Bomba a orologeria o fallimento?

Gli aneurismi sono instabili all’inizio della loro formazione e si rompono frequentemente. Tuttavia, la maggior parte degli aneurismi si stabilizza senza rompersi. La decisione di trattare o osservare dipende dall’aspettativa di vita e dal rischio di trattamento, oltre che dai fattori dell’aneurisma.

Gli aneurismi non sono congeniti, ma si sviluppano nel corso della vita. Con pochissime eccezioni, tuttavia, non è l’aneurisma in sé, ma la rottura con conseguente emorragia subaracnoidea a diventare un evento pericoloso per la vita del paziente. In linea di principio, è vera la correlazione che il trattamento degli aneurismi non rotti può prevenire il sanguinamento dall’aneurisma. Tuttavia, il rischio di rottura deve essere valutato individualmente rispetto al rischio del trattamento – ed entrambi i rischi variano notevolmente a seconda della situazione, quindi l’indicazione al trattamento è sempre una decisione da prendere caso per caso. Oggetto dell’articolo sono solo gli aneurismi incisionali senza precedente emorragia subaracnoidea.

Prevalenza degli aneurismi non rotti e incidenza della rottura

L’incidenza degli aneurismi non rotti nella popolazione è del 2-3% [1,2]. Sono stati pubblicati anche numeri più alti, ma spesso provengono da studi autoptici. Il medico di base o lo specialista si trova quindi regolarmente di fronte a questa constatazione quando prescrive una risonanza magnetica per chiarire la situazione in pazienti con disturbi non specifici o mal di testa.

L’incidenza della rottura è di circa 5-10 persone ogni 100.000 abitanti per l’Europa centrale. È più alto in Giappone e in Finlandia, per ragioni poco chiare, ma sembra che negli ultimi decenni si sia verificata una convergenza. Questo fa capire che solo una parte degli aneurismi – circa il 15%, come mostreremo nel paragrafo successivo – si rompe.

Rischio di rottura degli aneurismi non rotti

Poiché la maggior parte degli aneurismi rotti sono più piccoli di 7 mm, fino al 1999 è stato ipotizzato un tasso di rottura dello 0,5-1% all’anno. Lo studio più ampio su 1077 pazienti (braccio prospettico), condotto prima in modo retrospettivo e poi in modo prospettico, ha sorprendentemente mostrato un rischio significativamente inferiore rispetto a quanto ipotizzato in precedenza [3]. Soprattutto i frequenti piccoli aneurismi incidentali di dimensioni <7 mm avevano un rischio di rottura di solo 0-0,1% all’anno. Gli esperti sono concordi nell’affermare che i dati ISUIA sono probabilmente troppo bassi perché esiste un pregiudizio di selezione (molti pazienti di questo gruppo sono stati sottoposti a intervento chirurgico), il periodo di follow-up è breve (dei 535 pazienti sopra citati, solo 260 sono stati seguiti per due anni, solo 112 per quattro anni e solo 35 per sei anni) ed è stata fatta una definizione retrospettiva del gruppo. Tuttavia, il rischio significativamente inferiore di rottura rispetto alle ipotesi precedenti è stato confermato anche nella pratica, nel corso della gestione “wait and scan”, attualmente molto più frequente. Questo deve essere distinto dai cosiddetti aneurismi aggiuntivi, che sono noti per essere presenti nei pazienti con SAB da un altro aneurisma, o da qualsiasi aneurisma più grande di 7 mm.

La teoria moderna della malattia aneurismatica

La contraddizione più grande è che vediamo pazienti al pronto soccorso con rottura ed emorragia subaracnoidea, il cui aneurisma, in oltre il 50% dei casi, è inferiore al 7 mm [4], ma negli aneurismi scoperti a caso della stessa categoria di dimensioni, solo due pazienti su 535 mostrano una rottura nel corso di uno o quattro anni.

Una teoria che sta prendendo piede combina entrambe le osservazioni. È probabile che gli aneurismi si sviluppino nel giro di poche settimane o mesi. Durante questo periodo, l’aneurisma è instabile e può rompersi. Questa fase instabile è difficilmente osservabile con l’imaging casuale, perché è molto breve. Poi si stabilizza e può rimanere stabile nelle dimensioni per molto tempo o addirittura in modo permanente. Alcuni aneurismi crescono e quindi raggiungono un rischio notevolmente più elevato di rottura, a causa dell’aumento delle dimensioni e dei cambiamenti della parete durante la crescita. (Fig. 1). In base ai dati epidemiologici disponibili, si può stimare approssimativamente che di tutti gli aneurismi, circa il 15% si rompe durante la ‘nascita’ dell’aneurisma e il 15% durante il suo ulteriore decorso – quest’ultimo principalmente associato a fattori di rischio.

Fattori di rischio di rottura

I rischi più significativi sono:

Una crescita o un cambiamento di configurazione visibile dell’aneurisma (5-20 volte).
Genetica negli aneurismi familiari (sei volte)
Malattia renale policistica (cinque volte)
Localizzazione
Ipertensione arteriosa
Il fumo
Forte consumo di alcol con più di 300 g/d.

