Nella seconda giornata della Conferenza sul cancro gastrointestinale a San Gallen, l’attenzione si è concentrata sul cancro al pancreas. In termini di incidenza, il cancro al pancreas è uno dei tumori più letali. Anche se la prognosi è migliorata negli ultimi decenni, purtroppo solo un po’. L’asportazione chirurgica completa del tumore è e rimane il prerequisito più importante affinché i pazienti colpiti sopravvivano alla malattia a lungo termine.
Il carcinoma pancreatico (PC) rappresenta solo il 3,2% di tutti i nuovi casi di cancro in Svizzera, ma ha una quota del 7% di tutti i decessi per cancro all’anno. Nei Paesi industrializzati, il PC è la quarta o quinta causa di morte per cancro, e la tendenza è in aumento. Presumibilmente, i fattori legati allo stile di vita e all’invecchiamento della società sono responsabili di questo aumento dell’incidenza. Si prevede che il PC sarà la seconda causa di morte per cancro negli Stati Uniti entro il 2020.
Il fumo causa il 20% di tutti i tumori al pancreas
Il dottor Patrick Maisonneuve, Istituto Europeo di Oncologia, Milano (I) ha parlato dell’epidemiologia e dei fattori di rischio del PC. Diversi fattori possono aumentare il rischio di PC (Tab. 1). I fattori ereditari e genetici rari causano un forte aumento del rischio, ma sono responsabili solo di una parte molto piccola di PC. Il cancro al pancreas nella storia familiare raddoppia il rischio. Il fattore di rischio più importante nella popolazione generale è il fumo, che causa circa il 20% di tutti i PC. Anche i fattori metabolici come l’obesità, l’alterata tolleranza al glucosio e il diabete a lungo termine aumentano il rischio, mentre una predisposizione atopica e l’uso di metformina riducono il rischio.
Circa due terzi dei fattori di rischio dipendono dallo stile di vita, il che significa che misure preventive coerenti (non fumare, ridurre il consumo di alcol, dieta equilibrata con molta frutta e verdura e poca carne rossa, sufficiente esercizio fisico) potrebbero ridurre l’incidenza del PC del 30%.
Opzioni per la diagnosi precoce nei gruppi ad alto rischio
Il Prof. Dr. Marco Bruno, University Medical Center Rotterdam (NL), ha presentato le opzioni per la diagnosi precoce del PC. Le misure di diagnosi precoce possono essere importanti per le persone che hanno un rischio significativamente aumentato di malattia a causa di una predisposizione ereditaria. Ci sono due gruppi target principali. Quello più grande comprende le persone con almeno tre parenti di primo grado affetti da PC ma senza un difetto genetico noto (cancro pancreatico familiare, FPC) – il loro rischio di sviluppare il PC è aumentato da 17 a 32 volte rispetto alla popolazione normale. Il secondo gruppo è costituito da persone con una sindrome genetica ben definita che aumenta il rischio di vari tipi di cancro (tab. 2).
La sorveglianza delle persone ad alto rischio di PC mira a prevenire i decessi (troppo) precoci – sia individuando il cancro in una fase iniziale che può ancora essere trattata in modo curativo, sia diagnosticando le lesioni precancerose prima che si sviluppi il cancro invasivo. I precursori (ancora) benigni del PC includono le neoplasie intraepiteliali del pancreas (PanIN), le neoplasie mucinose intrapancreatiche (IPMN) e i cistoadenomi mucinosi. I precursori hanno bisogno di circa dodici anni per svilupparsi in un carcinoma invasivo. Questa finestra temporale può essere utilizzata per misure di rilevamento precoce, ma le procedure tecniche devono anche essere in grado di rilevare i precursori.
Attualmente, l’endosonografia (annuale) e gli esami di risonanza magnetica sono gli strumenti principali utilizzati per la diagnosi precoce, ma è in corso un’intensa ricerca sui possibili biomarcatori che possono essere rilevati nel succo pancreatico, nel sangue, nella saliva o nelle feci. Lo screening regolare del PC è raccomandato per le persone il cui rischio di PC è aumentato di almeno un fattore 10. Ma ad oggi non ci sono prove che il monitoraggio delle persone ad alto rischio di PC migliori la sopravvivenza.
Il miglioramento della chirurgia migliora la prognosi
Jens Werner, MD, Klinikum der Universität München (D), ha fornito informazioni su quali fattori possono migliorare la prognosi del PC. Negli ultimi 40 anni, la prognosi è migliorata, ma purtroppo solo un po’. Una delle ragioni è probabilmente che molti pazienti con PC “localizzato” presentano già delle micrometastasi al momento della diagnosi. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è attualmente compreso tra il 15 e il 25%. Tuttavia, dipende fortemente dai fattori di rischio
Questi consentono una valutazione accurata delle previsioni.
