Sempre più svizzeri sopravvivono al cancro. Di conseguenza, però, corrono il rischio di morire per problemi cardiovascolari. Purtroppo, il trattamento dell’infarto si discosta dalle linee guida, soprattutto per questi pazienti.
Prima la buona notizia: la Svizzera si trova in una posizione relativamente buona in termini di sopravvivenza al cancro in un confronto internazionale europeo. C’è ancora un margine di miglioramento rispetto ai Paesi nordici [3]. Ma non c’è tempo per riposare. La cattiva notizia è che i sopravvissuti al cancro spesso si presentano più tardi con problemi cardiaci e i medici svizzeri, a differenza di altri pazienti, sembrano trattarli in modo diverso dalle linee guida. Con evidente svantaggio per le persone interessate: Il tasso di mortalità in ospedale è significativamente più alto.
Differenze di trattamento
Ma partiamo dall’inizio: lo studio dell’Università di Zurigo che ha prodotto questi risultati ha utilizzato i dati del registro svizzero di un totale di 35.249 pazienti con STEMI e NSTEMI tra il 2002 e il 2015. Di questi, 1981, cioè il 5,6%, avevano una storia di cancro, cioè avevano riportato il cancro nell’Indice di Comorbilità di Charlson.
Sono state prese in considerazione diverse variabili potenzialmente confondenti, come l’età, il sesso, la classe Killip >II, l’infarto miocardico con innalzamento del segmento ST e la malattia renale. I due gruppi risultanti sono stati “abbinati” di conseguenza, cioè bilanciati – una procedura comune negli studi osservazionali per compensare statisticamente la mancanza di randomizzazione. L’influenza di questi fattori sul tipo di assistenza medica dopo lo STEMI/NSTEMI deve quindi essere esclusa. Variabili come ipertensione, diabete, insufficienza cardiaca, storia di infarto miocardico acuto e malattia cerebrovascolare erano successivamente presenti con la stessa frequenza nei due gruppi.
Tuttavia, è stato dimostrato che gli (ex) pazienti oncologici hanno una probabilità significativamente inferiore di ricevere una terapia conforme alle linee guida [4] per le loro condizioni cardiache. Questo era vero per l’intervento coronarico percutaneo (PCI) e per gli antagonisti P2Y12 e le statine. I beta-bloccanti e l’aspirina sono stati somministrati con la stessa frequenza ai gruppi abbinati (così come il CABG). Non solo il numero di complicazioni come lo shock cardiogeno o l’emorragia era più frequente, ma anche la mortalità in ospedale era significativamente più alta rispetto ai pazienti non affetti da cancro. Il rischio è aumentato del 45%, 10,7% contro 7,6% di decessi (OR 1,45; 95% CI 1,17-1,81).
Il fattore più forte in termini di mortalità è rimasto il cuore stesso, senza alcuna differenza tra i gruppi.
Perché?
Fino ad oggi, non si sapeva quasi nulla del trattamento medico dei sopravvissuti al cancro in Svizzera, al di là del trattamento del cancro stesso. Tuttavia, ci sono prove dagli Stati Uniti che i sopravvissuti a vari tipi di cancro hanno maggiori probabilità di “abbandonare” gli sforzi standard di screening e prevenzione della salute, così come il follow-up medico raccomandato per le malattie croniche [5]. Poiché in precedenza avevano avuto un contatto intenso e frequente con il sistema sanitario, soprattutto a causa del cancro, è possibile che l’attenzione si sia ristretta a tal punto su questa patologia da far sì che altri problemi di salute vengano successivamente ‘trascurati’. Forse il medico di famiglia viene visitato meno spesso, e al suo posto c’è l’oncologo specializzato, che può (o vuole) assumere solo in modo insufficiente l’assistenza olistica del medico di famiglia. Ma forse il medico di famiglia in carica pensa anche: “Il paziente è già in cura oncologica” e trascura il fatto che l’oncologo curante si occupa principalmente del tumore in questione (e non considera lo screening per altri tipi di tumore un suo compito).
Anche il nichilismo terapeutico potrebbe giocare un ruolo, dal momento che la prognosi dei sopravvissuti al cancro o, in questo caso, dei “sopravvissuti al cancro a lungo termine” (la linea di demarcazione non è molto chiara nel termine originale inglese) è ancora limitata, e molti di loro sono già anziani.
Tutte queste considerazioni possono valere sia per il medico che per il paziente. Questi ultimi, di fronte alla diagnosi di cancro che domina su tutto, possono essere troppo poco consapevoli di altri problemi di salute o rifiutare nuovi interventi. Una cosa è certa: i sopravvissuti al cancro hanno statisticamente meno probabilità di raggiungere gli obiettivi raccomandati per le vaccinazioni antinfluenzali, lo screening per altri tumori, il follow-up per l’insufficienza cardiaca, i lipidi, la gestione/prevenzione del diabete, ecc.
