In base ai dati epidemiologici attuali, vi sono prove di un aumento del rischio cardiovascolare nella psoriasi e nell’artrite psoriasica. Per realizzare un’adeguata prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari in questi pazienti, la collaborazione interdisciplinare è molto importante.
Torna a “Notizie su dermatite atopica e psoriasi”.
(rosso) La psoriasi è caratterizzata da un’alterazione della proliferazione e della differenziazione dei cheratinociti e dall’infiammazione cutanea, che coinvolge sia il sistema immunitario innato che quello adattativo, guidato principalmente dalle cellule T patogene che producono alti livelli di interleuchina (IL-17) in risposta all’IL-23.
Il ruolo fisiopatologico centrale dell’asse IL-23/IL-17A nella psoriasi è stato confermato dal successo terapeutico degli anticorpi monoclonali mirati. L’effetto degli antagonisti del fattore di necrosi tumorale α (TNF) è probabilmente esercitato indirettamente, in quanto il TNF è un induttore a monte dell’IL-23 e agisce in sinergia con l’IL-17 per aumentare l’upregulation di molti geni proinfiammatori legati alla psoriasi nei cheratinociti [1].
Ipotesi sui fattori genetici e/o epigenetici
Il TNF e altri mediatori infiammatori possono mantenere uno stato di infiammazione sistemica cronica che può causare insulino-resistenza, disfunzione endoteliale e malattie cardiovascolari [2], oltre a un numero crescente di comorbidità, tra cui la sindrome metabolica, le malattie renali croniche, le malattie gastrointestinali, i disturbi dell’umore e i tumori maligni.
Quindi, a differenza dell’artrite psoriasica (PsA) e della malattia di Crohn, che condividono i pato-meccanismi genetici con la psoriasi, l’infiammazione cronica costituirebbe la base delle comorbidità cardiovascolari e metaboliche della psoriasi.
D’altra parte, sono noti i punti in comune tra la psoriasi e alcune comorbidità in termini di geni/proteine, processi biologici e vie di segnalazione. Ad esempio, il diabete di tipo 2 è in testa all’indice di comorbilità molecolare, seguito dall’artrite reumatoide, dalla malattia di Alzheimer, dall’infarto del miocardio e dall’obesità [3]. Invece delle associazioni genetiche, anche uno stile di vita sfavorevole (fumo, obesità, assenza di attività fisica regolare e dieta malsana) può portare alla comorbidità cardiovascolare in queste malattie.
Fatti empirici sui tassi di comorbilità
La prevalenza di ipertensione, obesità, iperlipidemia, diabete mellito e almeno un evento cardiovascolare è significativamente più alta nei pazienti con PsA rispetto ai pazienti con psoriasi senza artrite, con valori compresi tra 1,54 e 2,59 con odds ratio (OR) non aggiustati [4].
È interessante notare che in uno studio di coorte in cui né la psoriasi molto lieve né quella grave erano associate a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi in un periodo di 3-5 anni, il rischio di un evento cardiovascolare grave era del 36% più alto nei pazienti con psoriasi che avevano anche un’artrite infiammatoria. La prevalenza dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, come l’obesità, l’ipertensione, il diabete, la dislipidemia, la sindrome metabolica e il fumo, è aumentata nella psoriasi [5]. Il legame tra psoriasi e obesità e l’impatto dell’obesità sul trattamento della psoriasi sono ben noti [6]. L’odds ratio (OR) per l’associazione tra psoriasi e obesità in base all’indice di massa corporea è di 1,8 (95% CI 1,4-2,2) [7]. Se si tiene conto della gravità, l’OR complessivo per l’obesità era di 1,46 (95% CI 1,17-1,82) per i pazienti con psoriasi lieve e di 2,23 (95% CI 1,63-3,05) per i pazienti con psoriasi grave [8]. L’obesità è considerata un fattore di rischio indipendente per la psoriasi [9]: L’obesità e l’elevata massa grassa addominale raddoppiano il rischio di psoriasi e l’aumento di peso a lungo termine aumenta significativamente il rischio di psoriasi. [10].
Una meta-analisi di 24 studi osservazionali ha rilevato un OR in pool per l’associazione tra psoriasi e ipertensione di 1,58 (95% CI, 1,42-1,76). L’OR per l’ipertensione era di 1,30 (95% CI 1,15-1,47) nei pazienti con psoriasi lieve e di 1,49 (95% CI 1,20-1,86) nella psoriasi grave [11]. Inoltre, la probabilità di ipertensione mal controllata sembra aumentare con la malattia cutanea più grave, indipendentemente dall’indice di massa corporea (BMI) e da altri fattori di rischio [12]. In una meta-analisi di 44 studi osservazionali, l’OR sommario della psoriasi associata al diabete è stato di 1,76 (95% CI 1,59-1,96). I pazienti con PsA avevano l’OR più alto (2,18, 95% CI 1,36-3,50) [13]. I pazienti con psoriasi grave avevano anche un OR più alto (2,10, 95% CI 1,73-2,55). Inoltre, i diabetici con psoriasi sembrano soffrire di complicazioni microvascolari e macrovascolari del diabete più frequentemente dei diabetici senza psoriasi [14]. In una revisione sistematica, 20 dei 25 studi inclusi hanno trovato associazioni significative tra la psoriasi e la dislipidemia, con OR compresi tra 1,04 e 5,55 [15]. Negli studi che prendevano in considerazione la gravità della psoriasi, i pazienti con psoriasi grave (range da 1,36 a 5,55) avevano maggiori probabilità di avere dislipidemia rispetto ai pazienti con psoriasi lieve (range da 1,10 a 3,38) [16]. In uno studio trasversale nel Regno Unito, la prevalenza della sindrome metabolica era direttamente correlata alla superficie corporea (BSA) colpita dalla psoriasi e variava in modo ‘dose-risposta’ da lieve (≤2% BSA; OR aggiustato 1,22; 95% CI 1,11-1,35) a psoriasi grave (>10% BSA; OR aggiustato 1,98; 95% CI 1,62-2,43) [18]. Il fumo è risultato significativamente associato alla psoriasi, con un RR di 1,88 (95% CI, 1,66-2,13); nella maggior parte delle pubblicazioni, il fumo è anche associato a una maggiore gravità della psoriasi [19]. Il fumo è anche associato a un aumento del rischio di psoriasi incidente e a una possibile relazione dose-risposta [20].
La depressione in comorbilità come variabile mediatrice?
L’hazard ratio per la depressione nella psoriasi è di circa 1,4-1,5 e aumenta con la gravità della malattia [20,21]. La depressione è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, gli eventi cardiovascolari e la mortalità, e una diagnosi di depressione in qualsiasi momento dopo una malattia coronarica è associata a un rischio due volte maggiore di mortalità [21]. Pertanto, l’associazione della psoriasi con la depressione può essere clinicamente rilevante in termini di malattie cardiovascolari e mortalità. Nei pazienti con psoriasi, la depressione è associata a un aumento del rischio di infarto miocardico, ictus e morte cardiovascolare, soprattutto durante la depressione acuta [22]. La depressione può anche svolgere un ruolo importante nella promozione dell’aterosclerosi subclinica, al di là dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e persino della stessa psoriasi come fattore di rischio a sé stante. I pazienti con psoriasi e depressione auto-riferita hanno riscontrato un aumento significativo dell’infiammazione vascolare misurata con la tomografia a emissione di positroni/ tomografia computerizzata con 18-fluorodesossiglucosio (FDG PET/CT) e del carico della placca coronarica misurato con l’angiografia coronarica CT aggiustata per il Framingham Risk Score, rispetto ai pazienti con la sola psoriasi [23].
Sommario
In sintesi, il carico cardiovascolare può essere maggiore nei pazienti con PsA rispetto ai pazienti con psoriasi senza artrite. La presenza di artrite può indicare una maggiore infiammazione sistemica, che può esacerbare le comorbidità e gli esiti cardiovascolari. L’obesità e i disturbi metabolici associati sono più comuni nei pazienti con psoriasi e PsA che in quelli con altre artriti infiammatorie. Inoltre, l’obesità è associata a un aumento del rischio di PsA nei pazienti con psoriasi e nella popolazione generale. L’alta prevalenza dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e dei disturbi metabolici contribuisce all’elevato carico cardiovascolare nei pazienti con psoriasi e PsA, così come l’obesità, ma può anche influenzare il rischio di sviluppare la psoriasi e l’impatto sull’attività della malattia. La presenza di infiammazione sistemica in combinazione con i disturbi metabolici può agire in modo sinergico per aumentare il rischio cardiovascolare in questi pazienti.
Conclusione: esiste una forte necessità di migliorare la prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari nei pazienti con psoriasi e artrite psoriasica. I componenti della sindrome metabolica devono essere diagnosticati in modo appropriato. I cambiamenti dello stile di vita dovrebbero essere promossi attivamente. La stratificazione del rischio deve essere adattata nei pazienti con psoriasi e PsA, e gli interventi farmaceutici appropriati devono essere implementati con un monitoraggio adeguato della loro efficacia. I colleghi che si occupano dei pazienti con psoriasi e/o PsA dovrebbero svolgere un ruolo attivo nel raggiungimento di questi obiettivi, in collaborazione con i medici di base e i cardiologi.
Torna a “Notizie su dermatite atopica e psoriasi”.
Letteratura:
- Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG: Patogenesi della psoriasi e sviluppo di nuove terapie immunitarie mirate. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:645-653. doi: 10.1016/j.jaci.2017.07.004.
- Boehncke WH, Boehncke S, Tobin AM, Kirby B: La ‘marcia psoriasica’: un concetto di come la psoriasi grave può guidare la comorbidità cardiovascolare. Exp Dermatol 2011; 20: 303-307. doi: 10.1111/j.1600-0625.2011.01261.x.
- Sundarrajan S, Arumugam M: Comorbilità della psoriasi: esplorare i legami con un approccio di rete. PLoS ONE. 2016;11:e0149175. doi: 10.1371/journal.pone.0149175.
- Husted JA, et al: Comorbilità cardiovascolari e di altro tipo nei pazienti con artrite psoriasica: un confronto con i pazienti con psoriasi. Arthritis Care Res. (Hoboken) 2011; 63: 1729-1735. doi: 10.1002/acr.20627.
- Puig L, Kirby B, Mallbris L, Strohal R: La psoriasi oltre la pelle: una revisione della letteratura sulle co-morbilità cardiometaboliche e psicologiche della psoriasi. Eur J Dermatol 2014; 24: 305-311.
- Jensen P, Skov L: Psoriasi e obesità. Dermatologia 2016; 232: 633-639. doi: 10.1159/000455840.
- Miller IM, Ellervik C, Yazdanyar S, Jemec GB: Meta-analisi di psoriasi, malattie cardiovascolari e fattori di rischio associati. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 1014-1024. doi: 10.1016/j.jaad.2013.06.053.
- Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ: L’associazione tra psoriasi e obesità: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali. Nutr Diabetes 2012; 2:e54. doi: 10.1038/nutd.2012.26.
- Setty AR, Curhan G, Choi HK: Obesità, circonferenza vita, cambiamento di peso e rischio di psoriasi nelle donne: Nurses’ Health Study II. Arch Intern Med 2007; 167: 1670-1675. doi: 10.1001/archinte.167.15.1670.
- Snekvik I, et al: Obesità, circonferenza vita, cambiamento di peso e rischio di psoriasi incidente: dati prospettici dello studio HUNT. J Investig Dermatol 2017; 137: 2484-2490. doi: 10.1016/j.jid.2017.07.822.
- Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ: L’associazione tra psoriasi e ipertensione: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali. J. Hypertens 2013; 31: 433-442. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835bcce1.
- Takeshita J, et al: Effetto della gravità della psoriasi sul controllo dell’ipertensione: uno studio basato sulla popolazione nel Regno Unito. JAMA Dermatol 2015; 151: 161-169. doi: 10.1001/jamadermatol.2014.2094.
- Coto-Segura P, et al: Psoriasi, artrite psoriasica e diabete mellito di tipo 2: una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Dermatol 2013; 169: 783-793. doi: 10.1111/bjd.12473.
- Armstrong AW, et al: Psoriasi e rischio di complicazioni microvascolari e macrovascolari associate al diabete. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 968-977. doi: 10.1016/j.jaad.2015.02.1095.
- Ma C, Harskamp CT, Armstrong EJ, Armstrong AW: L’associazione tra psoriasi e dislipidemia: una revisione sistematica. Br J Dermatol 2013; 168: 486-495. doi: 10.1111/bjd.12101.
- Singh S, Young P, Armstrong AW: Un aggiornamento su psoriasi e sindrome metabolica: una meta-analisi di studi osservazionali. PLoS ONE 2017; 12:e0181039. doi: 10.1371/journal.pone.0181039.
- Langan SM, et al. Prevalenza della sindrome metabolica nei pazienti con psoriasi: uno studio basato sulla popolazione nel Regno Unito. J Investig Dermatol 2012; 132: 556-562. doi: 10.1038/jid.2011.365.
- Richer V, et al: Psoriasi e fumo: revisione sistematica della letteratura e meta-analisi con analisi qualitativa dell’effetto del fumo sulla gravità della psoriasi. J Cutan Med Surg 2016; 20: 221-227. doi: 10.1177/1203475415616073.
- Schmitt J, Ford DE: La psoriasi è associata in modo indipendente alla morbilità psichiatrica e ai fattori di rischio cardiovascolare avversi, ma non agli eventi cardiovascolari in un campione basato sulla popolazione. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24 :885-892. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03537.x.
- Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand JM: Il rischio di depressione, ansia e suicidalità nei pazienti con psoriasi: uno studio di coorte basato sulla popolazione. Arch Dermatol 2010; 146: 891-895.
- May HT, et al: L’associazione della depressione in qualsiasi momento al rischio di morte dopo la diagnosi di malattia coronarica. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2017; 3: 296-302. doi: 10.1093/ehjqcco/qcx017.
- Egeberg A, et al: Impatto della depressione sul rischio di infarto miocardico, ictus e morte cardiovascolare nei pazienti con psoriasi: uno studio nazionale danese. Acta Derm Venereol 2016; 96: 218-221. doi: 10.2340/00015555-2218.
- Aberra TM, et al. La depressione auto-riferita nella psoriasi è associata a malattie vascolari subcliniche. Aterosclerosi 2016; 251: 219-225. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.05.043.
- Armstrong AW, Harskamp CT, Dhillon JS, Armstrong EJ: Psoriasi e fumo: una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Dermatol 2014; 170: 304-314. doi: 10.1111/bjd.12670.
PRATICA DERMATOLOGICA 2019; 29(3): 28-29