In Svizzera, la psoriasi colpisce circa l’1 – 3 percento della popolazione. [1]. Circa un paziente con psoriasi su tre soffre anche di artrite psoriasica (PsA), una malattia infiammatoria cronica sistemica che può manifestarsi con artrite, entesite e dattilite, tra gli altri sintomi. [2, 3]. Se non viene trattata, la PsA può portare alla distruzione delle articolazioni e persino all’invalidità. [2]. Nell’intervista che segue, il dermatologo Prof. Thomas Kündig e il reumatologo Prof. Diego Kyburz discutono della gestione interdisciplinare di questa complessa malattia e danno un’occhiata più da vicino a due opzioni terapeutiche attuali. [4, 5].
1. La PsA è una malattia molto complessa, che colpisce sia la pelle che varie manifestazioni nell’apparato muscolo-scheletrico – Quali possibilità vede oggi nel trattamento dei suoi pazienti con PsA?
Prof. Kündig:
Noi dermatologi ci occupiamo principalmente delle manifestazioni cutanee che i pazienti trovano molto fastidiose e che spesso portano alla stigmatizzazione. Fortunatamente, però, abbiamo a disposizione farmaci molto efficaci per il trattamento dei sintomi cutanei, con i quali puntiamo a ottenere una risposta del 100%. Di solito riusciamo a raggiungere questo obiettivo e i pazienti si liberano da tutte le alterazioni cutanee visibili; a volte è necessario cambiare il farmaco. Per un chiarimento precoce di un possibile coinvolgimento articolare, ora inviamo tutti i pazienti affetti da psoriasi a un reumatologo. Questo perché in un sondaggio, solo il 15% dei pazienti riferisce di problemi articolari, ma in una valutazione reumatologica, una manifestazione nelle articolazioni viene riscontrata nel 30% dei pazienti. In questo caso, deleghiamo il trattamento del paziente quasi completamente al reumatologo. Perché se l’artrite che l’accompagna è ben gestita dal punto di vista terapeutico, questo ha un effetto positivo anche sulla pelle, che sembra essere più facile da trattare rispetto alle articolazioni.
Prof. Kyburz:
In realtà, a volte siamo un po’ invidiosi dei dermatologi che spesso ottengono un sollievo completo dalle manifestazioni cutanee. È vero che ora stiamo ottenendo ottimi tassi di risposta anche per quanto riguarda le manifestazioni articolari, e la maggior parte dei pazienti sta molto meglio con i farmaci oggi disponibili. Ma solo in una minoranza le manifestazioni della malattia scompaiono al 100%. È importante che un farmaco abbia un’efficacia più ampia possibile. Questo perché oltre alla pelle e alle articolazioni, possono essere colpiti anche gli annessi tendinei, ad esempio, o possono aggiungersi altre manifestazioni. Non è sufficiente controllare solo una componente se altre componenti, come la dattilite, rimangono attive. Stiamo quindi cercando di trovare un farmaco che tratti in modo ottimale tutti i domini.
Prof. Kündig:
I dermatologi hanno anche più tempo dei reumatologi per adattare i pazienti alla terapia. Le manifestazioni cutanee legate alla psoriasi non lasciano cicatrici dopo la guarigione. Tuttavia, con l’artrite possono insorgere delle complicazioni, quindi è necessario iniziare un trattamento efficace il più presto possibile.
Prof. Kyburz:
L’uso di biologici ottiene ottimi risultati nella psoriasi. Sarebbe interessante analizzare se i pazienti affetti da psoriasi che ricevono precocemente i biologici subiscono una progressione meno frequente e se questo riduce il numero di casi di PsA in generale.
Prof. Kündig:
A lungo termine, si presume. Per molte malattie infiammatorie, i risultati sono migliori se i farmaci efficaci vengono utilizzati precocemente. Deve smettere di trattare la psoriasi solo come una malattia della pelle. La psoriasi è una malattia infiammatoria sistemica, per la quale è preferibile un trattamento sistemico per evitare la comparsa di comorbidità.
2. Trattare la PsA con successo è impegnativo. In che misura gli inibitori dell’IL-23 soddisfano Risankizumab (SKYRIZI®) e l’inibitore della Janus chinasi (JAKi) Upadacitinib (RINVOQ®) soddisfano questi elevati requisiti?
Prof. Kündig:
Risankizumab funziona molto bene contro le manifestazioni cutanee della psoriasi e della PsA. Quando trattiamo i nostri pazienti, cerchiamo di ottenere un PASI 100, cioè una pelle senza aspetto. Tuttavia, a causa dei potenziali danni a lungo termine al sistema muscolo-scheletrico, l’attenzione deve essere rivolta alle articolazioni. Se una terapia (ad esempio con upadacitinib) funziona bene per le articolazioni, ma il paziente presenta ancora manifestazioni cutanee, possiamo ancora aiutarlo con una terapia locale.
Prof. Kyburz:
Entrambi i farmaci mostrano un’ampia efficacia. È stato dimostrato che l’upadacitinib ha anche un effetto sull’infiammazione assiale.
Prof. Kyburz:
Gli inibitori della Janus chinasi (JAKi) sono una buona opzione terapeutica perché inibiscono non solo una ma diverse citochine e quindi hanno un ampio spettro d’azione. Tuttavia, l’aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti anziani e l’aumento del tasso di tumori maligni [unter Tofacitinib in der ORAL Surveillance-Studie] hanno portato all’incertezza sull’uso di JAKi. Non è ancora chiaro se queste preoccupazioni siano giustificate per tutti i rappresentanti di JAKi, che differiscono per la loro selettività. In questo caso sono necessari ulteriori studi sulla sicurezza.
Prof. Kündig:
Come nel caso dei biologici, è necessario fare molto lavoro educativo sulla JAKi. Spesso parliamo ancora di JAKi in termini generali – è come mettere l’inibitore del TNF e dell’IL-17 nello stesso cassetto. Qui occorre fare una chiara distinzione.
Prof. Kyburz:
Per tornare allo studio di Sorveglianza ORALE: In questo caso, sono stati inclusi pazienti ad alto rischio che normalmente sono esclusi negli studi pivotal. Pertanto, sebbene si possa imparare molto dallo studio, non si dovrebbero avere riserve fondamentali contro l’uso di JAKi sulla base dei risultati. È importante valutare individualmente il rischio e il beneficio per ogni paziente, al fine di trovare la terapia ottimale.
3. L’indicazione di risankizumab con psoriasi e PsA e di upadacitinib con artrite reumatoide (RA),
spondilite anchilosante
La definizione di dermatite atopica e PsA è molto ampia.
[4, 5]
. Quali vantaggi vede nella collaborazione tra dermatologo e reumatologo in questo senso?
Prof. Kyburz:
Quando vediamo i pazienti con una patologia cutanea, siamo molto contenti di avere un parere dermatologico in termini di opzione terapeutica ottimale. In questo caso, è vantaggioso discutere insieme la gestione della malattia fin dall’inizio, e raggiungerete il vostro obiettivo più rapidamente. Soprattutto quando sono colpite aree visibili della pelle, questo può essere accompagnato da grandi restrizioni per i pazienti. Per tenere tutto sotto controllo, abbiamo bisogno del dermatologo.
Prof. Kündig:
Risankizumab è una terapia comunemente utilizzata quando è presente un coinvolgimento cutaneo – non solo per la buona risposta, ma anche soprattutto per la convenienza per i pazienti. È anche più popolare di un farmaco che deve essere iniettato ogni mese, in quanto deve essere iniettato solo quattro volte all’anno nella fase di mantenimento. Questo fa una grande differenza per i pazienti: si può dimenticare la malattia per la maggior parte del tempo.
Prof. Kyburz:
Sono d’accordo con questo. Anche l’upadacitinib, che si assume in compresse, è molto interessante in termini di convenienza.
4. Come vede il futuro del trattamento personalizzato in vista del repertorio terapeutico in continua espansione?
Prof. Kündig:
Le terapie moderne di solito hanno un tale successo in relazione alla pelle che spesso decidiamo di utilizzare un farmaco in base alla convenienza per il paziente, come già detto. A questo proposito, non c’è molta necessità di un test che preveda la risposta a un particolare farmaco. Ma una domanda interessante è se si può interrompere un farmaco ad un certo punto in un paziente che ha risposto completamente ad esso per anni. Esiste un marcatore in grado di prevedere quale paziente rimarrà senza sintomi dopo l’interruzione? In dermatologia, è relativamente privo di rischi provare a sospendere la terapia nel frattempo. In reumatologia è diverso, perché qui si rischia un danno articolare permanente.
Prof. Kyburz:
Saremmo felici di avere dei biomarcatori, soprattutto per la risposta al trattamento in alcuni sottogruppi. I pazienti con dattilite, in particolare, sono spesso relativamente resistenti alla terapia. Se potessimo prevedere a quale farmaco questi pazienti risponderanno meglio, sarebbe molto utile. Tuttavia, purtroppo non è così facile trovare tali biomarcatori. In un’analisi recentemente pubblicata dei dati del registro svizzero, abbiamo studiato i fattori predittivi per l’interruzione della terapia biologica nell’AR. Il risultato: i pazienti trattati precocemente, quelli in remissione profonda e quelli che hanno continuato la terapia di base convenzionale avevano maggiori possibilità di interrompere con successo il farmaco biologico, mentre gli altri gruppi avevano alti tassi di ricaduta. Nel nostro studio, dopo un periodo di osservazione di tre anni, quasi l’80% dei pazienti ha manifestato nuovamente la malattia. I dati sulla PsA sono probabilmente simili a quelli della RA.
Prof. Kündig:
Anche nei pazienti affetti da psoriasi, è piuttosto un’eccezione che non abbiano una ricaduta dopo la sospensione del farmaco biologico. Tuttavia, spero che in futuro sia possibile modificare radicalmente la malattia dal punto di vista terapeutico e quindi sospendere i biologici. Allora potremmo essere in grado di trattare i pazienti con psoriasi lieve. Il problema è: se ho una psoriasi grave, di solito scompare completamente dopo la terapia, perché l’assicurazione sanitaria paga un biologico. Ma quando ho solo una psoriasi lieve, utilizzo solo creme, trattamenti con la luce, ecc. In realtà, è pazzesco che quello con l’espressione della malattia grave stia quasi meglio alla fine.
Prof. Kyburz:
Una remissione a lungo termine senza trattamento sarebbe auspicabile e anche più efficace dal punto di vista dei costi.
Prof. Kündig:
Posso immaginare che questo sia possibile se viene trattato in modo precoce e abbastanza acuto. I dati puntano in questa direzione.
Alle informazioni tecniche sintetiche su SKYRIZI® e RINVOQ®
CH-SKZD-220134 09/2022
Questo articolo è stato realizzato con il sostegno finanziario di AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.
Riferimenti:
