Le ferite complesse nei bambini pongono sfide particolari. Esempi di ferite complesse sono: lesioni termiche su larga scala, ferite resp. Disturbi della guarigione delle ferite nei bambini con immunità ridotta, ferite nei bambini sottoposti a chemioterapia e/o radioterapia intensiva, ferite nei bambini prematuri nati prima delle 32 settimane di gestazione e ulcere da pressione di categoria tre e quattro.
I pazienti pediatrici coprono un’ampia fascia d’età, dai neonati (inclusi i prematuri) ai giovani adolescenti di 16-18 anni. Fondamentalmente, i bambini sono una popolazione molto sana che di solito subisce ferite nel contesto di lesioni minori, come abrasioni o ferite superficiali, che subiscono nella vita quotidiana o durante il gioco. Queste ferite di solito guariscono principalmente e senza problemi, senza cure particolari e specifiche.
Una piccola percentuale di bambini presenta anche ferite complesse che richiedono un’assistenza interprofessionale e mirata. Esempi di tali ferite complesse nei pazienti pediatrici includono, ma non solo, lesioni termiche profonde o estese, ferite o lesioni. Disturbi della guarigione delle ferite nei bambini con immunità ridotta, ferite nei bambini sottoposti a chemioterapia e/o radioterapia intensiva, ferite nei bambini prematuri nati prima delle 32 settimane di gestazione (SSW) e ulcere da pressione di categoria tre e quattro. Ad oggi, sono state generate poche prove basate sulla ricerca per quanto riguarda la cura delle ferite più efficace nei bambini, tuttavia le richieste di gestione delle ferite complesse nei pazienti pediatrici sono in aumento [1,2].
Non solo dopo la nascita, ma anche nell’adolescenza, si verificano cambiamenti significativi nella pelle a causa dei cambiamenti ormonali nell’organismo. A causa della crescita del bambino e del cambiamento della struttura cutanea descritto sopra, soprattutto nell’infanzia e nell’adolescenza, la cura e il trattamento delle ferite devono sempre essere adattati in base all’età, alla pelle e alle condizioni delle parti del corpo interessate. Soprattutto nei neonati e nei bambini piccoli, gli interventi appropriati per la cura delle ferite devono essere adattati a questa struttura cutanea alterata, per evitare un’ulteriore traumatizzazione della pelle, ad esempio quando si rimuovono i cerotti [3].
Tenendo conto delle strutture cutanee del bambino, i seguenti aspetti sono di importanza centrale per la guarigione delle ferite nei bambini:
- La pelle dei prematuri/neonati e dei neonati nel primo anno di vita è più sottile del 60% rispetto a quella dei pazienti adulti ed è quindi soggetta a lesioni da medicazioni, ad aderire alla ferita e ai bordi della ferita e a lacerazioni cutanee.
- La rigenerazione della pelle, soprattutto nella fase di granulazione, è significativamente più veloce nei bambini rispetto agli adulti (il numero di fibroblasti è maggiore, la produzione di collagene ed elastina è più elevata nei bambini).
- Le cicatrici crescono potenzialmente più lentamente rispetto alla pelle circostante non cicatrizzata e possono causare limitazioni funzionali dopo poco tempo. Questo è favorito dalla crescita fisiologica simultanea del bambino.
- I criteri di classificazione delle ferite croniche dei pazienti adulti non possono essere trasferiti ai bambini.
Per supportare in modo ideale la guarigione primaria delle ferite nei bambini, le ferite devono essere protette dall’attrito meccanico, in modo che la rigenerazione della ferita non venga disturbata. A seconda della posizione, dell’età del bambino e delle dimensioni della ferita, la medicazione non è più necessaria dopo circa 48 ore. Di solito non è necessario disinfettare la ferita, perché il tessuto è già chiuso durante la prima ispezione della ferita.
Chiarimento interprofessionale degli obiettivi dell’assistenza.
Se i bambini hanno ferite complesse, cioè ferite che interessano diversi strati di tessuto, sono estese o non guariscono spontaneamente, spesso sono necessari interventi chirurgici complessi. In questo contesto, è importante definire l’obiettivo del corrispondente intervento sulla ferita in modo interprofessionale e determinare insieme la procedura appropriata. Tutti i professionisti coinvolti nella cura e nel trattamento delle ferite di un paziente pediatrico dovrebbero definire insieme gli obiettivi del trattamento di follow-up nella prima fase pre-intervento. Questo contribuisce in modo significativo al successo dell’intera operazione o trattamento. Non solo la situazione attuale della ferita, ma anche il risultato funzionale ed estetico per quanto riguarda l’ulteriore crescita del bambino devono sempre essere inclusi nella scelta della terapia. Per esempio, i pazienti pediatrici con un’ulcera da pressione di categoria quattro nella regione sacrale avranno bisogno di ulteriori flapplasties per coprire il difetto nel corso della loro vita. Ciò significa che la pianificazione del primo intervento per coprire il difetto deve già tenere conto dell’incisione di eventuali interventi successivi, per non complicare le opzioni future [4].
L’intensa collaborazione con i genitori e le famiglie è da tempo una componente dell’assistenza infermieristica e interprofessionale in pediatria. I genitori di bambini con gravi lesioni cutanee sono spesso presenti sulla scena dell’incidente o ne sono testimoni in prima persona. A causa della sensazione di impotenza, perché non hanno potuto proteggere il bambino, sono oppresse da sentimenti di colpa molto forti, che hanno un’influenza significativa sul loro benessere. Quando si sceglie la cura corretta e mirata delle ferite per un bambino, è importante anche affrontare le sfide aggiuntive della famiglia in modo adeguatamente professionale. Il dolore e la paura del bambino malato spesso si influenzano e si condizionano a vicenda e di solito non possono essere distinti chiaramente l’uno dall’altro nella vita quotidiana. Oggi è noto che sia i genitori che i figli soffrono sempre più spesso di disturbi da stress post-traumatico dopo eventi gravi e drastici. Per i bambini, spesso è difficile sopportare cose piuttosto banali come la libertà di movimento limitata e l’attività limitata provocata dalla medicazione di una ferita. Pertanto, è essenziale utilizzare medicazioni per ferite in pediatria che siano facili da applicare, che permettano lunghi intervalli tra i cambi di medicazione, che non aderiscano alla ferita e che permettano cambi di medicazione atraumatici in qualsiasi momento. Risulta che i requisiti per una medicazione adatta ai bambini devono essere soprattutto una cosa: la flessibilità nell’uso (vedere riquadro) [4]. Tutti questi aspetti hanno un impatto sulla cura ottimale e funzionale delle ferite nei bambini con ferite complesse e devono essere tenuti in uguale considerazione quando si definiscono gli obiettivi di cura interprofessionali.
Sebbene si debba prestare attenzione agli ingredienti di una medicazione, non sono stati testati per tutte le età nei bambini e di solito mancano le valutazioni. Allo stesso modo, mancano le conoscenze sugli effetti a lungo termine delle medicazioni contenenti argento nei neonati e prematuri e nei bambini piccoli, o sugli effetti del calcio nei prodotti a base di alginato in questo gruppo di età. Ci sono diverse linee guida disponibili sulla gestione delle ferite nei pazienti adulti, quelle generali sulle ferite croniche e generali, ma anche quelle specifiche sulle ferite come le ulcere da pressione [5,6]. Per quanto ne sappia l’autore, non esiste ancora una linea guida attuale per la cura delle ferite che sia adattata alle esigenze dei bambini di età diverse [7,8].
Quando si scelgono disinfettanti e soluzioni per l’irrigazione delle ferite, bisogna sempre prestare attenzione alla tossicità dei potenziali ingredienti e conservanti [9]. Se, inoltre, dopo l’applicazione di questi prodotti vengono utilizzate medicazioni occlusive o semi-occlusive, l’effetto problematico viene moltiplicato più volte, soprattutto nei neonati e nei bambini piccoli.
Raccomandazioni per la gestione clinica delle ferite nei bambini
Una terapia del dolore adeguata e sufficiente intorno al cambio di medicazione è obbligatoria per contrastare la ritraumatizzazione del bambino e di tutta la sua famiglia. Inoltre, è indispensabile preparare il bambino interessato all’imminente cambio di medicazione con il coinvolgimento della sua famiglia e in modo adeguato all’età, oltre a coinvolgere il bambino durante l’intervento [1]. Ha senso spiegare al bambino ogni fase e poi eseguirla lentamente. Allo stesso modo, gli orsacchiotti e le bambole possono essere gradite distrazioni, in quanto i pazienti alle prime armi devono anche sperimentare il cambio della medicazione.
La ferita deve essere pulita inizialmente dopo la rimozione della medicazione o prima del primo trattamento; a questo scopo sono adatte le salviette detergenti pronte all’uso, sterili e pre-umidificate. La necessità di disinfezione deriva dalla causa della ferita, dalla potenziale contaminazione nell’ambito dell’obiettivo e deve essere effettuata con disinfettanti il più possibile non tossici. La scelta della medicazione viene fatta in base all’obiettivo definito per la cura topica di una ferita. Le caratteristiche di ogni gruppo di età, la struttura della pelle e l’esigenza dei bambini di una manipolazione minima guidano la scelta della medicazione ideale. Per le ferite complesse o non cicatrizzanti nei bambini, è utile la collaborazione interprofessionale con professionisti sanitari specializzati nella cura delle ferite nei bambini.
Messaggi da portare a casa
- Le ferite primarie in via di guarigione devono essere protette dall’attrito meccanico per massimizzare il potenziale di rigenerazione cellulare rapida nella prima infanzia.
- Le medicazioni delle ferite devono essere adattate alla struttura cutanea del bambino colpito.
- Nelle ferite complesse, la collaborazione interprofessionale precoce è un fattore chiave di successo.
- Una buona gestione del dolore fin dalla prima cura della ferita è essenziale.
Letteratura:
- Bahasterani MM: Una panoramica delle conoscenze e delle considerazioni sulla cura delle ferite neonatali e pediatriche. Gestione delle ferite da stomia 2017; 53(6): 34-55.
- ISPeW: www.ispew.org (recuperato il 12.12.2017)
- Blume-Peytavi U, et al: Pratiche di cura della pelle per neonati e bambini: revisione delle prove cliniche per le migliori pratiche. Dermatologia pediatrica 2012; 29(1): 1-14.
- Neuhaus K, Klar A, Schlüer AB, Schiestl C: Guarigione e gestione delle ferite in: Schiestl C; Stark BG (eds): Chirurgia plastica nei bambini e negli adolescenti. Springer, Berlin, Heidelberg, 2017; 127-147.
- Fan K, et al: Stato dell’arte dei prodotti topici per la guarigione delle ferite. Chirurgia plastica ricostruttiva 2011; 127 (Supl): 44S-59S.
- Warriner III RA, Carter MJ: Lo stato attuale dei protocolli basati sull’evidenza nella cura delle ferite. Chirurgia plastica e ricostruttiva 2011; (127): 144S-153S.
- Bahasterani MM, et al: Terapia V.A.C. nella gestione delle ferite pediatriche: revisione clinica ed esperienza. International Wound Journal 2009: 6(1): 1-26.
- Butler CT: Cura della pelle in età pediatrica: linee guida per la valutazione, la prevenzione e il trattamento. Infermieristica dermatologica 2009; 19(5): 471-486.
- Danby SG, et al: Neonatal and Infant Dermatology,3a edizione, Elsevier Saunders, 2015.
PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(1): 15-18
