Per motivi prognostici, l’impianto di pacemaker dovrebbe essere raccomandato anche per i pazienti asintomatici con AVB II° tipo Mobitz o AVB III°. Le malattie del nodo del seno (ad esempio blocco SA, bradicardia sinusale) hanno generalmente una buona prognosi e richiedono una terapia con pacemaker solo nelle bradicardie sintomatiche. Le bradicardie funzionali in genere non richiedono una terapia con pacemaker, né un AVB I° o AVB II° tipo Wenckebach. Le cause reversibili più comuni di bradicardia sono i farmaci bradicardici, l’ischemia miocardica, le intossicazioni e i disturbi elettrolitici. In caso di intolleranza alla potenza non chiara o di insufficienza cardiaca, bisogna prestare attenzione a un AVB di tipo 2:1, poiché le onde P localizzate nell’onda T possono essere facilmente trascurate.
Il trattamento standard per le aritmie bradicardiche sintomatiche irreversibili è l’impianto di pacemaker. Nel 2015, solo in Svizzera sono stati impiantati 5170 pacemaker. L’età media dei pazienti al momento dell’impianto iniziale era di 77 anni [1].
Nel frattempo, esistono anche sistemi di stimolazione senza elettrodi (Fig. 1) che, a differenza dei pacemaker convenzionali, vengono posizionati nel ventricolo destro attraverso la vena femorale ( ). Tuttavia, l’uso di questi dispositivi monocamerali è riservato a una popolazione limitata di pazienti. Secondo i dati iniziali, i dispositivi senza piombo possono essere considerati sicuri e praticabili [2].
Eziologia della bradicardia
Nell’88,5% degli impianti di pacemaker, l’eziologia della bradicardia rimane sconosciuta [1]. I farmaci bradicardici devono essere interrotti, se possibile. Va notato che le forme di applicazione locali possono anche avere un effetto sistemico (ad esempio, il beta-bloccante timololo in gocce oculari). Anche alcuni farmaci non cardiaci possono causare disturbi della conduzione AV: sono elencati nella tabella 1. riassunto. Una causa comunemente trattabile di disfunzione del nodo del seno o di disturbi della conduzione AV è l’ischemia coronarica, che deve essere ricercata e trattata se sono presenti sintomi tipici dell’ischemia o un profilo di rischio corrispondente [3]. Anche le intossicazioni o i disturbi elettrolitici, in particolare l’iperkaliemia, provocano bradicardia. Se si sospetta clinicamente la malattia di Lyme, si possono determinare le IgM e le IgG di B. burgdorferi (ELISA come test di screening, Western blot come test di conferma), anche se non sono rari i risultati falsi positivi. I titoli di IgM possono essere persistentemente elevati per mesi. I disturbi della conduzione dell’eccitazione come manifestazione iniziale di una malattia reumatica (ad esempio, il lupus eritematoso sistemico) o infiltrativa (amiloidosi) sono rari [3].
Clinica e diagnostica
La causa della bradicardia è solitamente una disfunzione del nodo del seno o un disturbo della conduzione atrioventricolare (Fig. 2-8). I sintomi tipici della bradicardia o dell’asistolia sono dispnea, intolleranza alle prestazioni e soprattutto vertigini fino alla presincope o alla sincope. In particolare, nell’AVB di tipo 2:1, l’improvvisa intolleranza alla potenza può essere accompagnata da dispnea o da sintomi di insufficienza cardiaca [4]. Con una lunga AVB I° o AVB II° di tipo Wenckebach, possono verificarsi sintomi come palpitazioni o pulsazioni nell’area delle vene giugulari, a causa del tempo di conduzione AV molto lungo e della consecutiva contrazione diastolica precoce dell’atrio.
Le valvole AV non sono ancora aperte durante la contrazione atriale e si verifica un “tamponamento atriale” [3]. Se le aritmie sono persistenti, un ECG a 12 derivazioni normale è sufficiente per fare la diagnosi corretta. Se la bradicardia si manifesta in modo parossistico, è necessario un ECG Holter. In questo caso, la durata della registrazione deve essere adattata alla frequenza dei sintomi (Tab. 2) . In caso di lunghi intervalli senza sintomi, l’impianto di un loop recorder può essere utile per stabilire la diagnosi. Solo raramente è necessario un esame elettrofisiologico per ulteriori chiarimenti, ad esempio in presenza di un blocco di coscia nell’ECG a riposo e nelle sincopi ricorrenti di eziologia non chiara o nell’infarto miocardico st. n. e nel sospetto clinico di tachicardia ventricolare [3]. Se la sincope si verifica durante uno sforzo fisico, si consiglia di eseguire un’ergometria per chiarire la situazione. Se si sospetta clinicamente una sincope riflessa, è necessario eseguire un esame con tavolo basculante e un test della pressione carotidea. Entrambi i test sono positivi solo se viene documentata una reazione cardioinibitoria [3].
Indicazione del pacemaker
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla stimolazione e sulla terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) sono state aggiornate e ampiamente riviste nel 2013 (Fig. 9, Tab. 3 e 4) [3].
La malattia del nodo del seno (sindrome del seno malato, incompetenza cronotropa, arresto sinusale, blocco SA) ha generalmente una buona prognosi e l’impianto di pacemaker deve essere eseguito solo per trattare una bradicardia o un’asistolia sintomatica documentata. Non è stata dimostrata alcuna riduzione della mortalità con la terapia con pacemaker [3]. Lo stesso vale per la sindrome tachicardica.
Nei blocchi AV I° e II° di tipo Wenckebach, la prognosi è altrettanto buona e l’impianto di pacemaker è indicato solo in presenza di sintomi. A causa della prognosi sfavorevole dell’AVB II° tipo Mobitz non trattato o del blocco AV totale, esiste un’indicazione per l’impianto di pacemaker anche nei pazienti asintomatici.
Inoltre, i pazienti con insufficienza cardiaca, ridotta funzione sistolica LV <35% e blocco di branca sinistra o ritardo di conduzione intraventricolare con ampiezza QRS >150 ms sono indicati per la terapia di risincronizzazione (CRT). In assenza di controindicazioni, la CRT viene solitamente combinata con un defibrillatore interno per proteggere dalla morte cardiaca improvvisa.
La sincope cardioinibitoria ricorrente senza prodromi è associata a un alto grado di angoscia, anche se ha una prognosi complessivamente favorevole. Dopo aver esaurito le misure conservative, l’impianto di un pacemaker può ridurre il tasso di recidiva della sincope nei pazienti di età superiore ai 40 anni. Questo non è stato dimostrato in una popolazione di pazienti più giovani e la stimolazione non è generalmente raccomandata [3].
Anche un’anamnesi di sincope e la documentazione di asistolia >6 secondi sono indicazioni per la stimolazione [3].
Una causa rara di sincope è il blocco di branca alternato destro e sinistro, che rappresenta un’indicazione per il pacemaker, indipendentemente dai sintomi [3].
Letteratura:
- Statistica del Gruppo di lavoro Pacemaker ed Elettrofisiologia della Società Svizzera di Cardiologia. www.arrhythmia.ch
- Reynolds D, et al: Un sistema di stimolazione transcatetere intracardiaco senza fili. N Engl J Med 2016; 374: 533-541.
- Brignole M, et al.: Linee guida ESC 2013 sulla stimolazione cardiaca e la terapia di risincronizzazione: la task force sulla stimolazione cardiaca e la terapia di risincronizzazione della Società Europea di Cardiologia (ESC). Sviluppato in collaborazione con la European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013; 15(8): 1070-1118.
- Barold SS, Herweg B: Blocco atrioventricolare di secondo grado rivisitato. Pacemakerther Electrophysiol 2012; 23(4): 296-304.
- Nada A, et al: La valutazione e la gestione degli effetti dei farmaci sulla conduzione cardiaca nello sviluppo clinico. Am Heart J 2013; 165(4): 489-500.
- Narula OS: Aritmie cardiache: elettrofisiologia, diagnosi e gestione. Baltimora-Londra: Williams and Wilkins 1979.
CARDIOVASC 2016; 15(3): 10-14
