Cause multifattoriali, sintomi diversi

La dermatite da pannolino è una condizione comune nei neonati e nelle persone incontinenti, direttamente correlata all’uso del pannolino. Nella maggior parte dei casi, guarisce senza complicazioni. I sintomi corrispondono a quelli dell’eczema da acuto a subacuto. Prendersi cura della zona genitale è efficace per prevenire la dermatite da pannolino e fondamentale per trattarla. Sono essenziali cambi di pannolino regolari e frequenti.

La dermatite da pannolino si riferisce alla dermatite da contatto tossico-irritante nell’area del pannolino nei neonati e nei bambini, nonché nei pazienti incontinenti ed è direttamente correlata all’uso del pannolino. La malattia si verifica in circa il 50-65% di tutti i neonati [1]. I neonati tra il nono e il dodicesimo mese di vita sono i più colpiti [1]. Circa il sette per cento dei genitori i cui bambini soffrono di dermatite da vento si recano dal pediatra per questo motivo [2].

Le cause

Le cause della dermatite da pannolino sono multifattoriali. I sintomi possono presentarsi in modi diversi (Fig. 1 ) . La dermatite da pannolino si sviluppa quando viene superata la funzione barriera intrinseca della pelle. Questo è determinato da vari fattori come la genetica, l’occlusione, l’umidità, l’attrito, il contatto con sostanze irritanti e agenti infettivi. Il rischio di dermatite da pannolino aumenta in modo significativo in caso di contatto ripetuto e prolungato con urina o feci. L’umidità e il calore si accumulano sotto il pannolino occlusivo, creando una camera umida. Di conseguenza, l’epidermide si macera e perde la sua funzione protettiva. Perde [3]. L’urea presente nell’urina viene parzialmente degradata in ammoniaca, che porta ad un’alcalinizzazione del pH della pelle. Questo porta all’attivazione di proteasi e lipasi nelle feci, che danneggiano ulteriormente lo strato corneo [4].

I fattori di rischio per lo sviluppo o l’aggravamento della dermatite da pannolino sono i prodotti inadatti per il cambio e la cura del pannolino, in quanto i pannolini stretti possono sfregare la pelle e irritarla o danneggiarla. L’uso di panni di pile ruvidi o di flanelle di spugna può inoltre provocare lesioni cutanee quando si pulisce la pelle già colpita. La scarsa igiene aumenta il rischio di sviluppare un’eruzione cutanea da pannolino. Inoltre, anche i cambiamenti nelle abitudini alimentari sono fattori che possono favorire lo sviluppo della dermatite da tovagliolo [5]. Anche alcune malattie di base aumentano il rischio di dermatite da pannolino. Queste includono le malattie intestinali o diarroiche, in quanto i movimenti intestinali frequenti e liquidi aumentano l’irritazione della pelle. L’assunzione di antibiotici modifica il pH delle feci e può favorire l’eritema da pannolino. Altri fattori favorevoli sono la predisposizione a malattie della pelle, come l’eczema atopico, l’eczema seborroico o la pelle generalmente secca con una barriera cutanea limitata [6]. Ci sono prove che gli episodi di dermatite da tovagliolo possono verificarsi in seguito a malattie virali [7].

Presentazione clinica

I sintomi corrispondono a quelli dell’eczema acuto o subacuto e comprendono macule eritematose, papule, placche e, nei casi più gravi, erosioni e persino ulcerazioni.

A causa della patogenesi, sono colpite soprattutto le aree cutanee convesse a diretto contatto con il pannolino, mentre le flessioni sono libere, almeno inizialmente. Questo è un criterio importante per distinguere la dermatite da pannolino irritante dal mughetto da pannolino [8]. Toccare la pelle interessata, ma anche i pannolini bagnati o pieni, provoca dolore al bambino e favorisce un’ulteriore irritazione della pelle. Alcuni genitori si spaventano alla sua vista, perché i sintomi possono svilupparsi e peggiorare molto rapidamente – nel giro di poche ore. La dermatite da pannolino può portare a un forte prurito nell’area genitale nei casi di colonizzazione batterica o di candidosi [5].

Le domande guida della tabella 1 possono fornire un supporto alla diagnosi e al riconoscimento di possibili diagnosi differenziali.

La diagnosi corretta della dermatite da pannolino è importante per ridurre le complicazioni gravi, come le infezioni secondarie e le lesioni cutanee profonde.

Diagnosi differenziale della dermatite da tovagliolo

La diagnosi differenziale della dermatite da pannolino deve essere presa in considerazione soprattutto quando le manifestazioni cutanee nell’area del pannolino persistono per lungo tempo senza un chiaro fattore scatenante esterno e quando le manifestazioni cutanee esistono al di fuori dell’area del pannolino. Di seguito, discutiamo brevemente le singole manifestazioni diagnostiche differenziali. Questa panoramica rappresenta una selezione di diagnosi frequenti e/o importanti e non è esaustiva:

a. Infezione da candida / mughetto da pannolino

La superinfezione da Candida si verifica spesso nel corso della dermatite da tovagliolo irritante. Pertanto, si presume che nella maggior parte delle dermatiti da pannolino che durano più di 3 giorni, sia presente una colonizzazione di Candida rilevante. Un altro importante fattore di rischio è il precedente trattamento antibiotico. Si presenta clinicamente con macule e placche eritematose nelle pieghe flessorie e intorno ai genitali, con desquamazione marginale. Sono caratteristiche anche le papule e le pustole satelliti. Spesso il bambino soffre di prurito grave e inizia a grattarsi quando cambia il pannolino (Fig. 2A+B). Se i sintomi non sono chiari, è indicato un test di striscio. Il trattamento avviene con una terapia antimicotica topica [7].

b. Dermatite allergica da contatto

La dermatite allergica da contatto nell’area del pannolino deve essere distinta clinicamente dalla ‘semplice’ dermatite da pannolino. La dermatite allergica da contatto è scatenata da conservanti, emulsionanti, profumi, vernici in emulsione, adesivi e componenti plastici. I componenti problematici noti di questi ingredienti non sono più utilizzati nei moderni pannolini usa e getta [9]. Clinicamente, la dermatite allergica da contatto si manifesta spesso come un eczema acuto con vescicole, papule e placche, alcune delle quali lacrimano. La distribuzione può anche essere indicativa di una dermatite allergica da contatto. La presenza laterale nell’area pelvica, ad esempio, suggerisce un’allergia da contatto agli ingredienti di gomma dei pannolini usa e getta ed è nota come “dermatite di Lucky Luke” [10,11]. Ingredienti come il metilisotiazolinone nelle salviette umidificate possono anche causare allergie da contatto [10].

c. Eczema seborroico / psoriasi

L’eczema seborroico infantile è una malattia infiammatoria benigna della pelle che si manifesta tipicamente nel periodo neonatale o poco dopo. Le alterazioni cutanee infiammatorie si verificano spesso sul viso e sul cuoio capelluto e, nelle forme più estese, sono caratteristiche anche della regione genitale (Fig. 3). A differenza dell’eczema atopico, il prurito è minimo. A volte è difficile distinguere o differenziare. Anche la psoriasi infantile a volte si sovrappone. Spesso colpisce soprattutto l’area del pannolino ed è caratterizzata da un eritema rosso fuoco molto definito, con bordi netti. Possono essere colpite altre aree, come il viso e persino l’intero tegumento. La psoriasi infantile si manifesta principalmente (spesso con un’anamnesi familiare positiva) o più frequentemente come psoriasiforme, di solito nel contesto di un’infezione da Candida.

d. Istiocitosi a cellule di Langerhans

L’istiocitosi a cellule di Langerhans è una neoplasia rara che di solito si manifesta nei primi 3 anni di vita del bambino. Le manifestazioni cutanee sono simili all’eczema seborroico con papule nel cuoio capelluto e nella regione inguinale (Fig. 4 A+B) . Indicativi della diagnosi sono le papule brunastre, tipicamente crostose, anche se possono essere discrete. Inoltre, spesso si verificano erosioni e persino ulcerazioni, soprattutto nella regione inguinale. In caso di sospetto, una rapida biopsia cutanea porta chiarezza diagnostica.

e. Emangioma infantile ulcerato

Gli emangiomi infantili sono il tumore benigno più comune dell’infanzia e si verificano fino al 5% di tutti i bambini. Spesso sono problematici nella zona del pannolino, perché tendono a ulcerarsi. Queste ulcerazioni possono comparire così presto che a volte è difficile persino riconoscere l’emangioma causale. In particolare, la comparsa di un’ulcerazione unilaterale dovrebbe sollevare la possibilità di un emangioma infantile e ricercarlo di conseguenza (Fig. 5) . Oltre a un’adeguata cura della ferita, in questa situazione è indicato un trattamento sistemico con propranololo.

Cura corretta dell’area genitale per la dermatite da pannolino e prevenzione

Da un lato, il trattamento della dermatite da tovagliolo mira a stabilizzare e rigenerare la pelle colpita e a prevenire una riacutizzazione. Il bagno regolare del bambino colpito, come parte della cura generale della pelle, è anche fondamentale per la prevenzione della dermatite da pannolino [12]. Con la dermatite da tovagliolo, come con molte altre malattie, prima viene trattata, meglio è. Occorre prestare particolare attenzione all’educazione dei genitori, soprattutto nel caso di un decorso grave o di eventi ripetuti.

Il principio ABCDE riassume le misure di cura più importanti per la dermatite da pannolino, [2] e può essere una guida nella vita quotidiana:

A = Aria: l’occlusione sotto il pannolino porta ad una maggiore idratazione e macerazione dello strato corneo. Quando si cambia regolarmente il pannolino, bisogna sempre fare attenzione a lasciare il pannolino spento per un certo periodo di tempo. È importante ricordare che i bambini che non indossano il pannolino non sviluppano l’eritema da pannolino [4].

B = Barriere: le creme barriera sono ampiamente utilizzate per la cura della pelle nella regione genitale e per la prevenzione della dermatite da pannolino. Le creme barriera supportano la funzione di barriera della pelle e hanno un effetto stabilizzante sullo strato corneo. L’uso di creme barriera dopo il normale bagno del bambino è consigliato anche due volte alla settimana per una pelle sana e intatta [14].

C = Pulizia e cura: cambi di pannolino più frequenti, cura e pulizia della pelle regolare e regolare sono raccomandati come misura preventiva e sono indispensabili nel trattamento. Il bagno è superiore al lavaggio perché è più delicato per la pelle. L’area del pannolino deve essere pulita regolarmente con preparati privi di alcali. In seguito, è fondamentale un’asciugatura costante delle aree cutanee interessate, senza irritazioni meccaniche. L’olio può essere utilizzato per una pulizia delicata, ma deve essere rimosso prima di rimettere il pannolino. L’olio può bruciare la pelle danneggiata e favorire la crescita dei funghi. La raccomandazione di usare le salviette per bambini è sempre una questione controversa. Le salviette per bambini hanno una consistenza in pile molto morbida, che le rende ideali per l’uso sulla pelle sensibile, già irritata e danneggiata. Le salviette asciutte per bambini, come gli assorbenti per pannolini o i batuffoli di cotone, non sono adatte per la pelle danneggiata [13]. Le salviette per bambini devono essere prive di sostanze irritanti come alcol, profumi, oli, detergenti e conservanti potenzialmente tossici [2]. L’ossido di zinco ha dimostrato di essere particolarmente efficace nel trattamento di arrossamenti e piaghe nella zona del pannolino. Questa sostanza ha un effetto antisettico e asciuga le ferite che lacrimano. È meglio applicare uno strato sottile di una crema in pasta contenente ossido di zinco dopo il bagno e ad ogni cambio di pannolino. L’ideale è una pasta in crema che protegga la pelle dall’umidità e meccanicamente dall’attrito, ma che non aumenti l’occlusione e possa essere rimossa delicatamente. Se l’eruzione cutanea non migliora dopo due o tre giorni, si possono usare corticosteroidi topici leggeri per alcuni giorni. Inoltre, qualsiasi superinfezione deve essere trattata adeguatamente. Per la dermatite da tovagliolo ricorrente o quando non è possibile eliminare i fattori scatenanti (ad esempio, le malattie intestinali), può essere utile l’uso a lungo termine di inibitori topici della calcineurina.

D = Pannolino: i pannolini usa e getta con superassorbenti sono chiaramente superiori ai pannolini riutilizzabili. Grazie ai polimeri super-assorbenti, l’umidità viene assorbita rapidamente. I pannolini riutilizzabili non hanno questo superassorbente, la struttura del tessuto è molto più ruvida e quindi la pelle è sempre ulteriormente irritata dalla costante umidità del tessuto e dall’attrito. I pannolini usa e getta si adattano in modo ideale alla vestibilità grazie alla struttura elastica e quindi l’attrito è ulteriormente ridotto al minimo. L’occlusione può favorire la dermatite da tovagliolo che si è già manifestata. È quindi indispensabile cambiare regolarmente i pannolini usa e getta, nonostante la loro elevata capacità di assorbimento.

E = Educazione: in questo caso, l’attenzione è rivolta a informare i genitori sulla patogenesi della dermatite da pannolino [4], e si tratta anche di istruire i genitori a eseguire da soli le misure di cura sul loro bambino e a riconoscere i fattori di rischio [4].

Messaggi da portare a casa

• La dermatite da pannolino è una condizione comune nei neonati e nelle persone incontinenti, direttamente correlata all’uso del pannolino. Nella maggior parte dei casi, guarisce senza complicazioni.
• I sintomi corrispondono a quelli dell’eczema acuto o subacuto e comprendono macule eritematose, papule, placche e, nei casi più gravi, erosioni e persino ulcerazioni. A causa della patogenesi, sono colpite soprattutto le aree cutanee convesse a diretto contatto con il pannolino, mentre le flessioni sono libere, almeno inizialmente.
• Prendersi cura della zona genitale è efficace per prevenire la dermatite da pannolino e fondamentale per trattarla. I normali bagni per bambini sono adatti e delicati per questo. Il trattamento deve avvenire in una fase precoce. Sono essenziali cambi di pannolino regolari e frequenti.

Letteratura:

1. Blume-Peytavi U, Hauser M, Lussemann L, et al: Prevenzione della dermatite da pannolino nei neonati – una revisione della letteratura. Dermatologia pediatrica 2014; 31: 413-429.
2. Blume-Peytavi U, Kanti V: Prevenzione e trattamento della dermatite da pannolino. Dermatologia pediatrica 2018; 35: 19-23.
3. Odio M, Thalmann L: Pannolini, tecnologia dei pannolini e salute della pelle dell’area dei pannolini. Dermtolo pediatrico 2014; 31 (suppl): 9-14.
4. Höger, PH; Kinderdermatologie, Differenzialdiagnostik und Therapie bei Kindern und Jugendlichen, 3a edizione, Schattauer, Stoccarda 2011.
5. Atherton DJ: Capire la dermatite da tovagliolo irritante. Int J Dermatol 2016; 55 (suppl): 7-9.
6. Merrill L: Prevenzione, trattamento ed educazione dei genitori per la dermatite da pannolino. Nurs Women Health 2015; 19: 324-336.
7. van Gysel D.: Infezioni e malattie della pelle che imitano la dermatite da pannolino. International Journal of dermatology 2016; doi: 10.1111/ijd.13372.
8. Fölser-Holst R: Diagnosi differenziale della dermatite da pannolino. Dermatologia pediatrica 2018; 35: 10-18.
9. Counts J, Weisbrod A, Yin S: Domande comuni sugli ingredienti dei pannolini: i moderni materiali dei pannolini usa e getta sono sicuri e ampiamente testati. Clin Pediatr 2017; 56 (5): 23S-27S.
10. Smith WJ, Jacob SE: Il ruolo della dermatite allergica da contatto nella dermatite da pannolino. Pediatrc Dermatol 2009; 26: 369-370.
11. Roul S, Ducombs G, Leaute-Labreze C, Taïeb A: Dermatite da contatto “Lucky Luke” dovuta ai componenti in gomma dei pannolini. Dermatite da contatto 1998 Jun; 38(6): 363-364; doi: 10.1111/j.1600-0536.1998.tb05796.x.
12. Blume-Peytavi U, Garcia Bartels N: Cura della pelle nella prima infanzia – sull’influenza dei regimi di cura standardizzati sulla funzione della barriera cutanea. Current Derm 2010; 36: 214-216.
13. Lavender T, Furber C, Campbell M, et al: Effetto sull’idratazione cutanea dell’uso di salviette per bambini per pulire l’area del pannolino dei neonati: studio di equivalenza randomizzato controllato in cieco, BMC Pediatr 2012; 12: 59.
14. Blume-Peytavi U, Lavender T, Jenerowicz D, et al: Raccomandazioni di una tavola rotonda europea sulle migliori pratiche per la cura della pelle dei neonati. Pediatr. Dermatol 2016; 33(3): 311-321; doi: 10.1111/pde.12819.

PRATICA DERMATOLOGICA 2020; 30(6): 8-12