Diverse meta-analisi dimostrano l’elevata efficacia della terapia cognitivo-comportamentale, del “Sistema di analisi cognitivo-comportamentale per la psicoterapia” (CBASP), della terapia di accettazione e impegno, della psicoterapia breve psicodinamica, della terapia psicoanalitica a lungo termine e della psicoterapia interpersonale nel trattamento della depressione. Le terapie del futuro potrebbero essere la realtà virtuale e nuovi approcci di psicoterapia digitale, oltre all’ulteriore sviluppo dei metodi presentati.
Circa un quinto di tutte le persone sviluppa la depressione nel corso della vita. All’inizio del trattamento, si tiene una conferenza educativa sulle opzioni terapeutiche di grande successo, con l’obiettivo di dare speranza e sollievo ai pazienti. L’obiettivo del trattamento successivo è la remissione, cioè il recupero completo, per il quale deve esistere una relazione terapeutica sostenibile durante il percorso. I metodi di trattamento psicoterapeutico specificamente adattati alla terapia della depressione sono altrettanto efficaci degli antidepressivi e sono raccomandati nelle linee guida per tutti i gradi di depressione, indipendentemente dalla gravità della malattia.
Prerequisiti per la terapia
Oltre ai fattori di efficacia specifici della procedura, una relazione di accettazione, apertura, ascolto attivo e compassionevole contribuisce al successo del trattamento. Oltre alla relazione, le procedure psicoterapeutiche ricorrono generalmente alla chiarificazione motivazionale, all’attivazione delle risorse, all’attualizzazione dei problemi e alla risoluzione dei problemi. Inoltre, l’atteggiamento soggettivo del paziente nei confronti della malattia e le aspettative di trattamento giocano un ruolo importante. Il terapeuta influenza l’esito del trattamento attraverso la sua personalità, i suoi valori e le sue opinioni su come i disturbi depressivi si manifestano e possono essere trattati.
Gli approcci psicoterapeutici specifici e le loro basi sono brevemente illustrati di seguito. Tutti hanno dimostrato un’efficacia e un’efficienza superiori rispetto alla psicoterapia generale di supporto in tutte le meta-analisi.
CBASP
Il Sistema di Analisi Cognitivo Comportamentale per la Psicoterapia (CBASP) è specificamente progettato per trattare la depressione cronica e combina strategie cognitive, comportamentali, interpersonali e psicodinamiche. Può essere effettuata come paziente ambulatoriale in un contesto individuale o come paziente ricoverato in un contesto di gruppo, dove la terapia di gruppo è chiaramente più efficace e “più dosata”, in quanto si possono fare esperienze di apprendimento più interattive e un’atmosfera di sostegno aiuta anche all’interno del gruppo. Il CBASP mira alle esperienze relazionali. All’interno del CBASP si sperimentano l’empatia, le capacità di risolvere i problemi e le esperienze relazionali di guarigione. All’inizio, viene stilato un elenco di persone di riferimento formativo. Nel contesto del loro comportamento, si sviluppano ipotesi di transfert e si eseguono esercizi di discriminazione interpersonale. Se, ad esempio, “il padre era sempre assente”, questo transfert inconscio riguarderà anche la scelta del partner e in questo caso è possibile che vengano pre-programmate le delusioni (“affinità per gli uomini disinteressati”), che poi si sviluppano in auto-deprezzamento e auto-aggressione. Utilizzando il circolo di Kiesler (Fig. 1), si può capire che un atteggiamento nella conversazione porta a un atteggiamento complementare della controparte e quindi anche a un risultato (vedere le frecce nella figura). Idealmente, il gruppo cercherà di ripensare e rivedere atteggiamenti e strategie comunicative alternative e quindi avrà maggiori probabilità di ottenere ciò che si desidera o di cui si ha bisogno nel contatto con altre persone. Aspettative come “gli altri rideranno di me” vengono messe in discussione e idealmente possono essere falsificate nella situazione di gruppo. Si può sperimentare che un comportamento diverso scatena reazioni diverse. Nella formazione all’empatia, le situazioni vengono “congelate” e riflesse da una terza persona, per poi rifletterci insieme. I tassi di successo della CBASP sono molto buoni (circa 81% di risposta, 44% di remissione); solo il 18% delle persone trattate presenta ricadute entro un anno.
KVT
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) dei disturbi depressivi si basa sulla teoria della perdita di amplificazione e sulla teoria dell’impotenza appresa. L’impotenza appresa significa che, indipendentemente da come ci si comporta, gli sviluppi negativi non possono essere influenzati dal proprio comportamento. Nel senso di una profezia che si autoavvera, questo porta a un circolo vizioso e a esperienze negative ricorrenti. La mancanza di rinforzo positivo e di modellamento attivo è un modello di comportamento che favorisce la depressione ed è un fattore centrale nello sviluppo e nel mantenimento di un disturbo depressivo. Nell’ambito della terapia, tali strategie vengono apprese di nuovo. La costruzione di attività è quindi un elemento centrale della CBT.
ATTO
Nell’ambito dell’ulteriore sviluppo della terapia cognitivo-comportamentale, sono stati sviluppati i metodi della terapia dell’accettazione e dell’impegno (ACT) e della terapia cognitiva basata sulla mindfulness. Nella terapia comportamentale classica, la manifestazione e la gestione dei sintomi vengono modificate, cioè è più orientata ai sintomi, mentre l’ACT si concentra meno sulla gestione dei sintomi e più sull’apprendimento della flessibilità psicologica, cioè sulla creazione di “fatti alternativi”. Una volta, un paziente ha paragonato le diverse procedure (ACT e CBT) praticate nei due reparti psicoterapeutici della psichiatria per adulti dell’UPK come segue: “Con la CBT si allontanano i sintomi, con l’ACT li si fa emergere di nuovo e si convive con essi”.
L’obiettivo dell’ACT è quello di cambiare la relazione tra l’esperienza dei sintomi e i pensieri o i sentimenti indesiderati, in modo che i sintomi non debbano più essere evitati. Questo è anche più facile per la persona interessata. Non si può sottovalutare quanto sia difficile riempire il tempo trascorso con i sintomi (ad esempio la dipendenza da gioco d’azzardo, le compulsioni) in modo significativo. L’ACT non tratta i sintomi, ma insegna le abilità per affrontare meglio i sintomi. Ciò comporta il lavoro sulla propria flessibilità comportamentale e la promozione di azioni orientate ai valori nella vita quotidiana (Fig. 2) . La flessibilità psicologica si sviluppa utilizzando sei principi fondamentali: defusione cognitiva (i pensieri vengono separati dal loro significato), accettazione (si concentra l’attenzione sui sintomi e si dà loro spazio invece di combatterli), mindfulness (le situazioni devono essere percepite con i cinque sensi e non “mancate”), sé come contesto (cambio di prospettiva usando l’esempio di una scacchiera), valori personali (si elabora ciò che si vuole rappresentare nella vita, ciò che non si vuole aver mancato in retrospettiva della vita) e azione impegnata (gli obiettivi e i valori vengono suddivisi in sottopassi concreti).
Approcci psicoanalitico-psicodinamici
Da un punto di vista psicoanalitico-psicodinamico, la depressione è scatenata da esperienze di perdita o mortificazione che non possono essere elaborate adeguatamente a causa di una situazione interiore conflittuale. Lo sfondo è spesso un’esperienza di attaccamento insicuro come risultato di traumi e stress infantili, accompagnato da un’eccessiva dipendenza da altre persone o dalla paura della vicinanza. La figura 3 mostra il decorso, i conflitti depressivi e i metodi di terapia, nonché gli obiettivi. Una moltitudine di sintomi depressivi e di problemi relazionali può essere compresa in questo contesto. Per esempio, per assicurare la relazione con le figure di attaccamento importanti, le tensioni e i sentimenti di rabbia che sorgono dopo una perdita e un’offesa non vengono visti come una conseguenza, ma come la causa della perdita che si è verificata, e vengono rivolti contro il proprio ego. I pazienti hanno la sensazione che sia “colpa loro”.
Nella psicoterapia analitica dei pazienti depressivi, l’elaborazione riflessiva avviene in un contesto che favorisce la regressione, di fronte a questa comprensione della malattia. L’obiettivo è quello di promuovere la libertà di parola. L’empatia terapeutica con l’esperienza interiore, i sentimenti e le paure e la loro verbalizzazione sono importanti. Inoltre, si punta alla tematizzazione di sentimenti inaccettabili per i pazienti. In questo modo, i conflitti che sono diventati inconsci possono essere riportati in vita nel qui e ora della relazione terapeuta-paziente e quindi resi comprensibili e praticabili. Esistono due meta-analisi di qualità sull’efficacia delle psicoterapie psicodinamiche brevi. Le psicoterapie psicodinamiche focali ambulatoriali, a breve termine, sono paragonabili ad altre terapie efficaci per la depressione lieve o moderata, in termini di riduzione dei sintomi depressivi.
L’efficacia della terapia psicoanalitica a lungo termine è stata dimostrata in uno studio clinico randomizzato con un certo ritardo nella riduzione iniziale dei sintomi rispetto alla terapia psicodinamica a breve termine, ma superiore nel follow-up da 3 a 5 anni.
IPT
La psicoterapia interpersonale (IPT) è un metodo terapeutico a breve termine sviluppato specificamente per i disturbi depressivi, con 12-20 sedute settimanali individuali, che attinge in modo pragmatico a concetti terapeutici comprovati della terapia comportamentale e della terapia psicodinamica (Fig. 4).
Un obiettivo importante della terapia è superare i fattori di stress interpersonali e psicosociali, come lutti irrisolti, conflitti con il partner, cambiamenti di ruolo, conflitti di ruolo, isolamento sociale e conflitti familiari, lavorativi o sociali e problemi di comunicazione – indipendentemente dal fatto che questi fattori di stress contribuiscano al disturbo depressivo o siano la conseguenza del disturbo depressivo. Una modifica speciale del programma per il trattamento dei disturbi depressivi legati allo stress lavorativo, che stanno diventando sempre più significativi, è attualmente in fase di sviluppo nell’ambito di un progetto di ricerca dell’UPK. L’obiettivo è imparare a riconoscere i sentimenti, a percepire i conflitti nel loro contesto, ad analizzare il ruolo e il comportamento modificato dopo e durante la depressione, a valutare e sviluppare le relazioni e le reti sociali e a praticare nuove modalità di coping e di comportamento. I rimproveri verso se stessi devono essere ridotti. Spesso aiuta a chiarire le diverse aspettative del paziente e del suo partner (amico) nella relazione. Occorre interrogare i desideri del paziente e sviluppare strategie per realizzarli; anche la fine di una relazione può essere una soluzione costruttiva. I cambiamenti di ruolo, che si tratti di matrimonio o di divorzio, di impiego o di licenziamento, di una malattia fisica e del suo trattamento, devono essere visti come una nuova opportunità e si deve acquisire fiducia in se stessi. Uno schema che evidenzia gli aspetti positivi e negativi dei cambiamenti di ruolo può essere d’aiuto in questo senso. Esistono numerose prove dell’efficacia dell’IPT nel trattamento acuto del disturbo depressivo unipolare, sia come trattamento autonomo che come parte di un trattamento combinato con farmaci antidepressivi.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(2): 17-21.