Tuttavia, un evento acuto come un’ACS, che richiede una terapia immediata, non può essere “trascurato” (né dal paziente né dal medico), quindi altri fattori devono giocare un ruolo. Ma quali?
Le risposte seguono…
Non può essere dovuto alle linee guida di quest’area. Sono basati su prove e ben consolidati. Tuttavia, l’attenzione con cui le linee guida vengono seguite nella pratica clinica dipende da diversi fattori. In caso di aspettativa di vita molto limitata o di gravi comorbidità, a volte si rinuncia a terapie invasive, estensive o altre terapie specifiche. Mentre alcune di queste variabili sono state prese in considerazione nello studio e quindi non hanno influenzato il risultato finale. Tuttavia, in linea con gli studi precedenti del registro pertinente [6], qualsiasi comorbilità ha un impatto sulla presentazione, sulla gestione dell’infarto e sull’esito – questo ovviamente include le condizioni oncologiche nel presente studio. Inoltre, mancano alcune informazioni rilevanti come il tipo/stadio del tumore, il momento della diagnosi del tumore (e quindi la durata della sopravvivenza del tumore), la storia di tromboembolismo venoso, le infezioni, il rischio emorragico, eccetera – potrebbero essere state distribuite in modo diverso nei due gruppi e giustificare decisioni terapeutiche divergenti.
Rimane poco chiaro se l’aumento della mortalità ospedaliera sia effettivamente legato a un uso minore di statine e a una minore frequenza di PCI; studi precedenti sull’argomento non sono giunti a questa conclusione [7]. I risultati differiscono dagli studi statunitensi anche per altri aspetti: La PCI non è stata eseguita meno frequentemente nel gruppo del cancro, ma il CABG sì. Le statine sono state somministrate più frequentemente. Gli autori svizzeri fanno riferimento a caratteristiche dei pazienti e a periodi di studio diversi, il che rende difficile un confronto diretto con il loro studio. A causa della mancanza di dettagli sul tipo di tumore/stadio, non è stato possibile escludere la loro influenza sulla sopravvivenza.
Una cosa è certa: La pubblicazione solleva molte domande. Questa non è affatto l’ultima parola sull’argomento. Tuttavia, il semplice risultato di un trattamento non conforme alle linee guida è rilevante in ogni caso, poiché la malattia cardiovascolare è responsabile di una percentuale sostanziale di decessi tra i sopravvissuti al cancro. Tra l’altro, le terapie ormonali per il cancro alla prostata, le antracicline e la radioterapia della cavità toracica aumentano il rischio cardiovascolare.
In poche parole
- I sopravvissuti al cancro sono un gruppo a rischio cardiovascolare.
- Dopo un attacco cardiaco, è meno probabile che vengano trattati secondo le linee guida.
- Le ragioni di ciò non sono attualmente chiare.
Fonte: Rohrmann S, et al.: Il trattamento dei pazienti con infarto miocardico dipende dalla storia di cancro. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017 Sep 19. DOI: 10.1177/2048872617729636 [Epub ahead of print].
Letteratura:
- Zamorano JL, et al.: Documento di posizione ESC 2016 sui trattamenti antitumorali e la tossicità cardiovascolare, sviluppato sotto gli auspici del Comitato ESC per le linee guida pratiche: la Task Force per i trattamenti antitumorali e la tossicità cardiovascolare della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 2768-2801.
- Armstrong GT, et al: Fattori di rischio modificabili ed eventi cardiaci maggiori tra i sopravvissuti adulti al cancro infantile. J Clin Oncol 2013 Oct 10; 31(29): 3673-3680.
- Sant M, et al: EUROCARE-4. Sopravvivenza dei pazienti affetti da cancro diagnosticati nel 1995-1999. Risultati e commenti. Eur J Cancer 2009; 45: 931-991.
- Steg PG, et al: Linee guida ESC per la gestione dell’infarto miocardico acuto nei pazienti che presentano un innalzamento del segmento ST. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619.
- Earle CC, Neville BA: Sottoutilizzo delle cure necessarie tra i sopravvissuti al cancro. Cancro 2004; 101: 1712-1719.
- Fassa AA, et al: Impatto delle comorbilità sulla presentazione clinica, la gestione e l’esito dei pazienti con sindrome coronarica acuta. Cardiovasc Med 2010; 13: 155-161.
- Yusuf SW, et al: Trattamento ed esiti della sindrome coronarica acuta nella popolazione oncologica. Clin Cardiol 2012; 35: 443-450.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2018; 6(1): 2-3
