2%); questa valutazione ha identificato 357 pazienti (49,6%) con almeno un vaso non-culprit funzionalmente significativo. La rivascolarizzazione di almeno un vaso non-culprit è stata eseguita in 361 pazienti (50,1%); di questi pazienti, 346 avevano un vaso non-culprit funzionalmente significativo, quattro avevano una valutazione fisiologica negativa e 11 non hanno ricevuto una valutazione fisiologica prima della PCI. La durata mediana della degenza ospedaliera è stata di cinque giorni e sembrava essere più lunga nel gruppo con rivascolarizzazione completa rispetto al gruppo con la sola rivascolarizzazione della lesione colpevole (rispettivamente 6 giorni e 5 giorni).

I dati di follow-up a un anno erano completi in 1444 dei 1445 pazienti (99,9%). Un evento primario si è verificato in 113 pazienti (15,7%) nel gruppo con rivascolarizzazione completa e in 152 pazienti (21,0%) nel gruppo con la sola rivascolarizzazione della lesione colpevole (hazard ratio, 0,73; intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,57 a 0,93; p=0,01) (Fig. 1A) [2]. Il numero di pazienti che hanno richiesto un trattamento per evitare il verificarsi di un evento di esito primario è stato di 19, e l’incidenza dell’esito composito di morte cardiovascolare o infarto miocardico è apparsa più bassa nel gruppo di rivascolarizzazione completa (hazard ratio, 0,64; 95% CI, da 0,47 a 0,88). (Fig. 1B) [2]. Il numero di pazienti che dovevano essere trattati per evitare che un paziente subisse un decesso cardiovascolare o un infarto del miocardio è stato di 22.

Ad eccezione dell’ictus, l’incidenza di ogni componente dell’esito primario è apparsa più bassa nel gruppo completamente rivascolarizzato, compreso il decesso per qualsiasi causa (hazard ratio, 0,70; 95% CI, da 0,51 a 0,96); il numero di pazienti che hanno richiesto un trattamento per evitare il verificarsi del decesso è stato di 27. Le analisi di sottogruppo hanno mostrato che l’effetto della rivascolarizzazione completa sull’esito primario è apparso coerente nei sottogruppi predefiniti.

Non c’è stata alcuna differenza apparente tra i due gruppi di trattamento nell’incidenza dell’esito composito di sicurezza costituito da lesione renale acuta associata a contrasto, ictus o emorragia (definita come BARC di tipo 3, 4 o 5), con il 22,5% nel gruppo di rivascolarizzazione completa e il 20,4% nel gruppo di sola rivascolarizzazione della lesione colpevole (hazard ratio, 1,11; 95% CI, da 0,89 a 1,37; p=0,37).

Colmare un gap di conoscenza

Una limitazione dello studio è il disegno open-label. A causa delle comorbidità, del deterioramento cognitivo e dell’intervento chirurgico post-bypass nei pazienti anziani, i risultati probabilmente non saranno completamente trasferibili a una popolazione generale di pazienti. Inoltre, non è chiaro se la rivascolarizzazione completa basata sull’angiografia convenzionale avrebbe portato a risultati simili. “La rivascolarizzazione completa guidata dalla fisiologia nei pazienti di età superiore ai 75 anni con infarto miocardico e malattia coronarica multivasale è, tuttavia, sicura ed efficace”, ha detto il dottor Simone Biscaglia dell’Ospedale Universitario Santa Anna di Ferrara, Italia, riassumendo i risultati dello studio FIRE al Congresso ESC di Amsterdam. Tuttavia, sarà interessante vedere i risultati del follow-up a lungo termine e se questi effetti persistono.

Secondo i risultati dello studio, la rivascolarizzazione completa è anche associata a una riduzione degli eventi cardiovascolari, compreso il decesso, nei pazienti con infarto in questa fascia di età. I risultati dello studio FIRE indicano la strada verso una rivascolarizzazione più completa nella pratica clinica quotidiana, anche negli anziani. Resta da vedere se lo studio troverà spazio nelle linee guida. Ulteriori studi su questa specifica popolazione di pazienti (≥75 anni) sarebbero certamente auspicabili.

In sintesi, lo studio FIRE conferma i risultati dello studio COMPLETE. Tuttavia, ci sono differenze importanti tra i due studi. L’età media dei partecipanti allo studio FIRE era superiore a quella dello studio COMPLETE (80 contro 62 anni). A differenza dello studio COMPLETE, molti pazienti con NSTEMI sono stati inclusi nello studio FIRE. Inoltre, la rivascolarizzazione delle arterie non infartuate nello studio FIRE è stata eseguita solo in caso di stenosi coronariche identificate come emodinamicamente rilevanti da test fisiologici (filo di pressione o misurazione FFR basata su angiografia). Lo studio FIRE colma quindi il vuoto di conoscenze esistente sui benefici della rivascolarizzazione completa nei pazienti anziani (≥75 anni) con infarto miocardico acuto (STEMI/NSTEMI) e malattia coronarica multivessuale.

Congresso: ESC 2023

Letteratura:

Biscaglia S: Studio FIRE: Physiology-Guided Complete PCI in Older MI Patients. Sessione Hot Line 3, Congresso ESC 2023, Amsterdam, 26 agosto 2023.
Biscaglia S, et al: PCI completo o solo colpevole nei pazienti anziani con infarto miocardico. N Engl J Med 2023; doi: 10.1056/NEJMoa2300468.
Sinclair H, et al: Coinvolgere i pazienti anziani nella ricerca cardiovascolare: analisi osservazionale dello studio ICON-1. Open Heart 2016; 3(2): e000436.
Veerasamy M, et al: Sindrome coronarica acuta tra i pazienti anziani: una revisione. Cardiol Rev 2015; 23: 26-32.
Madhavan MV, et al: Malattia coronarica nei pazienti di età ≥80 anni. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2015-2040.
Biscaglia S, et al: Strategia completa rispetto a quella con il solo colpevole nei pazienti anziani con MI con malattia multivessuale. Catheter Cardiovasc Interv 2022; 99: 970-8.
Forman DE, et al: Multimorbilità negli anziani con malattie cardiovascolari. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2149-2161.
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