Il fattore più importante per una possibile guarigione è la resezione curativa R0 del carcinoma, compresa una linfoadenectomia standard. L’asportazione completa del carcinoma può talvolta essere ottenuta solo con una pancreatectomia totale; se i vasi non sono ancora infiltrati, la sopravvivenza a 5 anni è del 25%. La qualità di vita dei pazienti colpiti è buona e il diabete è solitamente ben controllato.
Tuttavia, secondo uno studio del 2007, sebbene l’intervento chirurgico sia così importante, non a tutti i pazienti per i quali l’intervento chirurgico sarebbe possibile e utile viene offerto [2]. Anche le chemioterapie e le terapie mirate aiutano a migliorare la prognosi.
In sintesi, le seguenti misure sono necessarie per migliorare la prognosi nel maggior numero possibile di pazienti:
- Intervento chirurgico il prima possibile dopo la diagnosi
- Resezione radicale del tumore (R0)
- Resezione estesa, se necessario
- Resezione di lesioni precancerose; niente “guardare e aspettare”.
- La terapia multimodale include. Chemioterapia e terapie mirate
Quanto è efficace la radiochemioterapia neoadiuvante?
Nella diagnosi di PC, i pazienti possono essere suddivisi in diversi gruppi:
- Il 15-20% presenta una malattia localizzata ed è direttamente operabile;
- Il 30-40% ha una malattia localmente avanzata (alcuni operabili, altri non operabili);
- Il 40% ha una malattia metastatica che viene trattata con la chemioterapia.
Per i pazienti con malattia localizzata, la domanda è se la chemioterapia neoadiuvante o addirittura la radiochemioterapia possano migliorare le possibilità di guarigione. La Prof.ssa Karin Haustermans, UZ Leuven (Belgio), ha parlato al congresso dell’opzione della radiochemioterapia.
Gli organi che circondano il pancreas (intestino tenue, reni, midollo spinale, fegato) sono molto sensibili alle radiazioni, per cui la radioterapia rappresenta una sfida speciale. Per la radioterapia adiuvante, ci sono alcuni studi con risultati negativi, ma per la radioterapia neoadiuvante, due studi hanno dimostrato un miglioramento del tempo di sopravvivenza mediano [3,4].
La terapia neoadiuvante offre alcuni vantaggi:
- I pazienti con malattia in rapida progressione possono essere risparmiati da un inutile intervento chirurgico grazie alla ristadiazione dopo la radiochemioterapia.
- Le micrometastasi vengono trattate precocemente.
- Le possibilità di una successiva resezione R0 possono aumentare.
- La vascolarizzazione del tumore è ancora intatta, il che significa che la chemioterapia può penetrare meglio e la radiazione funziona meglio (ossigenazione delle cellule tumorali).
- Il volume target per l’irradiazione è più piccolo.
- Il tempo totale di trattamento è più breve.
- Dopo l’intervento chirurgico, si può valutare l’istologia del tessuto trattato; la risposta istologica è un marcatore prognostico.
- Nessun ritardo nel trattamento a causa di ferite che guariscono male.
Il Prof. Haustermans ha sottolineato che è importante migliorare ulteriormente le tecniche di radiazione. Un modo per farlo è la radioterapia stereotassica (SBRT), in cui i pazienti devono trattenere il respiro per un breve periodo di tempo, per evitare che gli organi si muovano e quindi “co-irradiare” i tessuti sani. La SBRT ha il vantaggio di distruggere anche gli endoteli, le membrane cellulari e i vasi, ottenendo un migliore effetto antitumorale. In linea di principio, tuttavia, anche per la chemioradioterapia neoadiuvante vale quanto segue: “La terapia non deve essere peggiore della malattia”.
Fonte:3a Conferenza internazionale sul cancro gastrointestinale di San Gallo, 10-12 marzo 2016, San Gallo.
Letteratura:
- Maisonneuve P, Lowenfels AB: Fattori di rischio per il cancro al pancreas: una revisione sommaria degli studi meta-analitici. Int J Epidemiol 2015; 44(1): 186-198.
- Riall TS, Lillemoe KD: Sottoutilizzo della resezione chirurgica nei pazienti con cancro pancreatico localizzato. Ann Surg 2007; 246(2): 181-182.
- Breslin TM, et al: Chemioradioterapia neoadiuvante per l’adenocarcinoma del pancreas: variabili di trattamento e durata della sopravvivenza. Ann Surg Oncol 2001; 8(2): 123-132.
- White R, et al: Significato della risposta istologica alla chemioradioterapia preoperatoria per il cancro al pancreas. Ann Surg Oncol 2005; 12: 214-221.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(3): 25-27
