Una paziente di 32 anni con GERD nota si presenta nell’ufficio del medico di famiglia alla 27esima settimana di gravidanza con un crescente bruciore di stomaco e rigurgiti da sdraiata. In passato aveva il bruciore di stomaco sotto controllo grazie a cambiamenti nella dieta.
Informazioni di base: Il paziente lamenta sintomi di reflusso intermittente da circa 10 anni. La donna soffre di forti bruciori di stomaco, soprattutto dopo pasti abbondanti o cibi grassi, ed è molto consapevole del legame tra la dieta e lo sviluppo del disturbo. Otto anni fa è stata eseguita una gastroscopia, allora non è stata riscontrata alcuna esofagite ed è stata fatta una diagnosi di GERD senza esofagite. Questa diagnosi si basava anche sul fatto che la paziente è stata trattata una volta con un PPI per 14 giorni e i sintomi sono scomparsi completamente. Nel corso successivo, il paziente non ha più assunto PPI, ma ha un buon controllo sintomatico con aggiustamenti dietetici e l’assunzione occasionale di prodotti OTC, con una frequenza inferiore a una settimana per trimestre. Non ci sono altre malattie o sintomi. Il paziente conduce uno stile di vita sano, con un peso corporeo normale e un’attività fisica sufficiente. La paziente è attualmente alla 27esima settimana di gravidanza e riferisce che nelle ultime settimane ha sperimentato un aumento del bruciore di stomaco e del rigurgito quando si sdraia, che non riesce più a controllare con la dieta.
Terapia e decorso: Le possibili opzioni terapeutiche per il trattamento sintomatico dei sintomi del reflusso vengono discusse con il paziente. Un’altra gastroscopia non sembra appropriata nella situazione attuale. Sebbene i PPI abbiano precedentemente portato a un rapido e buon sollievo dai sintomi, la donna rifiuta rigorosamente la terapia con un agente chimicamente definito a causa della sua gravidanza. Per questo motivo, al paziente viene raccomandata una terapia sintomatica con un alginato e, a causa dei sintomi di reflusso e rigurgiti notturni ormai persistenti, un dosaggio serale quotidiano, 30 minuti prima di andare a letto. La terapia con alginato piace alla paziente per il suo meccanismo d’azione naturale percepito, quindi accetta questa raccomandazione. Inoltre, le viene consigliato di continuare a seguire le raccomandazioni dietetiche per la GERD, ma anche di non esagerare, poiché si tratta di un’esacerbazione reversibile della GERD di vecchia data nel contesto della gravidanza in corso.
Al momento della ripresentazione, 3 settimane dopo, il paziente ha riferito di aver ottenuto un buon controllo dei sintomi. Le piace in particolare il fatto che i rigurgiti che interrompevano il sonno notturno sono ora molto ben controllati. La paziente viene informata che, a causa della gravidanza, è attualmente impossibile prevedere come si svilupperanno i suoi sintomi nel prosieguo della gravidanza e che la pressione intra-addominale e quindi i sintomi di reflusso potrebbero aumentare nuovamente con l’aumentare della durata della gravidanza.
Commento del Prof. Dr. med. Martin Storr: I farmaci per il reflusso possono essere utilizzati in gravidanza per la terapia sintomatica dei sintomi del reflusso, secondo le raccomandazioni delle società professionali. L’indicazione alla terapia farmacologica segue le stesse regole delle pazienti senza gravidanza. Se i sintomi sono gravi, può essere prescritto un antagonista del recettore H2 o un PPI a dose standard. In caso di gravidanza, tuttavia, prima della terapia farmacologica deve essere fornita una spiegazione dettagliata dei benefici e dei rischi, nonché delle alternative terapeutiche. Poiché le donne in gravidanza sono solitamente più sensibili agli effetti collaterali dei principi attivi definiti chimicamente, ha senso prendere in considerazione anche terapie alternative con principi attivi naturali e pochi effetti collaterali.
La terapia per la GERD consiste solitamente in raccomandazioni dietetiche, cambiamenti nello stile di vita e, se necessario, in una terapia farmacologica intermittente, a breve o a lungo termine. I cambiamenti dietetici e di stile di vita portano al successo nel caso di uno stile di vita preesistente sfavorevole. Nel caso in questione, tali fattori di stile di vita irragionevoli non esistevano e il consiglio di seguire una dieta ancora più rigida non sarebbe stato comunque appropriato in considerazione della gravidanza in corso.
La gravidanza come fattore scatenante dell’esacerbazione della GERD nota era ben riconoscibile in questa situazione e ben spiegabile alla paziente con tutte le sue conseguenze. In particolare, la menzione della prognosi positiva dopo la fine della gravidanza ha portato a un notevole senso di sollievo. In questa situazione, i farmaci devono essere somministrati in base ai sintomi e alla gravità. Nel caso in questione, i disturbi, che ora possono essere descritti come moderati, aumentavano lentamente, ma esistevano quotidianamente al momento della presentazione, per cui l’assunzione regolare e costante di un preparato sembrava appropriata. Il trattamento con un alginato ha avuto un eccellente controllo dei sintomi e ha soddisfatto il desiderio della paziente di non essere trattata con un agente chimicamente definito e quindi di mettere a rischio il figlio. L’efficacia e la tollerabilità della terapia del GERD con alginati sono ben stabilite negli studi clinici in gravidanza. Nell’eventualità di un ulteriore aumento dei sintomi con il progredire della gravidanza, c’è ancora un margine sufficiente, al dosaggio scelto, per aumentare il farmaco e garantire un buon controllo dei sintomi GERD durante il resto della gravidanza.
Ulteriori letture:
- Koop H, Fuchs KH, Labenz J, et al: Linea guida TGS2k: malattia da reflusso gastroesofageo guidata dalla Società tedesca di gastroenterologia. Z Gastroenterol. 2014 Nov;52(11): 1299-1346.
- Lindow SW, Regnéll P, Sykes J, Little S: Uno studio multicentrico in aperto per valutare la sicurezza e l’efficacia di un nuovo soppressore del reflusso (Gaviscon Advance) nel trattamento del bruciore di stomaco durante la gravidanza. Int J Clin Practice. 2003 Apr;57(3): 175-179.