Questi ultimi fattori sono associati a un aumento del rischio da due a quattro volte [5].
Un gruppo di rischio separato con tassi di rottura più elevati sono, come già detto, gli aneurismi aggiuntivi in cui il paziente è già stato trattato per un’emorragia dovuta alla rottura di un altro aneurisma.

Anche per gli aneurismi trattati, può verificarsi una recidiva dell’aneurisma, a seconda del metodo di trattamento e del risultato della terapia. Questi pazienti possono anche essere soggetti ad aneurismi de novo nello 0,5-2,5% dei casi all’anno.

Dimenticare, osservare o trattare?

La migliore gestione dipende da molti fattori ed è sempre una decisione da prendere caso per caso, che coinvolge i seguenti fattori:

Rischio di rottura
Rischio di trattamento
Aspettativa di vita tenendo conto della qualità della vita
Tipo di rischio e atteggiamento del paziente.

Il rischio di rottura di un aneurisma in caso di scoperta accidentale varia in casi estremi tra lo 0,1% e il 10% all’anno e dipende dalle dimensioni e dagli altri fattori di rischio già menzionati. Per l’applicazione pratica, è stato stabilito il punteggio PHASES, che è un punteggio somma per stimare il rischio [6].

Il rischio di trattamento dipende anche da molti fattori, ma soprattutto dalle dimensioni dell’aneurisma. Quindi, gli aneurismi grandi o “giganti” che hanno il rischio più elevato di rottura hanno anche il rischio più elevato di trattamento. Il rischio di complicanze dell’intervento non dovrebbe idealmente essere conosciuto dalla letteratura, ma dal controllo di qualità attraverso il proprio database.

Nel soppesare il “rischio di rottura/rischio di trattamento”, non bisogna dimenticare l’influenza del rischio immediato di complicazioni dovute al trattamento rispetto al rischio ritardato di rottura dovuto all’osservazione. L’apparente uguaglianza dei rischi – ad esempio per un rischio di emorragia del 4% nei prossimi 20 anni con un rischio di rottura dello 0,2% all’anno e un rischio del 4% di complicanze gravi con il trattamento – è falsa perché, a differenza della complicanza del trattamento, il tasso di rottura con l’osservazione è statisticamente distribuito nei 20 anni. L’uguaglianza si ottiene solo quando il tempo di osservazione viene raddoppiato.

Un follow-up – “wait and scan” – è una gestione frequente per molti pazienti. I piccoli aneurismi della circolazione anteriore senza fattori di rischio significativi hanno un basso rischio di rottura, probabilmente ridotto in gran parte ai casi di crescita dimensionale o di cambiamento di forma. Anche in questo caso, il punteggio PHASES aiuta a stimare la probabilità di crescita, che è compresa tra l’1% e il 5% all’anno [7]. Se un aneurisma mostra un aumento di dimensioni, il rischio di rottura aumenta in modo massiccio ed è del 5-10% all’anno. Pertanto, una crescita o un cambiamento di configurazione comprovati forniranno di solito un’indicazione per il trattamento.

Sommario

Dati epidemiologici recenti suggeriscono un basso rischio di rottura per gli aneurismi incidentali di piccole dimensioni (<7 mm) della circolazione cerebrale anteriore. Tuttavia, i fattori di rischio aggiuntivi e le complicanze del trattamento endovascolare o microchirurgico sono spesso altrettanto cruciali per la migliore gestione di un paziente specifico. Spesso non è possibile fare una raccomandazione chiara durante il consulto con il medico, e il tipo di rischio del paziente ha un’influenza significativa sulla decisione. Se un aneurisma scoperto per caso viene osservato o trattato rimane una decisione neuromedica molto individuale, che dovrebbe essere presa da un’équipe interdisciplinare e ben coordinata che conosce le proprie complicazioni. Per esempio, vediamo e discutiamo circa 850 casi all’anno nel nostro consiglio interdisciplinare sugli aneurismi (aneurysma.board@insel.ch), che mostra la portata dei risultati incidentali.

Messaggi da portare a casa

Grazie alla moderna diagnostica per immagini e alla prevalenza del 2%, i medici di base e gli specialisti si trovano spesso di fronte al riscontro incidentale di un aneurisma incisionale.
Gli aneurismi sono instabili all’inizio della loro formazione e si rompono frequentemente. Tuttavia, la maggior parte degli aneurismi si stabilizza senza rompersi.
Il rischio di rottura di un aneurisma a causa di un reperto scoperto incidentalmente varia tra lo 0,1% e il 10% all’anno in casi estremi e dipende dalle dimensioni e da altri fattori di rischio.
Si possono osservare molti aneurismi. Soprattutto gli aneurismi piccoli (<7 mm) dell’arteria cerebrale interna e dell’arteria cerebrale mediale hanno un basso rischio di emorragia, se non esistono altri fattori di rischio.
La decisione di trattare o osservare dipende da molti fattori legati all’aneurisma, ma anche dall’aspettativa di vita, dal rischio del trattamento e dall’atteggiamento del paziente nei confronti del rischio, e deve essere discussa in un comitato aneurismatico interdisciplinare.

Letteratura: